肺病科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病。經(jīng)中醫(yī)調(diào)治半年。每周我必定利用業(yè)余時間去幫她診治。近期臨床癥狀和復查化驗指標都明顯好轉(zhuǎn)了。白蛋白從20漲到了31。貧血血紅蛋白從79漲到了107。患者出門活動也有勁兒了。腳也不腫了。作為一名醫(yī)生。能夠幫助她減輕疾病的痛苦。昨天見了真心替她開心?治療期間也遇到很多從未見過的難題。如崩漏。皮下大面積紫癜。吾只能不斷努力提高醫(yī)術(shù)。去幫助更多的患者。???

支氣管哮喘氣道重塑的研究是目前較為關(guān)注的課題，氣道重塑主要表現(xiàn)為炎癥細胞浸潤和腺體增生肥大，細胞外基質(zhì)沉積、基底膜增厚及氣道平滑肌增厚，同時伴有非特異性的氣道高反應性，被認為是難治性哮喘的重要的病理基礎(chǔ)。氣道重塑的發(fā)生機制復雜，研究難度較大，是哮喘治療中遇到的重大挑戰(zhàn)。wanglongdaifu.haodf.com1 支氣管哮喘氣道重塑的研究概況 許多學者認為，氣道重塑是氣道受到慢性炎癥反復刺激的結(jié)果，細胞因子、炎性介質(zhì)等在其中發(fā)揮著重要作用。它們或是具有誘導成纖維細胞、氣道平滑肌細胞的有絲分裂作用，或能促進結(jié)締組織的合成，如轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素、白介素系列、堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等數(shù)十種細胞因子都與氣道重塑有密切關(guān)系。還有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶和金屬蛋白酶組織抑制劑的失衡、氣道內(nèi)多種原癌基因的表達以及信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)等對氣道重建都有重要作用。但也有研究認為，重塑可不依賴炎癥而存在，它是哮喘自然病程的一個基本因素，本身可影響氣道炎癥的發(fā)展和持續(xù)。 對氣道重塑的研究大多數(shù)基于動物實驗，臨床上尚無能夠客觀反映支氣管哮喘氣道重塑發(fā)生、發(fā)展的指標。目前只能從某些方面如細胞因子及炎性介質(zhì)、氣道阻力、氣道反應性、HRCT等間接地判斷。氣道重塑以后，由于氣道彈性減退、管腔變窄，使氣道阻力增加。有研究表明，氣道重塑可導致持續(xù)的氣道高反應性，可能是難治性哮喘的重要病理基礎(chǔ)，但也發(fā)現(xiàn)，氣道高反應性的程度與氣道重塑的程度并非正比關(guān)系，重度氣道重塑時，氣道反應性反而下降。 由此可見，與氣道炎癥和氣道高反應性一樣，氣道重塑在支氣管哮喘發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。但是，氣道重塑是如何發(fā)揮作用的？氣道炎癥和氣道高反應性的關(guān)系怎樣？反映氣道重塑的臨床指標是什么？等等，諸多問題仍需我們進行的深入探討。2 支氣管哮喘氣道重塑研究熱的啟示 氣道重塑最早由Huber和Koessler于1922年提出。在較長的歷史進程中，這一觀念沒有得到更多人的重視，而今天卻成為研究的熱點，這一現(xiàn)象給我們?nèi)缦聠⑹尽?.1 支氣管哮喘發(fā)病機制需要全面闡述 近20年來的研究證實，在哮喘患者的氣道存在一種特殊的炎癥，這種慢性炎癥是支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)，也是我們采取以糖皮質(zhì)激素為主抗炎治療科學性及合理性的前提。問題是，是否所有的哮喘患者都存在這種氣道炎癥？或者氣道炎癥均在其中起主導作用？如何解釋“突發(fā)性哮喘”、“難治性哮喘”？新近研究發(fā)現(xiàn)，氣道炎癥所引起的組織結(jié)構(gòu)損傷，以及炎癥過程中產(chǎn)生的某些調(diào)控性介質(zhì)特別是生長因子，會促成哮喘的另一個病理特征，即氣道重塑。對氣道重塑的研究，將有助于全面揭示支氣管哮喘的發(fā)病機制。2.2 支氣管哮喘的臨床特征需要更完善解釋 我國支氣管哮喘防治指南對哮喘的定義為：“支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！睆娬{(diào)支氣管哮喘的臨床特征為“廣泛多變的可逆性氣流受限”。臨床研究表明，無論是有癥狀或是無癥狀的支氣管哮喘患者，均有可能存在持續(xù)的、不可逆的氣流受限，即使得到及時、規(guī)范治療的患者中，這種情況亦不少見，并且就整體而言，哮喘患者的肺功能逐年加速減退，分析原因，與氣道重塑導致的結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。故爾，現(xiàn)在醫(yī)學界更重視哮喘患者的持續(xù)性的氣道高反應和不完全可逆的氣流受限。研究氣道重塑，有助于對哮喘特別是難治性哮喘的臨床現(xiàn)象做出更全面的解釋，并有望為難治性哮喘的治療提供新的思路。2.3 支氣管哮喘的防治手段有待進一步豐富 基于哮喘的氣道炎癥學說，GINA及我國的哮喘防治指南均提倡以吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)為主要藥物的長期維持治療，并取得了較好的效果。但在實施這一方案的過程中，呼吸科醫(yī)生在不斷積累經(jīng)驗的同時，也越來越感受到來自來自哮喘患者、社會的阻力和自己內(nèi)心的擔憂、困惑。長期大劑量的ICS，特別是在兒童哮喘患者中早期長期使用，其近期的和遠期的安全性究竟怎樣？如何撤減？如何治療激素抵抗性哮喘？有研究揭示，早期吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘有助于控制癥狀和急性發(fā)作，但對于肺功能的長期改善作用是有限的。白三烯受體拮抗劑雖然只針對氣道炎癥中的一個介質(zhì)，但對輕中度哮喘患者的長期控制療效相當不錯，遠期的安全性也較高。這給我們這樣一個啟示：哮喘防治手段仍有待于豐富與發(fā)展。有研究表明，氣道重塑在哮喘的早期即可發(fā)生，提示我們應重視哮喘的早期防治。目前，以完全控制為目標的哮喘治療新概念已被廣泛接受，而在實際工作中，要達到完全控制目標，就要向重視氣道炎癥一樣重視氣道重塑，把控制氣道炎癥和防治氣道重塑有機地結(jié)合起來。3 支氣管哮喘氣道重塑中醫(yī)藥思考 支氣管哮喘屬中醫(yī)學“哮病”、“哮喘”范疇。哮病之所以反復發(fā)作，難以治愈，乃是由于“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。“膈有膠固之痰”是哮喘發(fā)病的基礎(chǔ)即所謂“夙根”；“外有非時之感”既是發(fā)病的原因，又是急性發(fā)作的誘因，中醫(yī)對非時之感的理解，并不只局限在“六淫”，還包含有風媒花粉、煙塵、動物毛屑、異味氣體、飲食不當?shù)?；“?nèi)有壅塞之氣”主要指病理狀態(tài)即內(nèi)環(huán)境的紊亂，是為發(fā)病的根本。正是基于這樣的認識，中醫(yī)治療哮喘主要著眼于祛邪、化痰、調(diào)氣。這也符合中醫(yī)的基本特點—即以人體自身的統(tǒng)一性、人與社會自然界的統(tǒng)一性為主要內(nèi)容的整體觀。3.1 關(guān)于祛邪 中醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期和緩解期。《丹溪心法》提出哮喘即發(fā)“以攻邪氣為急”。目前對中醫(yī)界對哮喘發(fā)作期較為一致的分型為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮和虛哮。以冷哮為例，小青龍湯是治療冷哮的代表方劑，有宣肺散寒、溫肺化飲、平喘止哮之功效。值得注意的是，中醫(yī)治療哮喘的方劑，多兼有祛邪、化痰、調(diào)氣的功效，只是作用重點不同。有實驗研究表明，小青龍湯能有效降低哮喘大鼠支氣管肺泡灌洗液中內(nèi)皮素-1（ET1）含量，有效地改善粘膜水腫及管腔阻塞程度，阻斷基層細胞增生和平滑肌增厚，從而阻止或逆轉(zhuǎn)氣道重塑?，F(xiàn)已證實轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素、白介素系列在氣道重塑中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，以宣肺散寒化飲平喘中藥組成的貼敷劑可降低哮喘豚鼠血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平，并認為是其治療哮喘獲效的機理之一。另有研究報道桂枝加厚樸杏子湯能抑制哮喘豚鼠血漿和BALF中內(nèi)皮素-1及BALF中腫瘤壞死因子α的水平，并減少其分泌。說明傳統(tǒng)中醫(yī)的認識與現(xiàn)代醫(yī)學的最新進展是一致的。3.2 關(guān)于化痰 傳統(tǒng)上認為，宿痰伏肺是哮喘的夙根。然從痰的產(chǎn)生機制分析，痰瘀密切相關(guān)。津血同源，各種原因?qū)е卵３绅?，津聚為痰，產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，痰濁、瘀血有形之邪阻滯肺絡(luò)，搜逐不易，致肺管狹窄，使無形之氣不能宣降，痰瘀互結(jié)，氣道狹窄，更致津、血運行受礙，使病情遷延，纏綿難愈。與現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于哮喘氣道重塑細胞外基質(zhì)沉積和平滑肌增生導致氣流受限的認識不謀而合。故對于頑固性哮喘往往痰瘀并治。如上述小青龍湯，即寓祛邪之法，又含溫化痰飲之意。砒石是傳統(tǒng)劫痰平喘藥，因有大毒，今人鮮用之。研究表明，砒石能抑制哮喘小鼠氣道平滑肌細胞（SMC）和成纖維細胞（FB）的增殖，減少膠原的合成及細胞外基質(zhì)（ECM）的沉積，抑制上皮下纖維化，抑制氣道重塑，從而發(fā)揮平喘作用。為臨床應用砒石治療難治性哮喘提供了實驗依據(jù)。我們認為，氣道重塑本身具有中醫(yī)學微觀辨證“瘀”的特征，許多活血化瘀藥物本身就有平喘作用。實驗表明，川芎嗪能減少哮喘大鼠氣道壁膠原沉積和平滑肌增生而抑制氣道重塑，其部分機理可能通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）的表達實現(xiàn)的。3.3 關(guān)于調(diào)氣 在中醫(yī)學中，氣的含義非常廣泛。對哮喘來說，“內(nèi)有壅塞之氣”即機體內(nèi)環(huán)境的紊亂是哮喘發(fā)病的最根本原因，因此，調(diào)氣在哮喘的治療中占有重要地位。即使是在緩解期，也應重視“氣”的調(diào)理。氣虛補之，氣滯行之，氣逆降之，氣陷舉之，凡此種種，皆屬調(diào)氣之法。就臟腑而論，肺為氣之主，腎為氣之根，脾胃為氣之樞，故調(diào)氣以調(diào)理肺脾腎為主。治療哮喘的傳統(tǒng)方劑如小青龍湯、定喘湯、柴樸湯、桂枝加厚樸杏子湯、蘇子降氣湯、六君子湯、補肺湯等均有調(diào)氣之功。柴樸湯是小柴胡湯和半夏厚樸湯的合方，研究表明，該方劑能誘導哮喘豚鼠肺內(nèi)嗜酸性粒細胞凋亡、減輕炎細胞浸潤，從而抑制氣道重塑。有作者以補肺湯治療哮喘屬肺氣虛者，能顯著改善臨床癥狀，降低氣道反應性，從而減少發(fā)作。止喘膠囊由仙靈脾、巴戟天等組成，具有補腎納氣、健脾化痰、固本平喘的作用，研究表明，該藥物可通過減少氣道壁膠原和纖維連接蛋白（Fn）的沉積，抑制慢性哮喘的氣道重塑，從而起到防治哮喘的作用。 綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學對哮喘的研究逐步深入，從支氣管痙攣到慢性氣道炎癥，到今天重視對氣道重塑的研究，每一次飛躍都使人類對支氣管哮喘的認識更加深入，由此進展指導下的防治手段日趨豐富。即使這樣，支氣管哮喘仍然是人類健康的重大威脅。如何從源頭上認識和解決支氣管哮喘反復發(fā)作和發(fā)展為不可逆氣流受限的問題是支氣管哮喘研究的關(guān)鍵。中醫(yī)防治哮喘有悠久的歷史、系統(tǒng)的理論和豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的優(yōu)勢使之在我國支氣管哮喘防治工作中占有重要地位。我們應該充分認識這種優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)特色，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的檢測指標及量化標準，建立現(xiàn)代中醫(yī)辨證模式，更全面地揭示哮喘發(fā)病機制，全方位地提高哮喘防治水平。這就是全球范圍的氣道重塑研究熱給我們的最重要啟示。 wanglongdaifu.haodf.com

人，不會無緣無故患病，任何疾病都有一個發(fā)生發(fā)展的過程，通過這個過程可以讓我們更好的了解呼吸系統(tǒng)疾病。首先每個人都患過感冒（鼻塞，流涕，咽痛，咳嗽，發(fā)熱）吧，如果不及時好好治療的話，有可能會病情加重，進展為急性支氣管炎（咳嗽，咳痰，發(fā)熱），如果又沒有及時好好治療病情會進一步發(fā)展的，可能會進展為肺炎（咳嗽，咳痰伴發(fā)熱），還有可能會發(fā)展為慢性支氣管炎（長期喘息，咳嗽，咳痰），如果慢性支氣管炎時間久了反復頻繁發(fā)作得不到及時控制，病情還會隨年齡進一步進展的，形成慢性阻塞性肺疾?。ㄩL期喘咳，活動后喘息，肺氣腫形成），如果慢性阻塞性肺疾病反復發(fā)作得不到很好的控制，會進展為慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟∮倚乃?，呼吸衰竭）甚至氣胸，疾病再發(fā)展下去可能會因呼吸衰竭進展為肺性腦病，直至患者因為此病走到生命的盡頭！這只是肺病發(fā)展的縱向大概，希望大家初步了解。為了自己和身邊人的肺部健康，建議全民戒煙！謝謝！