腫瘤放療中心

醫(yī)院的病房里經(jīng)常發(fā)生這種事，一大群腫瘤患者病人的家屬圍住醫(yī)生問，這個該不該吃，那個該不該吃，那么到底腫瘤病人能吃什么呢？能吃海參魚翅燕窩等大補的東西嗎？能吃辛辣食物嗎？四川人無辣不歡，但是在生病期間可以隨意吃喝嗎？關(guān)于“發(fā)物忌口”。目前對惡性腫瘤還缺乏有效的根治手段，一些患者在術(shù)后及放化療后不久即告復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。部分患者及家屬認為，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的原因是飲食不慎或“忌口”不嚴。一些地方相傳雞不能吃，魚蝦海貨是“發(fā)物”，無鱗魚不能吃等等。在不少古方中，根據(jù)藥物的不同還記載有許多相應(yīng)的“忌口”，有的還相當(dāng)嚴格。但在臨床工作中并沒有遇到因“忌口”不嚴而致復(fù)發(fā)或惡化的肯定病例。有些早期患者手術(shù)根治效果較好，即使沒有飲食上的“忌口”也沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這說明將復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移完全歸罪于“忌口”不嚴是沒有科學(xué)根據(jù)的?！凹煽凇眴栴}還有待進一步的科學(xué)研究。對此，適當(dāng)?shù)摹凹煽凇边€是需要的，但要反對那種過分強調(diào)“忌口”的行為。對腫瘤患者的“忌口”不宜太嚴，食譜也不宜太窄。有的人故弄玄虛，讓患者無所適從，致使患者的營養(yǎng)狀況日趨惡化，這是十分有害的。腫瘤病人的飲食不僅要關(guān)注其內(nèi)容，還要考慮其愛好及進餐環(huán)境。吃自己喜愛的食物，可使胃液分泌增加，能促進食欲，提高食物的吸收利用率。此外，進餐環(huán)境的優(yōu)劣也可影響病人的食欲，應(yīng)給病人創(chuàng)造愉快的進餐環(huán)境。腫瘤病人的飲食形式有普通飯、軟飯、半流食與流食，應(yīng)根據(jù)病人具體病情及消化、吸收能力分別給。如某些頸部手術(shù)后的病人在進食時容易發(fā)生嗆咳，致使病人不敢進食，此時應(yīng)給軟飯或軟干的半流食。頸部放射治療病人唾液減少，咽喉干燥疼痛，吞咽困難，飲食應(yīng)多帶水分，并較清涼。由于腫瘤病人接受的治療不同，在飲食上還要根據(jù)具體治療方法給予恰當(dāng)?shù)娘嬍?。如接受放療及化療的病人常會引起味覺異常、厭食，病人往往吃什么都變成苦味或味不正。處理的辦法是：多吃高蛋白、高營養(yǎng)的食品和新鮮水果、蔬菜等;在食物中增加調(diào)味品;多做些色香味形都好的食物以引起食欲;餐前喝一小杯酸性飲料可起到開胃的作用，給病人補充適量的鋅和復(fù)合維生素B，也可改善味覺，增加食欲。惡性腫瘤的治療方法目前主要以手術(shù)、放療、化療以及配合藥物治療為主，接受不同方式治療的患者，也應(yīng)該對應(yīng)進行一定的飲食調(diào)整。手術(shù)后患者應(yīng)該多吃高蛋白之品，如瘦肉、魚肉、雞蛋、牛奶、豆?jié){、豆腐、豆制品等，利于傷口的生長恢復(fù)?；熁颊唢嬍骋饲宓?、易消化、富營養(yǎng)，可少吃多餐。病人同時多伴有骨髓抑制，血象低，應(yīng)該多吃紅棗、花生、枸杞子、菠菜、肝臟，或用黃芪、當(dāng)歸燉腔骨、排骨、棒骨湯等，利于提升白細胞、血色素。放療患者由于熱毒損傷，應(yīng)該多吃清熱養(yǎng)陰解毒之品，減輕放療反應(yīng)。如口腔癌、鼻咽癌等患者放療時咽干、咽痛、吞咽困難的癥狀明顯，此時應(yīng)該多吃新鮮蔬菜、百合、銀耳、梨、蘋果、西瓜等，并以菊花、金銀花、胖大海、麥冬、西洋參、生甘草等泡水代茶飲，有利于減輕癥狀。早晚用溫鹽水漱口?！搬t(yī)生，雞蛋可以吃嗎？”、“醫(yī)生，海鮮可以吃嗎？”諸如此類，這是很多癌癥病人和家屬經(jīng)常會問的問題。中國人很講究吃，也講究忌口，這也是中醫(yī)的關(guān)注。民以食為天，吃當(dāng)然要講究。那么得了癌癥該怎樣吃？有沒有什么講究？或者說癌癥病人要不要忌口？關(guān)于這個問題，其實很難準確地回答，可能一百個人有一百個答案，因為相關(guān)的研究很少，缺乏標準。盡管有很多相關(guān)的科普書籍，特別是很多營養(yǎng)專家的營養(yǎng)之道，這些當(dāng)然都可以作為參考，但我的觀點是，飲食要恰當(dāng)講究，但不必弄得過于復(fù)雜，分散有限的精力，有時還會把人弄得很累，不知所措。天天花那么多的時間折騰這個能不能吃，那個吃了能不能抗癌，還有所謂的防癌抗癌食譜，在我看來，多數(shù)并不十分靠譜，但老百姓卻十分信這個，所以這種書籍很有市場，由此對老百姓的誤導(dǎo)也很深。在每天應(yīng)對的癌癥病人和家屬的咨詢問題中，以及醫(yī)療查房工作中，最多的一個問題就是，某某東西能不能吃？其實除了極少數(shù)的特別情況，癌癥病人多數(shù)食品是可以吃的，關(guān)鍵是既不要“偏”也不要“過”，所謂不好的食品也只是相對的，不要偏食，所謂的好食品或補品也不能吃多了，均衡最重要。癌癥患者的飲食問題要辯證地看待，也就是不能走極端。為什么中國老百姓最喜歡問能不能吃這類問題？因為中醫(yī)最講究飲食忌口，老百姓也最流行生病要忌口，而西醫(yī)則并不太講究忌口，認為想吃什么就吃什么，其實無論是中醫(yī)還是西醫(yī)說得都有道理，所以應(yīng)該綜合這中醫(yī)和西醫(yī)的觀點，也就是說，癌癥病人應(yīng)該要恰當(dāng)對飲食有所講究，要有合理的膳食選擇，但沒有必要嚴格忌口，特別是在癌癥治療期間更是如此。飲食均衡、科學(xué)搭配才是關(guān)鍵，這樣才能既保證身體所需營養(yǎng)的供應(yīng)，又有利于病情得到控制。有的人認為癌癥病人應(yīng)該要全素飲食，我想如果不是出于宗教信仰的目的，全素飲食不是最佳選擇，并不利于營養(yǎng)的均衡供應(yīng)，也不利于體力的恢復(fù)和病情控制。全素飲食不科學(xué)，而吃過多的肉類同樣也是不科學(xué)的。還是那個原則，飲食要均衡，食譜不要太窄，要多樣化。那么是不是說癌癥病人飲食不需忌口？當(dāng)然不能這樣說，一般性忌口還是要的，比如要戒煙，最好不要飲酒，辛辣刺激油膩食物、油炸燒烤食物、不易消化食物等要少吃，最好是不吃，這種忌口是需要的。其他的日常飲食不必過于講究這個不要吃那個不要吃，或者天天所謂的補品不離口。癌癥病人飲食要均衡多樣化，既要照顧到防癌需求，又要照顧到配合治療需要。因此，對于正在癌癥治療的病人，由于多方面因素，包括手術(shù)后可能身體比較虛弱、化放療導(dǎo)致的惡心嘔吐或食欲下降，為了恢復(fù)體力，在均衡多樣化飲食的基礎(chǔ)上需要針對性的特別營養(yǎng)要求，建議根據(jù)當(dāng)時身體情況、正在進行的治療，遵從?？漆t(yī)生的意見。

鼻咽癌是一種在全世界范圍內(nèi)具有特殊地域和種族分布的惡性腫瘤，常見于中國南方及東南亞，北非和阿拉斯加愛斯基摩人。世界平均發(fā)病率低于1/10萬，中國2009年世標發(fā)病率為2.54/10萬，死亡率1.35/10萬。高發(fā)區(qū)廣東省四會市2010年世標率為26.49/10萬，其中男性38.95/10萬，女性14.01/10萬,男性是女性的1.4～2.0倍，又是唯一冠以地名“廣東瘤”的腫瘤。鼻咽癌的流行病學(xué) 2012年WHO估計全球新發(fā)鼻咽癌8.6萬人，死亡5.1萬人，其中80%來自亞洲，5%來自歐洲，中國每年新發(fā)約3.3萬人（38%），死亡2.0萬人（40%）。中國主要集中在廣東、廣西、福建、湖南、江西等省份，高發(fā)區(qū)集中于起源廣西最終匯入珠江的西江流域。 國際腫瘤登記組織的資料顯示，1980年以前50年中國和東南亞的鼻咽癌發(fā)病率沒有明顯改變。但近30年來香港、臺灣、新加坡以及美國洛杉磯華人鼻咽癌發(fā)病率都出現(xiàn)了下降趨勢，其中香港過去20年（1980-1999）下降30%。新鮮蔬菜攝入增加，咸魚和煙草消費的降低可能是部分原因，非廣東籍的移民的增加，也可能是原因之一。同時，由于治療技術(shù)的改進，香港鼻咽癌死亡率下降了50%。中國三次全死因數(shù)據(jù)顯示鼻咽癌死亡率下降明顯，國內(nèi)武漢、上海等低發(fā)區(qū)也觀察到發(fā)病和死亡的下降趨勢，但高發(fā)區(qū)廣東四會、廣西蒼梧20～25年（1978/1982-2002）發(fā)病率分析顯示發(fā)病率穩(wěn)定，死亡率輕微下降。廣東中山市1970-2007年的資料顯示，鼻咽癌發(fā)病趨勢沒有變化，男性世標率27.5/10萬，女性11.3/10萬。 根據(jù)其腫瘤細胞不同的分化狀態(tài)，鼻咽癌組織學(xué)WHO分型有三類：Ⅰ類，分化型角化性鱗癌（25%的北美鼻咽癌；2%的中國南部鼻咽癌）；Ⅱ類，非角化性癌（12%的北美鼻咽癌；3%的中國南部鼻咽癌）；Ⅲ類未分化型（63%的北美鼻咽癌；95%的中國南部鼻咽癌）。WHO的Ⅱ、Ⅲ類可以歸結(jié)為未分化型鼻咽癌（UNCT）,它們發(fā)病與EB病毒相關(guān)，有相似的治療反應(yīng)和預(yù)后。中山市38年趨勢研究顯示，鼻咽癌組織學(xué)類型無明顯改變。鼻咽癌篩查方法的研究和評價 鼻咽癌的病因?qū)W是復(fù)雜的，涉及到多種因素包括遺傳易感性，EB病毒感染和暴露于化學(xué)致癌劑。1976年Henle等人在鼻咽癌患者中發(fā)現(xiàn)VCA-IgA、EA-IgA，同年香港的研究發(fā)現(xiàn)，VCA/IgA在鼻咽癌患者中血清陽性率達93.2%，因此提出了EB病毒特異性IgA抗體用于鼻咽癌診斷和篩查的設(shè)想。 我國鼻咽癌篩查始于上世紀70年代后期。曾毅最早建立免疫酶法檢測血清VCA-IgA的篩查方法，1978年首先在鼻咽癌高發(fā)區(qū)廣西梧州開始對年齡在40～59歲的1.2萬人進行篩查，結(jié)果VCA/IgA陽性率為5.3%（抗體滴度≥1∶10），VCA/IgA陽性再檢測EA/IgA，VCA/IgA陽性人群中檢出13例鼻咽癌，EA/IgA陽性中檢出9例NPC。1990年根據(jù)廣東中山、四會和廣州9.8萬人的篩查研究結(jié)果，提出了鼻咽癌高危人群的概念，早診率約為60%。常用的免疫酶法進行血清學(xué)篩查，存在VCA/IgA陽性標準不一（≥1∶5或≥1∶10），陽性率差別大，陽性預(yù)測值低（0.11%～0.53%），高危人群的標準復(fù)雜，且沒有國家批準的檢測試劑，自動化程度低，影響了該篩查方法的廣泛實施，在篩查示范點外地區(qū)難以開展。 隨著免疫學(xué)技術(shù)的進展，免疫酶法等逐步被ELISA方法檢測EB病毒抗體取代，后者有助于檢測的自動化和標準化。同時，EB病毒抗體譜的研究不斷突破，應(yīng)用于臨床檢查的EB病毒抗體越來越多，聯(lián)合檢查兩個以上抗體逐漸取代了VCA/IgA單抗體檢測。程偉民等采用ELISA首次檢測血清中EBNA1/IgA、EBNA1/IgG和Zta/IgG抗體水平，三者組合的敏感度、特異度最高為93%和92%。柳青和Liu等提出用Logistic回歸來綜合兩個EB病毒診斷指標的信息，利用預(yù)測概率進行輔助診斷，達到同時提高靈敏度和特異度的效果，簡化了血清學(xué)高危人群的定義，篩選的優(yōu)化組合方案EBNA1/IgA+VCA/IgA，聯(lián)合試驗敏感度和特異度可達到95.3%和94.1%。據(jù)此，2011版《中國癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案》采用了該鼻咽癌篩查技術(shù)方案。 鼻咽癌篩查除了EB血清學(xué)檢測，近年血漿EBVDNA也有少量應(yīng)用研究。香港分析1318人血漿EBV DNA并隨訪，2年內(nèi)確診3例鼻咽癌均為EBV DNA陽性,認為EBV DNA是鼻咽癌早期診斷的有效指標。中山、四會EB病毒血清學(xué)高危的825人研究結(jié)果顯示，血漿EBV DNA檢測是早期診斷中的有效指標，但早期鼻咽癌漏診率約為18%。印度尼西亞的289例鼻咽刷樣本EBV DNA研究顯示，診斷鼻咽癌和監(jiān)測病情優(yōu)于血漿EBV DNA和EB病毒血清學(xué)。血漿EBV DNA試劑成本比Elisa檢測EB病毒抗體貴，約為后者的3倍，篩查性能并不優(yōu)于血清學(xué)抗體檢測，因此在大人群中初篩中難于應(yīng)用。我國鼻咽癌早診早治的現(xiàn)行方案 目前國際上沒有定型的鼻咽癌篩查方案，鼻咽癌篩查主要在中國進行。 2011版方案：在鼻咽癌高發(fā)區(qū)，對30～69歲當(dāng)?shù)鼐用?，采用頭頸部檢測及EB病毒殼抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗體（EBNA1/IgA）檢測作為初篩手段。EBVCA/IgA和EBNA1/IgA陽性或有鼻咽癌家族史者應(yīng)連續(xù)隨訪兩年；頭頸部檢查疑似鼻咽癌患者，EB病毒抗體陽性并有鼻咽癌家族史者，以及EB病毒抗體檢測判為高危者，應(yīng)進行鼻咽纖維鏡檢查，必要時病理活檢。2008-2010年，廣東中山和四會2.8萬人采用新的EB病毒血清學(xué)組合方案篩查，檢出41例NPC，人群檢出率0.14%，早診率為68%，漏診率＜5%。 目前鼻咽癌篩查方案的間隔期是3年，即陽性人群每年血清學(xué)隨訪，陰性人群三年篩查一次。這種篩查間隔是基于分析以往免疫酶法人群篩查隨訪結(jié)果得出的，新篩查方案的性能優(yōu)于以往方案，因此需要重新評估篩查間隔，延長隨訪時間，得出達到最佳衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本效果的間隔期。 鼻咽癌篩查篩查成本約37元/人，發(fā)現(xiàn)1例早期病例費用為3.6萬元，早期發(fā)現(xiàn)病例指數(shù)（EDCI）是1.71（與2009年國人GDP相比）。與食管癌、肝癌相比，鼻咽癌篩查成本較高，主要原因是鼻咽癌發(fā)病率較低。但WHO有關(guān)成本-效果的標準指出EDCI在1～3之間都是有效的。因此，高發(fā)區(qū)的鼻咽癌早診早治點應(yīng)當(dāng)堅持，并逐步擴大篩查覆蓋人群，達到控制鼻咽癌的目的。 鼻咽癌篩查目前存在的主要問題是篩查對象依從性差，目標人群的參篩率低于30%，且男性依從性更低。男性的發(fā)病率一般是女性的2~3倍，男性參篩率低，大大減低了篩查效果。EB病毒血清學(xué)篩查假陽性偏高，以及Elisa試劑的不穩(wěn)定性也影響了篩查的效果。展望 早期鼻咽癌的5年生存率已達到90%以上，但由于鼻咽癌發(fā)病部位隱蔽，早期診斷不易，多年來門診早診率依然小于20%。鼻咽癌篩查可以提高早診率至70%以上，未來在高發(fā)區(qū)廣泛推行鼻咽癌篩查方案，完全可能將我國目前鼻咽癌的死亡率再降低35%。作者：季明芳 中山市人民醫(yī)院來源：《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》

鼻咽癌誤診的原因及對策( 陳曉鐘 腫瘤醫(yī)學(xué)論壇)鼻咽癌好發(fā)于中國東南沿海地區(qū)，對于放化療較敏感，早期患者治愈率可達90%以上，但隨著疾病進展，療效明顯下降，特別是T4N3患者，5年生存率僅為50%左右。由于普通大眾對鼻咽癌這一疾病不了解，再加上鼻咽癌臨床癥狀多種多樣，缺乏特征性，并且鼻咽部位置隱秘，不易檢查，鼻咽癌初診誤診率較高，導(dǎo)致鼻咽癌患者延誤診斷的現(xiàn)象普遍存在，大部分患者確診時病期偏晚。本期對鼻咽癌常見誤診、原因及對策做一闡述，以供參考。鼻咽癌常見誤診 臨床上最常見的誤診診斷分別是“中耳炎”、“鼻（竇）炎”和“頸淋巴炎”，與以往的研究結(jié)果相似。其他的誤診疾病包括頸部良性腫塊、神經(jīng)痛、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、頸椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十余種。由于鼻咽癌臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，與很多常見疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴結(jié)炎等臨床表現(xiàn)相同，因此容易導(dǎo)致誤診。 有鼻咽癌患者因為“回吸性血涕”被當(dāng)作“咯血”而反復(fù)就診于呼吸科，導(dǎo)致誤診長達4年之久。而側(cè)壁起源的腫瘤最易壓迫和/或阻塞咽鼓管導(dǎo)致患側(cè)的中耳積液，而初診醫(yī)生常常忽視“單側(cè)性”的特點，而診斷為常見的“分泌性中耳炎”而行“鼓膜穿刺”等治療，導(dǎo)致誤診。這一誤診情況在本研究中非常明顯，因“耳鳴、耳悶”等耳部癥狀就診的患者誤診率高達71.4%，與非鼻咽部特異性癥狀就診的誤診率接近。而腫瘤進一步向咽旁間隙侵犯可累及翼內(nèi)外肌、下頜神經(jīng)甚至咬肌，導(dǎo)致張口障礙及下巴區(qū)麻木感。口腔科醫(yī)生往往誤診為顳下頜關(guān)節(jié)炎或顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。而腫瘤向前生長導(dǎo)致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血時，往往不進行鼻咽部檢查而診斷為“鼻炎、鼻竇炎”，甚至有醫(yī)生體檢已發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物時診斷為“鼻腔腫瘤”而行手術(shù)治療，在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)腫瘤大部來之鼻咽而最終確診。而腫瘤向上生長，可沿破裂孔、卵圓孔等孔道侵入顱內(nèi)，特別是海綿竇區(qū)，引起神經(jīng)癥狀。最常見的是外展神經(jīng)麻痹引起的雙眼復(fù)視，向患側(cè)視物時明顯，單眼視物則正常。進一步可引起滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)的麻痹。而腫瘤向后上侵犯頸靜脈孔、舌下神經(jīng)孔時可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹癥狀，如舌體活動障礙、舌肌萎縮、聲音嘶啞以及輕度吞咽功能障礙。而腫瘤向后下方發(fā)展偶有累及第一脊神經(jīng)引起相應(yīng)支配區(qū)疼痛。這些患者常就診于神經(jīng)內(nèi)科或眼科，而初診醫(yī)生很少會考慮鼻咽部腫瘤可能而誤診為“神經(jīng)炎、神經(jīng)痛”，甚至個別醫(yī)生僅根據(jù)不全的影像診斷為顱內(nèi)腫瘤。因此對于鼻咽周圍解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉才能對知道鼻咽癌的各種癥狀“之所以然”，才能進行有效的鑒別診斷。 國內(nèi)鼻咽癌90%以上為非角化型癌，分化較差，腫瘤細胞周圍中常伴有淋巴細胞浸潤，如果活檢時引起標本擠壓，容易誤診為淋巴瘤。其他易誤診的腫瘤包括無色素型惡性黑色素瘤、低分化橫紋肌肉瘤以及嗅神經(jīng)母細胞瘤。結(jié)合免疫組織化學(xué)技術(shù)，選擇合適的標記物如EB病毒標記物，絕大部分病人可以確診。鼻咽癌誤診的原因分析 鼻咽癌在臨床上是一個非常特殊的診治完全分離的疾病，為了尋找引起鼻咽癌延誤診斷的原因，提高鼻咽癌的臨床早期診斷率，我們通過問卷調(diào)研的方法，對我院連續(xù)收治的416例鼻咽癌初治患者進行回顧性研究。 患者因素 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，整組病例的總延遲診斷時間為0～60月，中位時間為3月。僅1/4的患者在發(fā)病1個月內(nèi)被確診，將近1/10的患者延誤時間超過1年。因患者不了解這一疾病而不重視或“忌醫(yī)諱病”導(dǎo)致診斷延遲占一半的比重。有研究認為患者的文化水平和經(jīng)濟條件是導(dǎo)致延遲診斷的重要因素。醫(yī)源性因素 研究顯示，醫(yī)源性因素占鼻咽癌延遲診斷的一半。分析發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者初診的確診率僅為52%，有48%的患者出現(xiàn)誤診。原因可能有以下兩點：①鼻咽癌臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，而且鼻咽腔位置較深，不借助儀器無法發(fā)現(xiàn)。②鼻咽癌是比較特殊的“診治分離型”腫瘤，患者初診一般在耳鼻喉科或頭頸外科，而鼻咽癌的治療卻在腫瘤?？频念^頸放療科，診斷科室基本不參與該疾病的治療，所以容易忽視該疾病的診斷。 醫(yī)院級別 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院，鼻咽癌的初診確診率僅有25%，而縣區(qū)級初診確診率是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院的2倍，達到50%。省市級醫(yī)院則可以達到64%。這一現(xiàn)象表明當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療水平與上級醫(yī)院差距較大，而縣區(qū)級醫(yī)院與省市級醫(yī)院差距不明顯。 初診科室 鼻咽癌患者初診時選擇的科室依次為：耳鼻喉科64%，外科18%，神經(jīng)科4%和內(nèi)科3%。不同科室初診確診率差異較大，耳鼻喉科作為?？疲兄黠@的專業(yè)優(yōu)勢，初診確診率在所有科室中最高，達到58%。其次為外科和神經(jīng)科，分別為46.1%和37.5%。初診確診率最低的是內(nèi)科，僅為16.7%，而眼科稍好于內(nèi)科，初診確診率為33.3%。耳鼻喉科初診確診率最高，而外科、神經(jīng)科、眼科等均不到50%。這一現(xiàn)象表明非?？漆t(yī)生對鼻咽癌認識不足，在臨床工作中思維定勢明顯，也說明現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)體系有較大漏洞。而耳鼻喉?？漆t(yī)生的確診率也僅為68%，說明其對鼻咽癌癥狀復(fù)雜性、多樣性同樣認識不透?；蛘哓?zé)任心不強，以耳鼻部癥狀就診時，追問患者病史，患者訴部分初診接診的醫(yī)生未認真檢查鼻咽部，而僅憑經(jīng)驗認為是“中耳炎”“鼻炎”。 初診癥狀 鼻咽癌患者初診的癥狀和體征對醫(yī)生的臨床判斷有非常重要的影響，由于腫瘤侵犯部位及結(jié)構(gòu)的位置和大小不同可以出現(xiàn)完全不同的首發(fā)癥狀。隨著疾病進展，累及結(jié)構(gòu)的增多，則可以出現(xiàn)多種癥狀。早期腫瘤如果局限于鼻咽后頂壁，患者可以沒有任何癥狀，或者因為腫瘤表面少量出血引起的間斷回吸涕帶血、晨起第一口痰中帶血。這個癥狀是鼻咽癌較特異的癥狀，以此癥狀就診相對比較容易確診。但這一重要癥狀往往被患者認為是“上火”而忽視。而晨起痰中帶血的主訴，如果不詳細詢問病史，常被等同為“咯血”或“血痰”，認為來之肺部而進行胸部檢查，導(dǎo)致鼻咽癌的延誤診斷。 臨床體征 鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有時可出現(xiàn)大的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，而鼻咽原發(fā)灶局限于黏膜，僅表現(xiàn)為局部黏膜增厚，此時在CT圖像上易誤診為咽旁間隙腫瘤。而有些情況下，病變位于黏膜基底潛行擴張，鼻咽部僅表現(xiàn)為局部黏膜隆起而無明顯異常，即所謂黏膜下型，極易導(dǎo)致誤診。如果向上廣泛累及顱底骨質(zhì)甚至顱內(nèi)，此時易誤診為脊索瘤等顱底腫瘤或者顱內(nèi)腫瘤；向咽旁侵犯，則易誤診為咽旁間隙腫瘤。此時參照影像學(xué)檢查結(jié)果，纖維鼻咽鏡直視下進行活檢有可能減少誤診。另外也發(fā)生鼻咽癌累及顱內(nèi)因為掃描范圍不夠而導(dǎo)致誤診。規(guī)避鼻咽癌延遲診斷的措施 針對大眾 加強科普宣傳，使患者更多地了解鼻咽癌的癥狀特點和放射治療的重要性和可靠性，減少對腫瘤的畏懼心理，及時就診和治療。 針對醫(yī)務(wù)人員 ①鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：應(yīng)加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，熟悉“頸部腫塊”“回吸血涕”“單側(cè)耳鳴耳悶”等鼻咽癌常見的癥狀，并知道鼻咽癌可以以“頭痛”“神經(jīng)痛”等非鼻咽部癥狀為首發(fā)癥狀。加強基本技能訓(xùn)練，能使用間接鼻咽鏡熟練檢查鼻咽部。對于疑似病人，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院耳鼻喉科進一步檢查。②綜合醫(yī)院非耳鼻喉科專科醫(yī)生：應(yīng)加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，對“頭痛”、“神經(jīng)痛”“頸部腫塊”等癥狀的鑒別診斷應(yīng)全面考慮到非本科的疾病，并及時請相關(guān)科室耳鼻喉科醫(yī)生會診。③綜合醫(yī)院耳鼻喉科專科醫(yī)生：應(yīng)加強鼻咽部解剖、病理生理及發(fā)展過程的繼續(xù)教育，充分認識鼻咽癌癥狀的多樣性及復(fù)雜性，熟悉鼻咽癌少見的癥狀及相關(guān)的鑒別診斷。同時掌握鼻咽癌CT、MRI的表現(xiàn)及EB病毒血清學(xué)意義，及時行纖維鼻咽鏡及鼻咽MR等相關(guān)檢查，明確診斷。