腹部腫瘤外科

???前一期我們已經(jīng)了解到關(guān)于腸造口的并發(fā)癥及術(shù)后的造口護(hù)理，那么為什么有多種不同的造口？病人是不是可以根據(jù)自己的喜好選擇某種造口？帶著這些問題，我們一起來了解一下腸造口的種類以及腸造口的目的和適應(yīng)證，讓患者能夠正確面對并自愿接受這一特殊治療手段，也為患者從思想上更好地逐步適應(yīng)術(shù)后造口袋相伴的生活。腸造口即人們常說的“人工肛門”、“人造肛門”。腸造口的種類很多，目的也各不相同，按不同腸道部位可分為小腸造口和結(jié)腸造口；結(jié)腸造口按解剖位置的不同又分為乙狀結(jié)腸造口、降結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口、盲腸造口等；小腸造口則可分為空腸造口和回腸造口。按手術(shù)方式的不同可分為端式造口術(shù)、袢式造口術(shù)也稱單腔造口和雙腔造口；根據(jù)造口目的的不同分為暫時性和永久性造口，前者又稱預(yù)防性造口。選擇何種造口，要根據(jù)病情來決定，也就是各種造口的適應(yīng)證。造口具體定位還需要根據(jù)病人的不同情況決定，主要目的是減少造口相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，便于病人術(shù)后方便自行護(hù)理以及衣著習(xí)慣等。以下介紹臨床上比較常見的幾種造口?！疽覡罱Y(jié)腸造口】常位于左下腹部，一般屬于永久性造口，適應(yīng)證1.直腸癌伴急性腸梗阻時作為一期減壓手術(shù)。屬于暫時性造口。待糞便排凈，病人一般狀況好轉(zhuǎn)后可做二期吻合恢復(fù)正常排便。2.晚期直腸或乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腫瘤無法切除并伴梗阻，此時糞便無法到達(dá)或通過肛門，肛門已失去糞便排出口的作用，此時造口屬于永久性造口。3.直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（腹腔鏡Miles術(shù)），肛門已被切除，需永久性人工肛門?！窘到Y(jié)腸造口】常位于左中腹部，較乙狀結(jié)腸造口略高，一般屬于永久性造口，適應(yīng)證同乙狀結(jié)腸造口。【橫結(jié)腸造口】常位于左側(cè)或右側(cè)上腹部，根據(jù)病變不同部位決定。適應(yīng)證1.降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫瘤伴急性腸梗阻。2.晚期降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤已無法切除并伴梗阻，保守治療無效。3.行腸切除術(shù)后評估吻合口漏風(fēng)險較高時，作為保護(hù)性措施，轉(zhuǎn)流糞便，保證愈合。橫結(jié)腸造口多選擇雙腔造口，在遠(yuǎn)端存在腫瘤梗阻時，近端單腔造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉將導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸閉袢梗阻的嚴(yán)重后果。乙狀結(jié)腸與橫結(jié)腸造口類似，亦可用于解除梗阻，暫時性糞便轉(zhuǎn)流及永久性結(jié)腸造口?！灸┒嘶啬c造口】位于右下腹，屬于小腸造口，口徑較結(jié)腸造口略小，對于腫瘤病人實施的大多都屬于預(yù)防性造口術(shù)；隨著低位和超低位保肛手術(shù)的日益增多，這類預(yù)防性造口術(shù)也越來越多地被運(yùn)用。適應(yīng)證：1.結(jié)直腸切除、結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔評估吻合口漏風(fēng)險較高時，作為保護(hù)性措施，以轉(zhuǎn)流糞便，保證愈合。2.潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病須做全結(jié)腸切除，需末端回腸永久性造口。末端回腸造口腸液流量大，堿性腸液對局部皮膚腐蝕性大，可使用新型敷料保護(hù)皮膚后再粘造口袋，并可使用造口防漏膏防止腸液滲漏。預(yù)防性造口一般在術(shù)后3-6個月左右可以施行造口回納術(shù)，病人得以恢復(fù)正常排便?；啬c造口還納手術(shù)相對比較簡單、安全，所以不用過于擔(dān)心。腸造口作為一種重要的治療手段，拯救了無數(shù)病患的生命；臨床上，外科醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握好其適應(yīng)證，選擇正確的造口方式。只有充分理解腸造口的目的和意義，掌握造口的相關(guān)知識，消除了病人和家屬的諸多疑慮后，病人才能自愿接受這一術(shù)式，這將有利于病人正確且勇敢地面對造口后的生活，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，最終實現(xiàn)早日康復(fù)。

????腸造口術(shù)是普外科最常使用的術(shù)式之一，在我國每年有超過10萬例病人需做永久性腸造口術(shù)。在手術(shù)前談及要做腸造口時，大多數(shù)病人覺得“要在肚子上開一個口子，以后大便要從肚皮上出來，這個事情難以接受”，這種想法當(dāng)然可以理解。但當(dāng)病人真正的了解造口的目的和意義后都能積極配合并完成手術(shù)。關(guān)于腸造口的話題很多，作者將分不同的主題逐一展開敘述，本文主要列舉一些常見的腸造口并發(fā)癥和護(hù)理?！舅[】造口腸管水腫常發(fā)生于手術(shù)后的早期，表現(xiàn)為造口腸管腫脹、發(fā)亮。對于輕微的造口水腫可不用處理，嚴(yán)重者可用高滲鹽水稀釋一倍后濕敷，造口袋的底板直徑應(yīng)裁剪比造口稍大，以免擠壓造口?！境鲅吭炜诔鲅喟l(fā)生于手術(shù)后的72小時內(nèi)，由于造口黏膜毛細(xì)血管及小靜脈出血，可以涂上護(hù)膚粉后，用棉簽輕壓止血。若出血量較大可用涂有腎上腺素液的紗布或用云南白藥粉外涂后再次壓迫出血點(diǎn)進(jìn)行止血。【狹窄】造口狹窄常發(fā)生于手術(shù)后數(shù)周到數(shù)月以后，主要是由于造口周圍皮膚、腸管疤痕組織收縮造成。為了預(yù)防造口狹窄的發(fā)生，可定期擴(kuò)張造口，手術(shù)后兩周即可開始戴手套涂液體石蠟油，輕輕插入造口停留3-5分鐘，每天1-2次，以保持造口內(nèi)徑約容納兩個手指為度?！酒ぱ住坑捎谠炜诖苯咏佑|皮膚或糞水接觸皮膚，引起過敏性皮炎和糞水性皮炎。對于過敏性皮炎可以在網(wǎng)上或藥店購買正規(guī)的造口產(chǎn)品更換，針對糞水性皮炎，多由于造口袋底板裁剪過大導(dǎo)致，故裁剪時應(yīng)在合適范圍，避免皮膚過多的受排泄物浸泡。造口周圍不平整者，可使用防漏膏填平后再貼袋。【造口旁疝】造口旁疝在永久性造口患者發(fā)生率較高，在手術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免做增加腹壓的動作，注意咳嗽時用手按壓造口部位，避免重體力勞動，便秘者要多活動并調(diào)整飲食，軟化大便，保持大便通暢。????生活中，病人應(yīng)避免穿過緊的衣褲壓迫造口，沐浴前可用防水膠紙貼在造口袋底板四周，避免水滲入而導(dǎo)致造口袋脫落。由于裁剪造口袋的大小無法保證一致常常困擾部分病人，這里有一個小技巧，就是剪一個特別合適的造口袋，留作樣板，下次所有的造口袋就按這個進(jìn)行裁剪，這樣就能保證每次造口袋的大小。????病人手術(shù)后第一次看到自己的造口腸管，多會產(chǎn)生恐懼、自卑、焦慮的心理，家屬應(yīng)多關(guān)心、安撫病人，給予心理支持，鼓勵病人觸摸自己的造口，逐漸從恐懼、抵觸到接受造口狀態(tài)，為后期病人在家自我護(hù)理做好鋪墊。病人也可認(rèn)識同樣造口的朋友，相互鼓勵，交流經(jīng)驗，促進(jìn)心理康復(fù)。????

衛(wèi)生間里，看著便后手紙上的鮮血和血便，你的內(nèi)心是否陷入了深深的恐懼和不安。相信不少人都有類似的經(jīng)歷和體驗，便血的突然出現(xiàn)無疑是身體給我們發(fā)出的信號。有人因羞于啟齒而拒絕就醫(yī)，整日陷入無限的恐慌，也有一部分人當(dāng)做痔瘡出血而置之不理，但要知道或許這就是惡性腫瘤發(fā)出的危險信號，因此，了解便血原因、特點(diǎn)和伴隨癥狀的相關(guān)知識能讓我們更加全面地認(rèn)識它，減少心理的恐懼和提高就診率，從而實現(xiàn)早期診斷、早期治療。本文簡單列舉一些可導(dǎo)致便血的常見良惡性疾病及其好發(fā)年齡、便血特點(diǎn)及便血以外的癥狀等，期望能提高人們對腫瘤的風(fēng)險防范意識，同時也能消除不必要的顧慮?！局獭恐淌亲畛Ｒ姾投喟l(fā)的可導(dǎo)致便血的良性疾病，患病的年齡以中年人為多，40歲以上的人最常見。有便秘、腹瀉、肝硬化、直腸癌、妊娠以及長期站立的工作者是痔的易發(fā)人群。按解剖位置的不同，痔可分為內(nèi)痔、外痔、混合痣三類。①外痔：臨床表現(xiàn)主要為肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫時有劇痛。②內(nèi)痔：主要的臨床表現(xiàn)有出血和脫出，內(nèi)痔因黏膜不如皮膚敏感，故不會引起不適和疼痛，且內(nèi)痔最常見的早期癥狀即為便血或便后出血（便紙上沾有鮮血），出血為鮮紅色，不與糞便混合在一起，即覆蓋在糞便表面的鮮血；出血量可多可少，少量時僅為便紙上有鮮血，也可連續(xù)滴下。當(dāng)出血量大時可呈噴射狀，出血多能自行停止。糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激性食物等容易誘發(fā)。③混合痣：主要表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在?！局蹦c癌】將直腸癌出血誤診痔出血可謂屢見不鮮，因此延誤診治的病例也很常見。主要原因是未能及時進(jìn)行直腸指診或腸鏡檢查。我國直腸癌青少年患者（＜30歲）比例比較高，約占12%~15%，且低位直腸癌在直腸癌中的比例較高，約占60%以上，所以當(dāng)有便血出現(xiàn)時，首先進(jìn)行最為簡便有效的檢查手段是直腸指診，大多數(shù)直腸癌在直腸指診時可觸及腫瘤即可做出初步診斷。直腸癌早期可無明顯癥狀。隨著疾病進(jìn)展可有一些特征性的表現(xiàn)：①腫瘤出現(xiàn)破潰感染時：大便表面帶血及粘液，甚至粘液膿血便（血便為糞內(nèi)或糞表面帶血，粘液便為糞內(nèi)或糞的表面帶有粘液，因血液的新鮮程度不同而糞便顏色不一樣，陳舊的血液呈黑色乃至巧克力色）。青少年直腸癌發(fā)病率也占有一定的比例，故建議青少年出現(xiàn)便血時，也需行直腸指診和腸鏡檢查予排除結(jié)直腸惡性疾病。②直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感，所謂的里急后重，可伴有排便習(xí)慣改變（通常理解為上廁所的次數(shù)增加，每天可多達(dá)十幾次，總想解卻解不出）。③腸腔狹窄：腫瘤侵犯至腸腔狹窄，可表現(xiàn)為大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。【肛裂】肛裂是常見病和多發(fā)病，多為肛管皮膚由于各種原因形成的破潰，肛裂多見于中年人，女性患者較男性為多。肛裂的典型癥狀①出血：出血量一般不多，僅出現(xiàn)于排便時，顏色鮮紅，只出現(xiàn)在糞便表面，有時只在便紙上有一絲血跡。②疼痛：排便時為劇烈的燒灼樣疼痛，且排便后仍持續(xù)2-3小時，故大多數(shù)時候僅根據(jù)癥狀和病史就能做出診斷。③便秘：由于肛裂的病人排便時劇烈的疼痛，因害怕下一次排便而減少排便次數(shù)，結(jié)果使糞便滯留在腸道內(nèi)時間過久變干結(jié)，導(dǎo)致下一次排便時加劇疼痛，形成惡性循環(huán)。【其他疾病】潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等疾病也可出現(xiàn)血便或粘液膿血便?？梢鸨阊募膊《喾N多樣，便血的形式或伴隨癥狀也較為復(fù)雜，這給人們造成或多或少的困擾甚至恐懼，但便血作為一個容易觀察到的臨床癥狀，應(yīng)該引起足夠的重視，尤其是中年以后，出現(xiàn)不明原因的反復(fù)便血，為排除結(jié)直腸惡性腫瘤疾病，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查，如大便潛血試驗、直腸指診、腸鏡等，這樣能及時發(fā)現(xiàn)病變的蛛絲馬跡，避免延誤了最佳的治療時機(jī)。