腹部腫瘤外科

???前一期我們已經了解到關于腸造口的并發(fā)癥及術后的造口護理，那么為什么有多種不同的造口？病人是不是可以根據(jù)自己的喜好選擇某種造口？帶著這些問題，我們一起來了解一下腸造口的種類以及腸造口的目的和適應證，讓患者能夠正確面對并自愿接受這一特殊治療手段，也為患者從思想上更好地逐步適應術后造口袋相伴的生活。腸造口即人們常說的“人工肛門”、“人造肛門”。腸造口的種類很多，目的也各不相同，按不同腸道部位可分為小腸造口和結腸造口；結腸造口按解剖位置的不同又分為乙狀結腸造口、降結腸造口、橫結腸造口、盲腸造口等；小腸造口則可分為空腸造口和回腸造口。按手術方式的不同可分為端式造口術、袢式造口術也稱單腔造口和雙腔造口；根據(jù)造口目的的不同分為暫時性和永久性造口，前者又稱預防性造口。選擇何種造口，要根據(jù)病情來決定，也就是各種造口的適應證。造口具體定位還需要根據(jù)病人的不同情況決定，主要目的是減少造口相關的并發(fā)癥的發(fā)生，便于病人術后方便自行護理以及衣著習慣等。以下介紹臨床上比較常見的幾種造口?！疽覡罱Y腸造口】常位于左下腹部，一般屬于永久性造口，適應證1.直腸癌伴急性腸梗阻時作為一期減壓手術。屬于暫時性造口。待糞便排凈，病人一般狀況好轉后可做二期吻合恢復正常排便。2.晚期直腸或乙狀結腸遠端腫瘤無法切除并伴梗阻，此時糞便無法到達或通過肛門，肛門已失去糞便排出口的作用，此時造口屬于永久性造口。3.直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術（腹腔鏡Miles術），肛門已被切除，需永久性人工肛門?！窘到Y腸造口】常位于左中腹部，較乙狀結腸造口略高，一般屬于永久性造口，適應證同乙狀結腸造口?！緳M結腸造口】常位于左側或右側上腹部，根據(jù)病變不同部位決定。適應證1.降結腸、乙狀結腸腫瘤伴急性腸梗阻。2.晚期降結腸、乙狀結腸或直腸腫瘤已無法切除并伴梗阻，保守治療無效。3.行腸切除術后評估吻合口漏風險較高時，作為保護性措施，轉流糞便，保證愈合。橫結腸造口多選擇雙腔造口，在遠端存在腫瘤梗阻時，近端單腔造口、遠端關閉將導致遠端結腸閉袢梗阻的嚴重后果。乙狀結腸與橫結腸造口類似，亦可用于解除梗阻，暫時性糞便轉流及永久性結腸造口。【末端回腸造口】位于右下腹，屬于小腸造口，口徑較結腸造口略小，對于腫瘤病人實施的大多都屬于預防性造口術；隨著低位和超低位保肛手術的日益增多，這類預防性造口術也越來越多地被運用。適應證：1.結直腸切除、結腸損傷或結腸穿孔評估吻合口漏風險較高時，作為保護性措施，以轉流糞便，保證愈合。2.潰瘍性結腸炎、家族性結腸息肉病須做全結腸切除，需末端回腸永久性造口。末端回腸造口腸液流量大，堿性腸液對局部皮膚腐蝕性大，可使用新型敷料保護皮膚后再粘造口袋，并可使用造口防漏膏防止腸液滲漏。預防性造口一般在術后3-6個月左右可以施行造口回納術，病人得以恢復正常排便?；啬c造口還納手術相對比較簡單、安全，所以不用過于擔心。腸造口作為一種重要的治療手段，拯救了無數(shù)病患的生命；臨床上，外科醫(yī)生應該嚴格掌握好其適應證，選擇正確的造口方式。只有充分理解腸造口的目的和意義，掌握造口的相關知識，消除了病人和家屬的諸多疑慮后，病人才能自愿接受這一術式，這將有利于病人正確且勇敢地面對造口后的生活，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，最終實現(xiàn)早日康復。

????腸造口術是普外科最常使用的術式之一，在我國每年有超過10萬例病人需做永久性腸造口術。在手術前談及要做腸造口時，大多數(shù)病人覺得“要在肚子上開一個口子，以后大便要從肚皮上出來，這個事情難以接受”，這種想法當然可以理解。但當病人真正的了解造口的目的和意義后都能積極配合并完成手術。關于腸造口的話題很多，作者將分不同的主題逐一展開敘述，本文主要列舉一些常見的腸造口并發(fā)癥和護理?！舅[】造口腸管水腫常發(fā)生于手術后的早期，表現(xiàn)為造口腸管腫脹、發(fā)亮。對于輕微的造口水腫可不用處理，嚴重者可用高滲鹽水稀釋一倍后濕敷，造口袋的底板直徑應裁剪比造口稍大，以免擠壓造口?！境鲅吭炜诔鲅喟l(fā)生于手術后的72小時內，由于造口黏膜毛細血管及小靜脈出血，可以涂上護膚粉后，用棉簽輕壓止血。若出血量較大可用涂有腎上腺素液的紗布或用云南白藥粉外涂后再次壓迫出血點進行止血?！惊M窄】造口狹窄常發(fā)生于手術后數(shù)周到數(shù)月以后，主要是由于造口周圍皮膚、腸管疤痕組織收縮造成。為了預防造口狹窄的發(fā)生，可定期擴張造口，手術后兩周即可開始戴手套涂液體石蠟油，輕輕插入造口停留3-5分鐘，每天1-2次，以保持造口內徑約容納兩個手指為度?！酒ぱ住坑捎谠炜诖苯咏佑|皮膚或糞水接觸皮膚，引起過敏性皮炎和糞水性皮炎。對于過敏性皮炎可以在網上或藥店購買正規(guī)的造口產品更換，針對糞水性皮炎，多由于造口袋底板裁剪過大導致，故裁剪時應在合適范圍，避免皮膚過多的受排泄物浸泡。造口周圍不平整者，可使用防漏膏填平后再貼袋。【造口旁疝】造口旁疝在永久性造口患者發(fā)生率較高，在手術后半年內應避免做增加腹壓的動作，注意咳嗽時用手按壓造口部位，避免重體力勞動，便秘者要多活動并調整飲食，軟化大便，保持大便通暢。????生活中，病人應避免穿過緊的衣褲壓迫造口，沐浴前可用防水膠紙貼在造口袋底板四周，避免水滲入而導致造口袋脫落。由于裁剪造口袋的大小無法保證一致常常困擾部分病人，這里有一個小技巧，就是剪一個特別合適的造口袋，留作樣板，下次所有的造口袋就按這個進行裁剪，這樣就能保證每次造口袋的大小。????病人手術后第一次看到自己的造口腸管，多會產生恐懼、自卑、焦慮的心理，家屬應多關心、安撫病人，給予心理支持，鼓勵病人觸摸自己的造口，逐漸從恐懼、抵觸到接受造口狀態(tài)，為后期病人在家自我護理做好鋪墊。病人也可認識同樣造口的朋友，相互鼓勵，交流經驗，促進心理康復。????

衛(wèi)生間里，看著便后手紙上的鮮血和血便，你的內心是否陷入了深深的恐懼和不安。相信不少人都有類似的經歷和體驗，便血的突然出現(xiàn)無疑是身體給我們發(fā)出的信號。有人因羞于啟齒而拒絕就醫(yī)，整日陷入無限的恐慌，也有一部分人當做痔瘡出血而置之不理，但要知道或許這就是惡性腫瘤發(fā)出的危險信號，因此，了解便血原因、特點和伴隨癥狀的相關知識能讓我們更加全面地認識它，減少心理的恐懼和提高就診率，從而實現(xiàn)早期診斷、早期治療。本文簡單列舉一些可導致便血的常見良惡性疾病及其好發(fā)年齡、便血特點及便血以外的癥狀等，期望能提高人們對腫瘤的風險防范意識，同時也能消除不必要的顧慮。【痔】痔是最常見和多發(fā)的可導致便血的良性疾病，患病的年齡以中年人為多，40歲以上的人最常見。有便秘、腹瀉、肝硬化、直腸癌、妊娠以及長期站立的工作者是痔的易發(fā)人群。按解剖位置的不同，痔可分為內痔、外痔、混合痣三類。①外痔：臨床表現(xiàn)主要為肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫時有劇痛。②內痔：主要的臨床表現(xiàn)有出血和脫出，內痔因黏膜不如皮膚敏感，故不會引起不適和疼痛，且內痔最常見的早期癥狀即為便血或便后出血（便紙上沾有鮮血），出血為鮮紅色，不與糞便混合在一起，即覆蓋在糞便表面的鮮血；出血量可多可少，少量時僅為便紙上有鮮血，也可連續(xù)滴下。當出血量大時可呈噴射狀，出血多能自行停止。糞便干燥、飲酒、進食刺激性食物等容易誘發(fā)。③混合痣：主要表現(xiàn)為內痔和外痔的癥狀同時存在。【直腸癌】將直腸癌出血誤診痔出血可謂屢見不鮮，因此延誤診治的病例也很常見。主要原因是未能及時進行直腸指診或腸鏡檢查。我國直腸癌青少年患者（＜30歲）比例比較高，約占12%~15%，且低位直腸癌在直腸癌中的比例較高，約占60%以上，所以當有便血出現(xiàn)時，首先進行最為簡便有效的檢查手段是直腸指診，大多數(shù)直腸癌在直腸指診時可觸及腫瘤即可做出初步診斷。直腸癌早期可無明顯癥狀。隨著疾病進展可有一些特征性的表現(xiàn)：①腫瘤出現(xiàn)破潰感染時：大便表面帶血及粘液，甚至粘液膿血便（血便為糞內或糞表面帶血，粘液便為糞內或糞的表面帶有粘液，因血液的新鮮程度不同而糞便顏色不一樣，陳舊的血液呈黑色乃至巧克力色）。青少年直腸癌發(fā)病率也占有一定的比例，故建議青少年出現(xiàn)便血時，也需行直腸指診和腸鏡檢查予排除結直腸惡性疾病。②直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感，所謂的里急后重，可伴有排便習慣改變（通常理解為上廁所的次數(shù)增加，每天可多達十幾次，總想解卻解不出）。③腸腔狹窄：腫瘤侵犯至腸腔狹窄，可表現(xiàn)為大便變形、變細，嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻的癥狀?！靖亓选扛亓咽浅Ｒ姴『投喟l(fā)病，多為肛管皮膚由于各種原因形成的破潰，肛裂多見于中年人，女性患者較男性為多。肛裂的典型癥狀①出血：出血量一般不多，僅出現(xiàn)于排便時，顏色鮮紅，只出現(xiàn)在糞便表面，有時只在便紙上有一絲血跡。②疼痛：排便時為劇烈的燒灼樣疼痛，且排便后仍持續(xù)2-3小時，故大多數(shù)時候僅根據(jù)癥狀和病史就能做出診斷。③便秘：由于肛裂的病人排便時劇烈的疼痛，因害怕下一次排便而減少排便次數(shù)，結果使糞便滯留在腸道內時間過久變干結，導致下一次排便時加劇疼痛，形成惡性循環(huán)?！酒渌膊　繚冃越Y腸炎、細菌性痢疾等疾病也可出現(xiàn)血便或粘液膿血便。可引起便血的疾病多種多樣，便血的形式或伴隨癥狀也較為復雜，這給人們造成或多或少的困擾甚至恐懼，但便血作為一個容易觀察到的臨床癥狀，應該引起足夠的重視，尤其是中年以后，出現(xiàn)不明原因的反復便血，為排除結直腸惡性腫瘤疾病，應到醫(yī)院進行相關的檢查，如大便潛血試驗、直腸指診、腸鏡等，這樣能及時發(fā)現(xiàn)病變的蛛絲馬跡，避免延誤了最佳的治療時機。