耳鼻喉科

先天性耳前瘺管的治療大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強(qiáng)先天性耳前瘺管是一種臨床上常見的先天性外耳疾病，為第1、2 鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過(guò)程中融合不全所致，是一種常染色體顯性遺傳病。在東方人中的發(fā)病率為10%～14%，單側(cè)多見，右側(cè)較左側(cè)多見，女性較男性多見。無(wú)癥狀者無(wú)需治療，局部瘙癢或有分泌物溢出者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)切除為唯一有效的治療手段。病理解剖學(xué)：先天性耳前瘺管為盲端小管，開口于外耳皮膚上，多見于耳輪腳前，少數(shù)可開口于耳輪的后上邊緣、耳屏及耳垂。耳前瘺管的管腔狹小，深淺、長(zhǎng)短不一，部分可見分支，常位于面神經(jīng)和腮腺前后及側(cè)面，幾乎所有瘺管均與耳軟骨的軟骨膜相連。瘺管管壁被覆角化過(guò)度或角化不全的復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織，管腔內(nèi)常有脫落上皮、細(xì)菌等混合而成的鱗屑或豆腐渣樣物，擠壓時(shí)有少量白色黏稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。感染期癥狀：平時(shí)耳前瘺管無(wú)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部紅腫疼痛或化膿，反復(fù)感染可形成囊腫或膿腫，破潰后則形成膿性瘺道或瘢痕，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合或形成數(shù)個(gè)溢膿小孔，成為感染性耳前瘺管。手術(shù)適應(yīng)癥：我們主要按以下三種情況掌握:A有感染史的患者；B無(wú)感染史但耳前瘺管開口白色黏稠或干酪樣分泌物較多影響生活或耳前瘺管引流不暢形成囊腫的患者；C急性感染形成膿腫的患者。手術(shù)方案：因瘺管平時(shí)不引起不適，患者多不治療。臨床來(lái)診患者多為發(fā)生感染者。瘺管一旦感染易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈者局部可形成膿腫及瘢痕，手術(shù)難以徹底切除，復(fù)發(fā)率在19%～40%。對(duì)有感染史的患者我們的方案是瘺管連同瘢痕同期切除。對(duì)急性感染形成膿腫的患者我們的方案是膿腫切開引流后3到5天，炎癥局限后，瘺管連同膿腫同期切除。我們研究發(fā)現(xiàn)：從臨床上看：（1）有感染史非感染期先天性耳前瘺管患者，手術(shù)標(biāo)本近瘺管口處瘺管保持原有形態(tài)，遠(yuǎn)端為瘢痕組織。手術(shù)中用探針從瘺管口探查，探針只能進(jìn)入０．５～０．７ｃｍ，不能進(jìn)入瘢痕內(nèi)，表明瘺管組織在瘢痕處閉塞或中斷，瘢痕內(nèi)的瘺管組織與原瘺管管腔不連續(xù)。（2）感染期患者，手術(shù)中用探針從瘺管口向膿腫方向探查，以及從切開引流口向瘺管口方向探查，都可發(fā)現(xiàn)兩處有分隔，相互之間不相通；顯示反復(fù)感染的耳前瘺管愈合后，瘺管組織被纖維組織分隔成多段，相互之間不相通，示蹤劑（如美藍(lán)等）并不能完全顯示瘺管的走行，不能起到有效的指示作用，依賴示蹤劑切除瘺管的方法并不可靠，使得傳統(tǒng)的手術(shù)方式很難徹底切除瘺管組織，易致術(shù)后復(fù)發(fā)。從組織學(xué)觀察：（1）有感染史的非感染期患者和術(shù)后復(fù)發(fā)非感染期患者的手術(shù)標(biāo)本，均可見遠(yuǎn)端多處瘺管管腔樣組織，瘺管腔之間中斷，走行方向不連續(xù)，瘺管管腔周圍包繞著纖維瘢痕組織。（2）處于感染期患者的手術(shù)標(biāo)本近端可見瘺管的走行，遠(yuǎn)端可見大膿腔，包含中斷的瘺管上皮組織及纖維瘢痕組織，還可見新生的毛細(xì)血管及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，即肉芽組織，瘢痕或肉芽組織內(nèi)存在散在的多處瘺管上皮組織，遠(yuǎn)端的瘺管上皮組織被瘢痕組織或肉芽組織包繞，一旦瘢痕或肉芽組織沒有切凈，瘺管上皮組織都有存留的機(jī)會(huì)，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。我們的手術(shù)方案：為提升手術(shù)治療的成功率我們對(duì)有過(guò)感染史或正處于感染期的耳前瘺管( 感染性耳前瘺管) 手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改良，采用了以顳肌筋膜和腮腺包膜為深部界限整塊切除瘺管及瘢痕組織（膿腫）的方法，使手術(shù)復(fù)發(fā)率由19%～40%，下降到1%以下。有感染史的非感染期患者手術(shù)方法: 患者在耳前可見耳前瘺管口和切開引流的瘢痕，故切口應(yīng)包含瘺管口和皮膚瘢痕，鈍性與銳性分離結(jié)合使用，注意保留瘺管與瘢痕組織的完整性。因?yàn)榀浌芘c瘢痕組織往往與耳輪腳軟骨膜粘連，故應(yīng)將軟骨膜連同瘺管與瘢痕組織一并切除，向深面分離標(biāo)本直到顳肌筋膜，沿顳肌筋膜和腮腺包膜的淺面切下標(biāo)本。術(shù)后術(shù)腔內(nèi)置皮條引流，加壓包扎48小時(shí)，抗生素治療3天。術(shù)后2天拔引流后即可考慮出院、術(shù)后10天左右拆線。感染期患者手術(shù)方法: 患者需在切開引流3到5天，炎癥局限后手術(shù)。切口應(yīng)包含瘺管口和切開引流口，切口應(yīng)距切開引流口緣1～2mm，確保術(shù)后的切口緣為健康的組織，切除瘺管及炎癥組織時(shí)，使用銳性分離，切除的感染區(qū)標(biāo)本周圍應(yīng)留有一層正常組織包裹炎性肉芽組織，切除標(biāo)本包含耳輪腳軟骨膜、瘺管及炎癥組織，術(shù)后術(shù)腔的深面為光滑的顳肌筋膜和腮腺包膜。術(shù)后處理同感染史患者。采用感染期手術(shù)的理由：耳前瘺管一旦感染形成膿腫，切開引流后其愈合期其愈合期為2到4周（個(gè)別有長(zhǎng)達(dá)半年者），期間還需要頻繁到醫(yī)院換藥；愈合后再次手術(shù)，到愈合又需要10天左右。采用膿腫切開引流后3到5天，炎癥局限后，瘺管連同膿腫同期切除的方案，總治療周期為兩周左右。所以，從時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本來(lái)看，感染期手術(shù)都更劃算。另外從手術(shù)瘢痕來(lái)看，耳前瘺管形成膿腫愈合后的患者，其切口也是包含耳前瘺管口和切開引流口的瘢痕，與感染期手術(shù)患者切口大小相當(dāng)。主要的手術(shù)并發(fā)癥：除術(shù)后感染，延期愈合外（因?yàn)榫植總诳p合后往往有張力，所以拆線時(shí)間較長(zhǎng)），理論上有面神經(jīng)顳支損傷或腮腺瘺的可能，但我們的手術(shù)患者中還沒有類似的并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然，如果有特殊病情的患者，醫(yī)生會(huì)做特殊的交代，具體問題具體分析。我們已發(fā)表的相關(guān)研究論文：1. Wang L, Wei L, Lu W, Liu Z, Wang M, Wang Z. Excision of preauricular sinus with abscess drainage in children. Am J Otolaryngol. 2018(16). pii: S0196-0709(18),30946-3.（IF=1.046）（通訊作者）2. 石林, 王志強(qiáng), 馮亞. 感染性先天性耳前瘺管手術(shù)方法探索[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2012, 06(1):200-201.（通訊作者）3. 華娜,衛(wèi)來(lái), 姜濤, 郭穎, 王美熠, 王志強(qiáng).感染性先天性耳前瘺管病理組織學(xué)觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 28(16):1229-1232 (通訊作者)

中耳手術(shù)術(shù)前、術(shù)后須知大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強(qiáng)術(shù)前：為什么做耳手術(shù)1. 解決癥狀由于慢性中耳炎、中耳膽酯瘤、其他良性或惡性腫瘤、外傷、先天發(fā)育異常等疾病所引起的耳慢性（反復(fù)發(fā)作）流膿、聽力下降、鼓膜穿孔，以及面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。2. 排除隱匿的病灶因?yàn)榧膊∧承┤藳]有上述任何臨床表現(xiàn)，但做頭部CT檢查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)外耳道，中耳腔，側(cè)顱底的良、惡性腫瘤、囊腫等。3. 預(yù)防疾病進(jìn)展引起的并發(fā)癥防止因?yàn)橹卸缀湍戸チ龅燃膊∵M(jìn)展而誘發(fā)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。術(shù)前身心準(zhǔn)備1. 對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，清楚手術(shù)的目的以慢性化膿性中耳炎為例:手術(shù)的目的有三：A.清除病灶并解決中耳乳突結(jié)構(gòu)隱患防止復(fù)發(fā)；B.防止病情進(jìn)展導(dǎo)致聽力進(jìn)行性損害或出現(xiàn)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。C.修復(fù)鼓膜重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，提高聽力。但要具體問題具體分析，對(duì)已經(jīng)破壞內(nèi)耳出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾的患者，中耳手術(shù)不能提升聽力。對(duì)腫瘤而言則是通過(guò)手術(shù)有效治愈疾病或延長(zhǎng)生存期。2. 選擇信任的手術(shù)專家耳外科手術(shù)相對(duì)較難，從事耳外科的專家較少。選擇信任的專家很重要，醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是信任，信任是雙邊的，缺乏相互的信任，盡量不要進(jìn)入手術(shù)程序。3. 對(duì)手術(shù)有正確的預(yù)期在門診與手術(shù)醫(yī)生交流清楚手術(shù)的目的、自己的預(yù)期和了解達(dá)成這些預(yù)期的成功機(jī)率。如果是擇期手術(shù)，則不宜著急，建議多次、深入交流，切忌沖動(dòng)手術(shù)。以化膿性中耳炎為例：手術(shù)的成功率（術(shù)后中耳不再化膿）在90%以上，但聽力提高的滿意率約為70%，術(shù)前一定要了解清楚。4. 配合好術(shù)前檢查耳外科手術(shù)是相對(duì)較難的手術(shù)，故術(shù)前檢查十分重要，基本的?？茩z查包括：聽力學(xué)檢查了解耳的功能狀況，顳骨CT了解耳的骨破壞情況，查腦CT或頭顱MRI了解腫瘤的性質(zhì)、是否有顱內(nèi)并發(fā)癥等。5. 經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到一定階段，盡管與大多數(shù)國(guó)家相比，醫(yī)療費(fèi)用還相對(duì)廉價(jià)，但設(shè)備、技術(shù)、病人對(duì)手術(shù)效果的要求已比肩發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與醫(yī)保的“低水平、廣覆蓋”設(shè)計(jì)矛盾明顯，故手術(shù)中有一些項(xiàng)目（尤其是高質(zhì)耗材）會(huì)是自費(fèi)或半自費(fèi)，對(duì)大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都會(huì)在手術(shù)效果、醫(yī)保支付水平、患者支付能力、技術(shù)、手術(shù)應(yīng)用的高質(zhì)耗材間找一個(gè)平衡。以化膿性中耳炎為例，自費(fèi)項(xiàng)目主要是人工聽骨、填塞止血材料等，大約5000元左右，總住院費(fèi)用大約在20000到30000元之間，故術(shù)前一定要了解清楚，并及時(shí)繳納，否則會(huì)引起一些不必要的不愉快。6. 微創(chuàng)手術(shù)目前耳外科的主流技術(shù)還是耳顯微外科，切口多在耳后，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，一般從面部看不到瘢痕，不必?fù)?dān)心。了解可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1. 術(shù)中、術(shù)后出血：手術(shù)中主要是損傷乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)動(dòng)脈引起的大出血，如果醫(yī)生沒有特殊交代，則發(fā)生率不高，我本人千余例手術(shù)中尚未出現(xiàn)。如果病灶已有破壞大血管的可能，醫(yī)生會(huì)有特殊交代，并制定相應(yīng)的方案。術(shù)后出血主要是傷口滲血，多數(shù)依靠壓迫止血即可。極少出現(xiàn)術(shù)后多日還有傷口滲血的情況。2. 顱內(nèi)并發(fā)癥：有腦脊液耳漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等，我本人沒有類似病例發(fā)生過(guò)，因?yàn)槭窃谑中g(shù)顯微鏡下操作，出現(xiàn)誤損傷的可能性極小。但這些風(fēng)險(xiǎn)是存在的，腦脊液耳漏可能因?yàn)轱B底骨質(zhì)、硬腦膜被腫瘤或炎癥破壞；血腫可能因?yàn)樘焐w的小血管縮回顱內(nèi)所致，一般情況下，腦脊液耳漏術(shù)中即可修補(bǔ)，但顱內(nèi)血腫需要神經(jīng)外科協(xié)助處理，感染蔓延到顱內(nèi)引起的腦膜炎，腦膿腫也需要神經(jīng)外科協(xié)助處理。3. 面癱:是比較嚴(yán)重的耳科的手術(shù)并發(fā)癥，因?yàn)槊嫔窠?jīng)在中耳穿行，生理情況下周圍是有骨頭保護(hù)的，兩個(gè)原因易損傷：A.手術(shù)中需要磨除骨質(zhì)處理干凈面神經(jīng)周圍的氣房，將面神經(jīng)骨管輪廓化，造成誤傷。這個(gè)比較少見；B. 面神經(jīng)周圍的骨質(zhì)被炎癥或腫瘤破壞了，造成面神經(jīng)裸露，并與周圍的病灶粘連，分離處理病灶的時(shí)候牽拉或劃傷面神經(jīng)，引起面癱。對(duì)于經(jīng)過(guò)良好顳骨訓(xùn)練的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在顯微鏡下操作，造成面神經(jīng)中斷發(fā)生永久性面癱的幾率不高，多數(shù)手術(shù)本身造成（例如：牽拉）的面癱是可以恢復(fù)的。就我本人來(lái)講，開展耳科手術(shù)至今，還沒有手術(shù)致面癱這樣的病例。所以，面癱并非常見。4. 眩暈：因?yàn)橹鞴芷胶獾母杏X器官——前庭是和內(nèi)耳長(zhǎng)在一起的，與中耳相鄰，常見三個(gè)原因：A.如果前庭的骨性結(jié)構(gòu)被炎癥或腫瘤破壞了，手術(shù)刺激就可能引起眩暈。B.手術(shù)后中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。C.手術(shù)為了清理干凈病灶而損傷了封閉前庭窗的鐙骨足板或環(huán)韌帶，中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。手術(shù)刺激引起的眩暈，一般數(shù)天內(nèi)會(huì)緩解，手術(shù)引起的迷路炎則恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但很少發(fā)生。5. 術(shù)后聽力下降：首先要明確一點(diǎn)，中耳手術(shù)的聽力恢復(fù)滿意率只有70%左右。關(guān)于術(shù)后聽力的恢復(fù)問題：A.取決于病人術(shù)前耳朵聽力到底是什么程度。因?yàn)橛泻芏嘀卸椎牟∪藘?nèi)耳（感音器官）已經(jīng)破壞了，是一個(gè)混合性耳聾的患者，我們手術(shù)只能夠解決傳音障礙，只能保證術(shù)后的氣導(dǎo)聽力和骨導(dǎo)聽力非常接近，而不可能超越耳蝸的感音水平，不可能把耳蝸的聽力水平再往上提高；B.手術(shù)做得再成功，還要看患者的恢復(fù)，或者說(shuō)局部愈合成什么樣，因?yàn)楣哪ず椭卸鷥?nèi)壁之間的距離只有兩個(gè)毫米，在愈合過(guò)程中可能粘連。也可能聽骨鏈移位，造成術(shù)后聽力不好。對(duì)個(gè)別的病人來(lái)說(shuō)，他們認(rèn)為聽力稍微差一些，也可以接受，不流膿就行，則無(wú)需處理。對(duì)有的人來(lái)說(shuō)，對(duì)聽力還有要求，那么有粘連或者聽骨鏈移位導(dǎo)致聽力恢復(fù)不滿意的，我們可以做翻修手術(shù)，這樣也能提高這個(gè)這時(shí)候的聽力水平。其實(shí)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，很多中耳炎（膽酯瘤）手術(shù)都是分成兩次做的，第一次清除病灶，半年后做第二次手術(shù)安裝人工聽骨，提高聽力，這樣成功率就會(huì)高一些。在中國(guó)，因?yàn)榉N種原因，都是兩次手術(shù)并成一次，而且，我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)需要做翻修手術(shù)的不到20%，所以做翻修手術(shù)并非過(guò)度的負(fù)擔(dān)。C.在手術(shù)過(guò)程中是不可避免的聽骨鏈擾動(dòng)，一般不影響，但個(gè)別病例會(huì)引起高頻聽力下降，甚至全聾。D.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會(huì)發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術(shù)群體中發(fā)生是可以理解的，多數(shù)與與患者的焦慮，緊張、疲勞相關(guān)。6. 耳鳴：耳鳴是一個(gè)比較麻煩的問題，在正常人中的發(fā)生率也是比較高的，在手術(shù)患者中總體發(fā)生率不高，但涉及到的因素很多，多數(shù)與患者的焦慮，緊張相關(guān)。中耳手術(shù)引起耳鳴的原因可能有以下幾種：A.中耳手術(shù)常規(guī)填塞物包括明膠海綿等生物材料，這些材料是可以水化從咽鼓管排出或吸收的。但排出或吸收干凈以前有人會(huì)感覺有耳鳴，通常是低頻音，可能與填塞物中耳肌肉的刺激有關(guān)系，也可能是堵塞造成中耳傳音功能下降引起的，當(dāng)然由于人的耐受性不同，是否產(chǎn)生耳鳴也不一定。B.聽骨鏈的擾動(dòng)，在手術(shù)過(guò)程中擾動(dòng)是聽骨鏈不可避免的，但一般是不影響的，過(guò)度的擾動(dòng)類似于外傷引起的聽骨鏈過(guò)度運(yùn)動(dòng)，這種情況引起的損傷多數(shù)不會(huì)引起癥狀，少數(shù)會(huì)引起耳鳴，大多數(shù)同時(shí)伴有高頻聽力下降，這種耳鳴多數(shù)是高音的。這種情況早期可以使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)的藥物，后期需要聲治療。C. 患者本身在手術(shù)前就存在高頻聽力下降，這種情況根據(jù)目前的耳鳴產(chǎn)生機(jī)制來(lái)看是存在耳鳴的，只是已經(jīng)代償，患者自己并沒有感覺到，手術(shù)本身對(duì)患者情緒的影響（焦慮、抑郁）都會(huì)是耳鳴的誘發(fā)因素，從而感覺到耳鳴，這種耳鳴不需要針對(duì)耳朵的藥物。D.手術(shù)后恢復(fù)不良，有少數(shù)患者修補(bǔ)的鼓膜生長(zhǎng)不良，穿孔仍然存在，或者鼓膜盡管完整，但是鼓膜與中耳鼓室內(nèi)壁粘連，聽骨鏈移位，聽力沒有改善，這些因素都是可能引起耳鳴的。對(duì)應(yīng)的處理包括，有的需要再次手術(shù)，有的不適合再次手術(shù)。對(duì)于耳鳴的處理，主要還是針對(duì)性的解決沒有解決的問題，同時(shí)結(jié)合耳鳴綜合治療。E.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會(huì)發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術(shù)群體中發(fā)生是可以理解的，之所以罕見，是因?yàn)?，突聾的發(fā)生率低，而且要?jiǎng)偤迷谑中g(shù)期間發(fā)生，幾率就更低了，多數(shù)與患者過(guò)度緊張相關(guān)，這種耳鳴不需要特殊處理，只要按照突聾來(lái)治療就可以，后期如果恢復(fù)不良，還有殘余聽力的可以使用助聽器改善聽力，音樂治療改善耳鳴，完全沒有聽力的需要人工耳蝸植入恢復(fù)聽力和改善耳鳴。F.麻醉、藥物的影響，某些藥物也可以引起耳鳴?？傊?，耳鳴是一個(gè)極細(xì)微的人體感受，引發(fā)的原因極多，中耳手術(shù)可能誘發(fā)，但多數(shù)情況會(huì)在各種因素消除后好轉(zhuǎn)，而且中耳炎本身引起的耳鳴多數(shù)也會(huì)隨著手術(shù)的成功而減輕或消失。少數(shù)需要經(jīng)過(guò)耳鳴的綜合治療來(lái)逐步改善。7. 術(shù)后感染：術(shù)后感染就是術(shù)區(qū)紅腫化膿。一般來(lái)說(shuō)中耳手術(shù)后，感染的幾率不高，但一旦感染即可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以，我們常規(guī)都會(huì)在術(shù)后使用抗生素，術(shù)區(qū)里放引流。術(shù)后只要耳朵沒有明顯的疼痛，傷口沒有明顯的腫脹就沒問題。術(shù)后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后不能擤鼻子（避免中耳氣壓升高沖擊造成人工聽骨和重建鼓膜所用的移植筋膜移位）。術(shù)后軟食，減少顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)術(shù)后傷口保持干燥，避免感染。術(shù)后一般疼痛較輕，多數(shù)病人無(wú)需鎮(zhèn)痛。術(shù)后防止感冒，避免經(jīng)咽鼓管途徑感染。2.一般術(shù)后2天第一次換藥，拔皮下引流條，3到5天可出院，術(shù)后7天拆線（第一次門診復(fù)診）。3.因?yàn)槭中g(shù)中中耳腔和外耳道都要填塞可吸收材料以固定鼓膜，所以術(shù)后耳內(nèi)有氣過(guò)水聲或耳悶是正常的，我們一般術(shù)后10到14天吸出外耳道液化的止血材料（第二次門診復(fù)診），所以術(shù)后耳內(nèi)有血水樣物是正常的。此后需使用抗生素滴耳液耳浴1-2周。4.吸出外耳道液化的止血材料后一周復(fù)診（第三次門診復(fù)診），我們做兩項(xiàng)檢查：一是耳內(nèi)鏡了解鼓膜成活情況、形態(tài)如何，外耳道有無(wú)粘連等；二是純音聽力了解聽力的大致情況。5.術(shù)后3月復(fù)診（第四次門診復(fù)診）因?yàn)榇藭r(shí)中耳腔內(nèi)液化的止血材料已基本排空，鼓膜變薄，聽力也基本穩(wěn)定，此時(shí)需查純音聽力了解聽力的恢復(fù)情況；查CT了解乳突腔和中耳腔瘢痕形成情況，此時(shí)治療基本結(jié)束，患者可以在半年或一年隨診一次。6.術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，一般不乘坐飛機(jī)，因?yàn)橹卸焕镞厓旱奶钊镄枰齻€(gè)月左右才能吸收、排空，因?yàn)闅鈮旱脑?，坐飛機(jī)有可能引起鼓膜的位置改變，或者聽骨的位置改變。7．手術(shù)后三個(gè)月之內(nèi)要持續(xù)的使用改善咽鼓管功能的藥物，一般我們使用糠酸莫米松噴鼻、桉檸蒎口服。8. 手術(shù)后三個(gè)月之內(nèi)要避免劇烈的運(yùn)動(dòng)以免聽骨移位。9. 如果說(shuō)兩個(gè)耳朵都需要做手術(shù)，則兩次手術(shù)的間隔時(shí)間一般要三到六個(gè)月。讓先手術(shù)的耳朵聽力和結(jié)構(gòu)都穩(wěn)定了，我們才能做另一側(cè)，確保手術(shù)成功。

鼻手術(shù)須知大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強(qiáng)為什么要做鼻手術(shù)1.解決癥狀由于鼻炎、鼻竇炎、腫瘤、囊腫、外傷、鼻中隔偏曲或鼻發(fā)育異常等疾病所引起的頭痛、鼻塞、眼痛、復(fù)視、視力下降、發(fā)熱、流涕、嗅覺障礙、睡眠打鼾、困倦、高血壓、糖尿病、慢性咳嗽等問題。2.排除隱匿的病灶某些人沒有上述任何臨床表現(xiàn)，但做頭部CT檢查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇的良、惡性腫瘤、囊腫等。術(shù)前身心準(zhǔn)備1.正確的認(rèn)知：對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，通過(guò)手術(shù)能有效治愈疾病或改善生活質(zhì)量或延長(zhǎng)生存期（對(duì)腫瘤而言）。2.選擇信任的專家醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是信任，信任是雙邊的，缺乏相互的信任，盡量不要進(jìn)入手術(shù)程序。我們的一項(xiàng)研究表明：長(zhǎng)期鼻炎或鼻竇炎的患者，多伴焦慮或抑郁，需要心里評(píng)估和家屬的安撫。3.對(duì)手術(shù)效果有正確的預(yù)期在門診向手術(shù)醫(yī)生交流清楚手術(shù)的目的、自己的預(yù)期和了解達(dá)成這些預(yù)期的成功機(jī)率十分重要；如果是擇期手術(shù)，則不宜著急，建議多次、深入交流，切忌沖動(dòng)手術(shù)。4.經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到一定階段，盡管與大多數(shù)國(guó)家相比，醫(yī)療費(fèi)用還相對(duì)廉價(jià)，但設(shè)備、技術(shù)、病人對(duì)手術(shù)效果的要求已比肩發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與醫(yī)保的“低水平、廣覆蓋”設(shè)計(jì)矛盾明顯，故手術(shù)中有一些項(xiàng)目（尤其是高質(zhì)耗材）會(huì)是自費(fèi)或半自費(fèi)，對(duì)大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都會(huì)在手術(shù)效果、醫(yī)保支付水平、患者支付能力、技術(shù)、手術(shù)應(yīng)用的高質(zhì)耗材間找一個(gè)平衡。以鼻竇炎+中下鼻甲成型+鼻中隔矯正手術(shù)為例，目前鼻手術(shù)多為全麻手術(shù)，自費(fèi)項(xiàng)目主要是各個(gè)方向和角度的一次性切割吸引器刀頭、一次性等離子消融止血刀頭、填塞止血材料及麻醉所需耗材等，大約15000元左右，總住院費(fèi)用大約在35000元左右，故術(shù)前一定要了解清楚，并及時(shí)繳納，否則會(huì)引起一些不必要的不愉快。當(dāng)然其他鼻手術(shù)（例如：只做鼻中隔手術(shù)）則不需要自費(fèi)那么多，根據(jù)具體情況而定。5.其他鼻手術(shù)除惡性腫瘤外都不會(huì)采用面部切口，故面部無(wú)瘢痕；因?yàn)槭峭ㄟ^(guò)自然腔道手術(shù)，不是經(jīng)切口手術(shù)，也不能稱為微創(chuàng)手術(shù)。了解可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：1.術(shù)中出血鼻是全身血供最為豐富的器官之一，但由于切割吸引器、等離子消融止血刀頭等設(shè)備的使用，現(xiàn)代鼻外科技術(shù)已可將大部分炎癥患者的術(shù)中出血量控制在200ml以內(nèi)（相當(dāng)于無(wú)償獻(xiàn)血一次），除腫瘤患者外一般不需要輸血。2.術(shù)后出血由于手術(shù)結(jié)束后，鼻腔需要填塞，術(shù)后48—72小時(shí)取出填塞物時(shí)，可能出血；由于鼻腔、鼻竇的手術(shù)創(chuàng)面需要三周左右才能完全愈合，故在術(shù)后三周之內(nèi)，都有可能因?yàn)榇驀娞纭⑦┍翘?、鼻腔沖洗、劇烈運(yùn)動(dòng)等原因造成痂皮脫落而出血；少量出血可自止，如出血較多，可回醫(yī)院做鼻腔填塞壓迫止血即可，不必恐慌。只有極個(gè)別情況，需要回手術(shù)室止血。3.感染常規(guī)鼻腔術(shù)后感染發(fā)生率不高，個(gè)別病人可能出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，取出填塞物后多可控制；鼻中隔手術(shù)感染引起鼻中隔膿腫發(fā)生率不高，本人所有病例中未曾發(fā)生過(guò)，但一旦發(fā)生此種情況，會(huì)導(dǎo)致鼻中隔穿孔。4.眶內(nèi)并發(fā)癥包括眶內(nèi)血腫、復(fù)視、視力障礙等，主要是手術(shù)損傷眼眶壁、眼外肌和視神經(jīng)所致。原因?yàn)槎阂皇腔颊哂型鈧返仍?，致眼眶壁不完整，二是手術(shù)中的誤操作。以我本人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，損傷眼眶內(nèi)肌肉、視神經(jīng)的發(fā)生率極低，目前尚沒有這樣的病例；但眶內(nèi)血腫有個(gè)別病人發(fā)生，主要是眼眶有外傷史，骨壁不完整，術(shù)后有血液滲透到眼眶形成血腫，此種情況可自愈，目前尚沒有因眼眶血腫需回手術(shù)室處理的病例。還有眶內(nèi)感染的可能性，我本人尚沒有這樣的病例，但一旦發(fā)生眶內(nèi)感染則較麻煩，可能導(dǎo)致失明，除抗生素治療外，還應(yīng)密切觀察，必要時(shí)及早行眶減壓術(shù)治療。5.顱內(nèi)并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等，我本人沒有類似病例發(fā)生過(guò)，但這些風(fēng)險(xiǎn)是存在的?？赡芤?yàn)轱B底骨質(zhì)損傷或鼻頂?shù)男⊙芸s回顱內(nèi)所致，一般情況下，腦脊液鼻漏術(shù)中即可修補(bǔ)，但顱內(nèi)血腫需要神經(jīng)外科協(xié)助處理。術(shù)后1.隨診:術(shù)后需堅(jiān)持三個(gè)月到六個(gè)月的藥物治療與隨診，以保證手術(shù)效果?。?！新的指南要求鼻竇炎或鼻息肉患者最好終生隨診（沒問題每年看一次就好）。2.我們一般術(shù)后48—72小時(shí)取出鼻腔填塞物，鼻竇內(nèi)可吸收材料待其自動(dòng)分解，不必取出（如感頭疼不適等癥狀較重也可取出）。通常情況下，術(shù)后4—7天可出院。3.術(shù)后1--2周第一次到門診復(fù)診換藥，處理干凈鼻腔鼻竇的痂皮或填塞物，可有效避免鼻腔鼻竇粘連等術(shù)后并發(fā)癥，按醫(yī)囑按時(shí)換藥非常重要?。。∥冶救说幕颊咝g(shù)后換藥時(shí)間多約在周三下午（周三下午我會(huì)多安排一名助手），因病人較多，盡可能提前一周掛號(hào)。第一次換藥兩周后進(jìn)行第二次換藥，將鼻腔內(nèi)痂皮處理干凈后，根據(jù)鼻腔鼻竇粘膜炎癥情況調(diào)整治療方案，如一切順利則以后每四周復(fù)查換藥一次，直到三個(gè)月；對(duì)于多數(shù)病人來(lái)講，三個(gè)月已足夠，少數(shù)病人要持續(xù)到六個(gè)月。4.術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止因血壓波動(dòng)而誘發(fā)出血。5.術(shù)后需戒煙三個(gè)月（最好終生戒煙），避免二手煙、電焊煙霧等毒性氣體，為鼻腔鼻竇粘膜愈合創(chuàng)造好條件。6.術(shù)后的飲食沒有特殊要求，正常飲食即可。