陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

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疾?。? 輸尿管結(jié)石
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輸尿管結(jié)石科普知識 查看全部

輸尿管支架如何安置輸尿管支架的放置，一種是順行放置，即經(jīng)過腎臟向下放置到膀胱，比如：經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)、輸尿管切開取石手術(shù)，可在術(shù)中由上向下放置輸尿管支架；另一種是逆行放置，即經(jīng)膀胱向上放置到腎臟，通過輸尿管鏡、膀胱鏡來完成輸尿管支架放置過程，臨床上應(yīng)用最常見的方式是逆行放置。逆行放置輸尿管支架可通過膀胱鏡、輸尿管鏡完成，一般從皮膚消毒開始到手術(shù)操作結(jié)束需要十分鐘左右，因為操作持續(xù)時間很短，通常在尿道局部表面粘膜麻醉（通過尿道注入麻醉劑）下操作即可完成。對女性病人而言，由于尿道僅3-5cm，操作更為簡單，但在部份老年男性，由于前列腺增生導(dǎo)致膀胱頸抬高，操作時可能會受到一定影響，同時膀胱鏡或者輸尿管鏡的進出，會有一定的脹痛感，但絕大多數(shù)都可承受?，F(xiàn)在，無痛胃鏡、無痛腸鏡等麻醉技術(shù)的引進，也使無痛的膀胱鏡、輸尿管鏡下置管操作更為接受，可根據(jù)自身的需求而選擇。在經(jīng)尿道操作后，由于膀胱鏡、輸尿管鏡進出尿道，與尿道粘膜的摩擦，會導(dǎo)致少許粘膜滲出，當血液與尿液混合后呈現(xiàn)肉眼血尿，尿液外觀呈洗肉水樣、醬油樣等外觀，尿道外口局部排尿時會有輕微疼痛，多在排尿幾次后迅速緩解，多飲水、勤排尿可很好的起到尿液沖洗尿路的作用，絕大多數(shù)患者都不需要特殊藥物處理。
輸尿管鏡碎石治療有什么要注意的？泌尿系結(jié)石的患者，有的病人疼痛非常嚴重，有的病人沒什么感覺，但是如果門診大夫建議手術(shù)的話，往往是患者出現(xiàn)了梗阻的癥狀。也就是說有腎積水這樣一個診斷。實際上結(jié)石手術(shù)最重要的目標就是解除梗阻，降低腎盂內(nèi)的壓力。那么今天呢我們主要來講一講輸尿管鏡手術(shù)治療的一些注意點。輸尿管鏡碎石治療包括輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡的手術(shù)。對于輸尿管中下段的結(jié)石，一般輸尿管硬鏡就能成功碎石，但是有的時候因為結(jié)石上方梗阻，輸尿管擴張了，結(jié)石卡頓的又不是很嚴的時候，在手術(shù)過程中，結(jié)石就有可能上行，向上移動回到腎內(nèi)，這種情況下可能也是要換成軟鏡來進行碎石的，畢竟我們不可能結(jié)石上去了就先不管了，因為他遲早還會再下來的。對于輸尿管上段和腎盂內(nèi)的結(jié)石，一般選擇輸尿管軟鏡，這主要是基于這個器械的一些特性，來進行選擇。輸尿管軟鏡的前端是可以彎曲的，所以它在碎石的過程中，靈活度更高。對于腎盂腎盞這樣的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，它一般也能夠輕松應(yīng)對，可以將絕大部分位置的結(jié)石打碎取出。而輸尿管硬鏡整體是剛性的，它便于醫(yī)生去掌握，打得更準更穩(wěn)。但是他的活動度靈敏度是不夠滿意的。今天我們不去講手術(shù)的適應(yīng)癥，我們主要來講手術(shù)的注意事項和可能的風險。我想第1個就是麻醉風險。結(jié)石疼痛我們很多病人都已經(jīng)有體會了，是比較劇烈的，那么進行一個逆行的輸尿管鏡操作，疼痛程度可想而知，所以我們一般選擇全麻來輔助。所以病人就要面對一個全麻的風險。包括心腦血管意外和麻醉藥物過敏等等一些風險，具體而言麻醉醫(yī)生會在術(shù)前詳細介紹。所有的手術(shù)都是存在出血風險的，一般情況下內(nèi)鏡手術(shù)出血相對于經(jīng)皮腎鏡或者開刀手術(shù)是更少的。出血主要包括術(shù)中和術(shù)后的血尿情況。術(shù)中主要是在這些操作下，以及水壓之下可能會有黏膜的滲血，比較嚴重的一個情況就是水壓過大、腎脆性過高，可能會導(dǎo)致腎裂傷，如果腎裂傷可能血尿會比較嚴重，其他情況一般都是微小的滲血。一般情況下可以很快的自行止血。另一個情況就是手術(shù)之后的患者都會有點血尿，實際上多半是由于我們留置了支架管的原因。如果我們在做完輸尿管鏡之后，為病人留置了臨時的輸尿管支架，那我們就有可能要面對相關(guān)的一些滲血的情況，主要原因是輸尿管是持續(xù)蠕動的，它在蠕動過程中就和支架之間產(chǎn)生了相互的摩擦，但是這種出血并不是特別嚴重。所以我們不必為這些出血而緊張。如果我們在術(shù)后看到血尿比較嚴重的話，那我們就要減少活動，多喝水，尿色很快就會變得清亮。不必因為這點血尿到醫(yī)院來。當然如果顏色特別深的話，要警惕有其他問題的發(fā)生，及時到門診來隨診。輸尿管鏡手術(shù)實際上最可怕的反而是感染。很多人認為現(xiàn)在的抗生素發(fā)展的這么好，已經(jīng)很少有嚴重感染問題讓大夫為難了吧，實際上并不是這樣的。泌尿系的感染在臨床中非常常見，多數(shù)都能輕松治愈，但是如果泌尿系感染合并了結(jié)石梗阻的話，極有可能發(fā)展成腎盂腎炎。這樣的病人就會有高熱的表現(xiàn)。當腎盂內(nèi)的壓力過高，就有可能膿液入血造成膿毒癥，甚至感染性休克，甚至影響生命安全。所以對于合并感染的結(jié)石患者，我們一般情況下要術(shù)前盡可能控制好感染，再進行相應(yīng)的手術(shù)。即使這樣來做，仍然有風險在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)逆行感染的情況。這種情況下就需要一個綜合的治療來解決問題。任何手術(shù)都有造成其他組織損傷的風險，輸尿管鏡手術(shù)也不例外，它可能會造成尿道的損傷，膀胱的損傷、輸尿管的損傷，腎臟的損傷。具體來說有的是劃傷、挫傷，有的是裂傷，有的是穿透傷，也有完全的斷裂或者撕裂傷。這種情況的發(fā)生跟患者的身體條件有很大的關(guān)系，也跟醫(yī)生的警惕性有很高的關(guān)系。所以對于輸尿管狹窄的病人，我個人的觀點是我們一定要以安全為第一要務(wù)，因為結(jié)石畢竟是一個良性病，我們不能為了一個良性病過度的去冒險。一般情況下，輸尿管的寬度是允許輸尿管鏡進行逆行手術(shù)的，但是大約在10%的病人中會有輸尿管比較狹窄的情況。在這種情況下，如果強行碎石的話，就有造成輸尿管撕脫甚至斷裂的風險。一般情況下我們還是選擇以安全為主，優(yōu)先選擇留置臨時支架管等待輸尿管情況改善后再進行逆行的輸尿管鏡碎石手術(shù)?，F(xiàn)在所有的手術(shù)都講究無痛微創(chuàng)，那么做輸尿管鏡手術(shù)是不是一點感覺都沒有呢？可以說基本上可以做到，因為我們的麻醉技術(shù)已經(jīng)非常好了，所以術(shù)中是完全沒有疼痛的。甚至很多病人做完了手術(shù)，還以為沒有進行手術(shù)，但是術(shù)后留置支架管確實會有一些病人反應(yīng)有明顯的不舒服感覺。關(guān)于輸尿管支架引起的不舒服，我想主要包括后腰、側(cè)腰以及下腹部的不舒服，一般情況下這種不適感是可以忍耐的。有的病人會表現(xiàn)出排尿的時候明顯的腰部酸脹疼痛，這實際上是排尿時膀胱內(nèi)壓力過高，將尿液向上反推造成腎盂內(nèi)高壓的一個表現(xiàn)。這種情況下，我們應(yīng)該選擇提前排尿，緩慢排尿，一定不要用很大的腹壓去協(xié)助排尿。那么基于輸尿管支架可能會造成的不舒服、尿液反流和血尿的情況，我們建議病人術(shù)后要多飲水，適當活動，不能過多活動。不能因為開車或者開會等情況進行憋尿行為。臨時性輸尿管支架一般要留置多久呢？一般情況下，我們建議留置1~2周，但是具體情況要根據(jù)結(jié)石對輸尿管的磨損情況以及輸尿管的炎性反應(yīng)來確定。對于輸尿管嚴重狹窄的病人，輸尿管支架至少要留置三個月。輸尿管結(jié)石是否有100%的成功率呢？我想現(xiàn)在已經(jīng)非常接近了，但是仍然不能保證100%，因為腎盂內(nèi)的結(jié)構(gòu)人和人之間的變化非常大。有的病人腎盂內(nèi)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，角度或者說拐彎兒非常的多，在這種情況下可能會存在殘留結(jié)石的風險，但是往往只是剩下了結(jié)石的一角。不需要進行太多的操作。另外就是一部分病人的結(jié)石整體負荷，或者說體積過大，進行碎石之后不能充分的取石，在這種情況下可能需要病人自主去排石。一般情況下經(jīng)過一段兒時間的排石之后，也能達到很好的效果。所以我們在拔除支架管之后的1~2周，希望病人到門診進行一個常規(guī)復(fù)查。還有一個關(guān)鍵的問題就是我們?nèi)绾稳ケ苊庠匍L結(jié)石。實際上我認為這是一個謬論，我們是無法避免再長結(jié)石的，因為結(jié)石是一個代謝問題，我們通過一次手術(shù)只能解除梗阻，并不能改善它的代謝，所以再長結(jié)石是肯定要發(fā)生的，但是通過我們留置支架管之后，我們的輸尿管寬度就會增加。而且通過我們的宣教，我們的病人在術(shù)后都會非常注意多飲水這件事情，那么通過病人多飲水，往往就能將腎臟內(nèi)形成的結(jié)石在它體積很小的時候，就通過較寬的輸尿管自主排出來，而病人并沒有意識到，這樣就達到了一個防治結(jié)石病的目的。所以說節(jié)食結(jié)石是不能防治，但是結(jié)石病是可以防治的。還有一點不得不提，現(xiàn)在的輸尿管鏡碎石所需要的手術(shù)耗材還是比較昂貴的。所以手術(shù)之前確保醫(yī)保賬戶的正常狀態(tài)對病人也是非常重要的。結(jié)石是一個非常常見的疾病，相信很多人的周圍都會有這樣的病人，那么您對結(jié)石病還有什么疑問呢？