骨外科

對于大范圍的骨缺損修復術(shù)，用3D技術(shù)打印出來的金屬填充物能夠做到與患者骨缺損區(qū)域完全貼合，術(shù)中無需修整患者自身骨骼以匹配金屬植入物，減少對患者的損傷，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時長，同時，金屬填充物植入后非常穩(wěn)定，可以與患者自身骨骼完全長合到一起，成為一個整體，因此，術(shù)后1-2天即可下地活動，恢復快，遠期療效也非常好。3D打印技術(shù)避免了傳統(tǒng)治療方法中利用大塊異體骨移植時存在的排斥、感染、植入骨被吸收等風險，也避免了應用固定規(guī)格金屬填充物時與宿主骨不匹配，需修整原本已經(jīng)大范圍缺損的宿主骨。同時，3D打印技術(shù)相比傳統(tǒng)治療方法的醫(yī)療費用大大降低，減輕患者的經(jīng)濟負擔。對術(shù)者而言，術(shù)者可以通過3D打印出來的骨骼進行模擬手術(shù)，做到心中有數(shù)，大大降低了手術(shù)難度。圖1 在計算機中構(gòu)建骨骼模型（左上圖），并制作骨缺損區(qū)的金屬填充物（右上圖），同時進行模擬手術(shù)（左下圖、右下圖）。圖2 典型病例：左圖為術(shù)前X線，可見髖臼杯明顯上移，伴有大范圍骨缺損，下肢上移短縮，股骨伴有囊性變；右圖為術(shù)后X線，可見髖臼杯位置良好，髖臼缺損區(qū)被金屬填充物填充，雙下肢等長，股骨囊變區(qū)被植骨填充。

很多惡性腫瘤，都會出現(xiàn)以骨轉(zhuǎn)移為主的全身性轉(zhuǎn)移，被定義為“腫瘤骨轉(zhuǎn)移”。有學者研究認為，乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率高達*%。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機理十分復雜，目前國際上普遍承認的是“腫瘤歸巢”學說，這種學說可以簡單地理解為，當腫瘤快速生長的時候，由于瘤體周圍無法滿足其快速生長的營養(yǎng)供應，因此很多腫瘤細胞便“離家出走”，形成了種子細胞。這些種子細胞隨著血液循環(huán)來到骨骼系統(tǒng)，并在此安居，這便形成了骨轉(zhuǎn)移。 但是這里有三個問題： 第一，為什么有些惡性腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而有些腫瘤不容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？ 第二，腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，會對骨骼及人體產(chǎn)生什么樣的危害？ 第三，發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病人，應怎樣治療？ 學者研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌病人血液當中的“種子細胞”濃度比乳腺癌患者高10倍以上，而卵巢癌病人發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率不及乳腺癌的1/10。所以,并不是所有腫瘤都善于骨轉(zhuǎn)移，而是某些特定的腫瘤“偏愛”骨轉(zhuǎn)移。（圖1）圖1 在臨床工作中，我們骨腫瘤外科醫(yī)生常常把這類腫瘤稱為“嗜骨性腫瘤”，也就是形容這類腫瘤特別容易骨轉(zhuǎn)移。 當腫瘤細胞來到骨骼當中后，由于腫瘤細胞繁殖的很快，因此他需要足夠的生存空間和營養(yǎng)供應，所以它們對骨骼系統(tǒng)進行了破壞。首先，人體骨骼系統(tǒng)的羥基磷灰石十分堅硬，腫瘤必須將羥基磷灰石溶解掉，才能為自己獲得足夠的生存空間。但是腫瘤細胞自身是無法完成的，因為在人體內(nèi)只有一種叫“破骨細胞”的多核巨細胞可以將羥基磷灰石融化掉，腫瘤細胞通過各種方法來捕獲大量的破骨細胞，讓他們把骨骼融化掉，從而獲得自己的生存空間。（圖2）圖2，左圖是腫瘤骨轉(zhuǎn)移后的X線片，可以看見股骨遠端的骨質(zhì)被腫瘤捕獲的破骨細胞大量溶解，呈現(xiàn)一種“溶骨性改變”；右側(cè)是一張MRI圖像，可以看見在溶解的部位，腫瘤占據(jù)了骨骼的位置。 隨著腫瘤的發(fā)展，對骨骼的破壞范圍也逐漸增加，因此會嚴重影響骨骼的強度。骨骼作為人體的支撐結(jié)構(gòu),本身是十分堅硬的，并且具有一定的彈性。而被轉(zhuǎn)移的腫瘤破壞的骨骼，其硬度下降，脆性增加，極易導致病理性骨折的發(fā)生， 病理性骨折是區(qū)別于高能量損傷的一種骨折類型，甚至一些日常的生活動作都會引發(fā)骨折，比如：咳嗦、打噴嚏、彎腰、跑跳等，一些嚴重的病人在臥床時翻身都可能出現(xiàn)病理性骨折。骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤是病理性骨折最常見的原因，特別是溶骨性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的如轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等。 病理性骨折是長骨轉(zhuǎn)移癌的嚴重并發(fā)癥，病理性骨折是導致骨轉(zhuǎn)移癌患者死亡的重要相關(guān)事件，在治療轉(zhuǎn)移性骨病時，骨科醫(yī)生應積極采取各種措施，預防病理性骨折的發(fā)生。一旦骨折發(fā)生，后果十分嚴重，甚至給癌癥晚期的病人及家庭帶來災難性的后果。下肢或脊柱發(fā)生骨折后，會導致患者被迫臥床，從而導致患者體質(zhì)迅速下降，甚至導致各個系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、消化系統(tǒng)功能紊亂、下肢血栓、內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂等，并且會嚴重增加患者家屬護理病人的負擔。另外，骨折本身帶來的最直接的傷害就是骨折部位的疼痛及出血。骨折的疼痛是十分劇烈的，有些患者多發(fā)的病理骨折，在其生存期內(nèi)疼痛評分一度會達到8-10分。（圖3）圖3，該患者為肺癌術(shù)后2年的病人，在家中行走時突然出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左股骨近端病理性骨折。 治療骨轉(zhuǎn)移的一個主要目的，就是在患者的生存期內(nèi)預防病理性骨折的發(fā)生，不但要延長患者的壽命，更重要的是提升患者生存期內(nèi)的生活質(zhì)量、避免出現(xiàn)因骨折引起的各種并發(fā)癥。 那么，如何早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移呢？全身骨顯像有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的骨轉(zhuǎn)移病灶。（圖4）常規(guī)的影像學檢查，比如CT、MRI、X線平片等，只有當腫瘤將骨質(zhì)嚴重破壞后才會出現(xiàn)影像學的表現(xiàn)，而全身骨顯像的最大優(yōu)勢是在骨質(zhì)沒有出現(xiàn)明顯破壞時便發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病灶，從而早期治療干預。因此我們建議罹患惡性腫瘤的病人，特別是肺癌、乳腺癌、骨髓瘤、腎癌、甲狀腺癌等嗜骨性惡性腫瘤的病人，應在原發(fā)疾病治療的同時，定期到骨與軟組織腫瘤外科會診、隨訪，早期發(fā)現(xiàn)及治療骨轉(zhuǎn)移。圖4，圖中的箭頭顯示發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移的組織部位。 骨轉(zhuǎn)移的治療是一個系統(tǒng)的工程，具體的治療方案需要經(jīng)過專業(yè)的骨與軟組織腫瘤外科醫(yī)生會診后來制定。但總的可以分為藥物治療和手術(shù)治療兩方面。藥物治療除針對原發(fā)性腫瘤的治療意外，應用雙磷酸鹽類藥物是十分必要的治療。如上所述，腫瘤在轉(zhuǎn)移到骨組織后，需要更大的生存空間才能生長，因此需要大量的破骨細胞為它“開疆擴土”，而雙磷酸鹽類藥物可以有效殺傷破骨細胞，讓轉(zhuǎn)移過來的腫瘤細胞無法獲得足夠的生存空間，從而間接地抑制腫瘤生長。雙磷酸鹽類藥物有一定的副作用，因此需要住院治療。 在必要時，應該對骨轉(zhuǎn)移的病灶盡早手術(shù)治療。手術(shù)可以避免病理性骨折的發(fā)生，以及骨折引發(fā)的各種并發(fā)癥。手術(shù)的主要方法是將病變部位的轉(zhuǎn)移腫瘤刮除，骨水泥填塞，并進行內(nèi)固定；對于關(guān)節(jié)部位轉(zhuǎn)移的病例，可以采用關(guān)節(jié)置換的治療方法。（圖5,6）圖5，左肱骨肺癌骨轉(zhuǎn)移的病人，對腫瘤進行了刮除、骨水泥填塞及鋼板內(nèi)固定，從而使患者避免遭受了骨折的打擊。圖6、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人，發(fā)生了病理性骨折，導致左股骨粗隆下骨折，行腫瘤假體置換術(shù)?？傊?，罹患腫瘤的病人，絕對不應當忽視腫瘤骨轉(zhuǎn)移，在原發(fā)病治療的同時應及時到骨與軟組織腫瘤外科會診，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移并進行相關(guān)治療，以免發(fā)生病理性骨折。

骨梗死指發(fā)生于長骨骨干或干骺端的骨壞死。由于其發(fā)病隱匿、癥狀不典型，且早期 X 線檢查基本無異常征象，因此不易診斷。多數(shù)骨梗死可以進行保守治療，少部分患者需要進行手術(shù)治療。目前關(guān)于骨梗死的臨床報道明顯少于其它骨壞死類疾病，且多以影像學診斷為主，對于其手術(shù)治療的報道更不多見?，F(xiàn)就診治方面的一些體會介紹如下，期望提高對該病的認識。一、骨梗死的病因及發(fā)病機制 骨梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機制目前尚未完全明確。最初潛水減壓被認為是導致本病的主要原因。隨著研究的不斷深入，后來逐漸有使用激素、酗酒、脂質(zhì)異常、外傷及化學治療引起骨梗死的報道 。有些骨梗死病例目前仍未找到明確病因或者是特發(fā)性的。雖然各種致病因素引起骨梗死的機制尚未完全明確，但是目前認為其發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是髓腔或骨皮質(zhì)的局部血運障礙。各種原因引起的血管機械性損傷、血管栓塞、血管內(nèi)壁病變等達到一定程度，骨干或干骺端出現(xiàn)局部缺血，即有可能導致骨梗死發(fā)生。其病理變化可分為細胞性骨壞死和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化兩個階段，后者典型的病理改變包括死骨塊、吸收帶和新骨帶。二、骨梗死的影像學表現(xiàn) 影像學檢查是診斷骨梗死的重要手段，因此了解骨梗死的影像學表現(xiàn)，是對骨梗死作出正確診斷的基礎(chǔ)。骨梗死早期，即細胞性壞死階段，由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)改變，此時 X 線和 CT 檢查可表現(xiàn)為正常，或僅表現(xiàn)為骨質(zhì)密度減低，因此最易出現(xiàn)漏診。MRI 對于細胞成分改變敏感，早期檢出率高，表現(xiàn)為 T1WI 低信號，T2WI 高信號。骨梗死中晚期時已出現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，病變區(qū)出現(xiàn)死骨塊，周圍有吸收帶、新生骨帶或硬化帶環(huán)繞。X 線檢查顯示在低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)點片狀，或環(huán)狀致密影。此時 CT 檢查顯示為骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)匐行的、周邊為帶狀硬化緣的骨質(zhì)吸收區(qū)，其內(nèi)可見死骨或鈣化，呈“地圖狀”分布的類圓形或斑片狀高密度區(qū)。MRI 上死骨吸收和新骨形成顯示為 T1、T2WI 低信號，而新生血管和周圍肉芽組織則呈 T1WI 低信號，T2WI 高信號。如此在 T2WI 序列便形成了以梗死灶為中心的“靶環(huán)樣”或“地圖樣”的特征性改變。由此可見 MRI 對于各期骨梗死檢查的敏感性和特異性都較高，是診斷骨梗死可靠的影像學檢查方法。三、骨梗死的診斷與鑒別診斷 骨梗死診斷主要包括：( 1 ) 臨床表現(xiàn)：常見癥狀為骨干或干骺端疼痛，主要為隱痛或脹痛。早期基本無異常體征，晚期可出現(xiàn)局部深壓痛，相鄰關(guān)節(jié)積液、活動障礙等。急性骨梗死患者可出現(xiàn)發(fā)熱和患病部位紅腫。( 2 ) 影像學檢查：早期骨梗死X 線檢查多無特異征象，建議對懷疑骨梗死的患者進行 MRI 檢查，以提高診斷的準確率。( 3 ) 病理檢查：對難以確診的病例，可通過穿刺活檢或手術(shù)病理檢查明確診斷。雖然病理檢查對大部分病例的診斷不是必需的，但卻是和一些疾病鑒別的重要方法。( 4 ) 注意雙側(cè)對稱發(fā)病可能。 骨梗死與以下疾病有諸多相似之處，常常需要鑒別：( 1 ) 內(nèi)生軟骨瘤：常發(fā)生于掌、指 ( 趾 ) 骨等短管狀骨，骨梗死最需要與長骨的內(nèi)生軟骨瘤相鑒別。內(nèi)生軟骨瘤生長緩慢，多長期無癥狀。骨質(zhì)膨脹刺激可出現(xiàn)局部脹痛或因病理骨折引起疼痛。X 線表現(xiàn)為位于干骺端中心的圓形或卵圓形低密度病灶，在骨破壞透亮區(qū)內(nèi)可見到鈣化點或鈣化環(huán)。在短管狀骨可見骨皮質(zhì)變薄，膨脹呈梭形。在長骨腫瘤組織可侵入骨皮質(zhì)的內(nèi)緣產(chǎn)生溝嵴。( 2 ) 慢性骨髓炎：該病的特征性表現(xiàn)為竇道形成、死骨排出和包殼形成，骨梗死不具有這些表現(xiàn)。兩者需要進行影像學征象的鑒別。慢性骨髓炎 X 線表現(xiàn)為骨質(zhì)增粗變形，表面粗糙。長骨干骺端可有圓形低密度的膿腫區(qū)，周圍骨質(zhì)致密。還可見被低密度區(qū)包繞的死骨高密度影。( 3 )單純性骨髓水腫：隨著 MRI 的廣泛應用，骨髓水腫逐漸被認識。最常見于骨骺和干骺端，主要表現(xiàn)為患病部位脹痛，疼痛輕重與水腫程度相關(guān)。X 線表現(xiàn)為骨小梁稀疏或骨質(zhì)稀疏。MRI 是目前的最佳診斷方法，表現(xiàn)為散在或條帶狀的 T1WI 低信號、T2WI高信號影，無明確邊界。與骨梗死的主要區(qū)別為較少有硬化帶形成。( 4 ) 惡性骨腫瘤：發(fā)生于髓腔或起于髓腔內(nèi)的惡性骨腫瘤，早期很難利用影像學檢查與骨梗死進行鑒別。惡性骨腫瘤臨床表現(xiàn)比較典型，多數(shù)早期即可有疼痛等癥狀。一般可以用穿刺活檢進行鑒別。四、骨梗死的治療 骨梗死的治療以保守治療為主，包括觀察及口服非甾體類消炎止痛藥等。對于疼痛癥狀明顯，口服藥物止痛效果不理想且停藥后易復發(fā)以及病灶范圍廣的骨梗死患者，我們建議進行手術(shù)治療。本組病例中有部分患者疼痛癥狀不明顯，但是影像學檢查卻發(fā)現(xiàn)病灶侵及范圍已達關(guān)節(jié)軟骨下骨，如不進行手術(shù)干預，負重活動可能發(fā)生病理性骨折或者造成關(guān)節(jié)面塌陷，導致關(guān)節(jié)功能障礙。另外極少數(shù)骨梗死還會發(fā)生惡變或者與惡性腫瘤的發(fā)生有相關(guān)性，應及早進行手術(shù)治療。