婦瘤科

在臨床中，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌病人，術(shù)后考慮是否加用免疫治療，主要通過(guò)基因檢測(cè)測(cè)定分子分型，但可能有的病人會(huì)說(shuō)，醫(yī)生，我經(jīng)濟(jì)不富裕。這種情況下，身為主治醫(yī)生，你該如何針對(duì)現(xiàn)有的咨詢做后續(xù)治療參考呢？患者女，70歲，病理診斷為：子宮內(nèi)膜樣腺癌，II級(jí)，伴鱗狀細(xì)胞癌：Her-2（腺癌區(qū)域：+，弱，40%；分化差的區(qū)域：0），免疫組化結(jié)果：ER（+），P53(錯(cuò)義突變+)，P63（分化差區(qū)域+），PR（-），WT-1（-），Pax-8(部分+)，Ki-67（+，熱點(diǎn)區(qū)80%），P16（彌漫性+），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），Her-2（+，中，20%），Vim（-），CEA（+），CK7（+），P40（分化差的區(qū)域+）。這名患者該不該用PD-L1免疫藥物進(jìn)行輔助化療？大家都知道，pMMR患者不能從單藥免疫的治療中獲益。但問(wèn)題是，面對(duì)由英文字母、數(shù)字、括號(hào)和加減號(hào)組成的免疫組化結(jié)果，如何確定是dMMR還是pMMR？到底怎樣算H-MSI，怎樣算L-MSI，怎樣又算MS-S？下面我們就來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。MMR基因是DNA錯(cuò)配修復(fù)基因，它的表達(dá)缺失可引起DNA復(fù)制過(guò)程中錯(cuò)配的累積，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）的發(fā)生，約30%的子宮內(nèi)膜癌是經(jīng)由MSI途徑引發(fā)的。dMMR是MMR表達(dá)缺失，pMMR是MMR表達(dá)正常。dMMR表現(xiàn)為高頻度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H），pMMR表現(xiàn)為低頻度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-L）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MS-S）。目前，最常用的篩查結(jié)子宮內(nèi)膜癌MMR表達(dá)有無(wú)缺失的方法有2種：免疫組化檢測(cè)MMR相關(guān)蛋白的表達(dá)，以及基因檢測(cè)多個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)以判斷有否存在MSI（目前比較推崇第2種，較第1種準(zhǔn)確）。免疫組化：有缺失，dMMR；無(wú)缺失，pMMR免疫組化主要檢測(cè)癌組織中MLH1，PMS2，MSH2及MSH6這4種蛋白的表達(dá)：1.若結(jié)果顯示任一蛋白完全缺失，則判讀為dMMR；2.若顯示無(wú)蛋白缺失，則判度為pMMR。所以回到上面的病例：MLH1，PMS2，MSH2及MSH6蛋白均未缺失，應(yīng)判讀為pMMR，怎么樣簡(jiǎn)單吧！

序貫化放療與同步化放療或單獨(dú)放療在宮頸癌子宮切除術(shù)后輔助治療中的療效STARS3期隨機(jī)臨床試驗(yàn)與單純放療相比，序貫化放療或同步化放療能否提高早期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后患者的無(wú)病生存期（DFS）？在這項(xiàng)針對(duì)1048名符合條件的女性的3期隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，與同步放化療或單獨(dú)放療相比，序貫放化療改善了3年DFS和遠(yuǎn)處DFS，具有可耐受的毒性作用，尤其是在具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中。然而，與單獨(dú)放療相比，接受同步放化療的患者的生存率沒(méi)有顯著改善。意義：序貫化放療可能是早期宮頸癌根治性子宮切除術(shù)后的最佳輔助治療。重要性：目前對(duì)于有不良病理因素的早期宮頸癌患者術(shù)后輔助治療中除放療外化療的作用目前尚無(wú)共識(shí)?？陀^的：評(píng)估序貫化放療(SCRT)和同步化放療(CCRT)與單獨(dú)放療(RT)作為早期宮頸癌術(shù)后輔助治療的臨床益處。設(shè)計(jì)、設(shè)置和參與者在中國(guó)8家參與醫(yī)院中的1家進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)后，F(xiàn)IGO（國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)）IB期至IIA期伴有不良病理因素的宮頸癌患者以1:1:1的比例隨機(jī)接受輔助RT、CCRT或SCRT。數(shù)據(jù)收集時(shí)間為2008年2月至2018年12月。干預(yù)措施：患者接受輔助放療（總劑量，45-50Gy）、CCRT（每周順鉑，30-40mg/m2）或SCRT（順鉑，60-75mg/m2，加紫杉醇，135-175mg/m2）在21天的周期中，分別給予放療前2個(gè)周期和放療后2個(gè)周期。主要成果和措施：主要終點(diǎn)是3年的無(wú)病生存率(DFS)。結(jié)果：共有1048名女性（中位[范圍]年齡，48[23-65]歲）被納入分析（RT組350名，CCRT組345名，SCRT組353名）。除了RT組淋巴結(jié)受累率最低(18.3%)之外，治療組的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和疾病特征是平衡的。在意向治療人群中，SCRT的DFS率高于RT（3年率，90.0%vs82.0%；風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，0.52；95%CI，0.35-0.76）和CCRT（90.0%對(duì)85.0%；HR，0.65；95%CI，0.44-0.96）。在調(diào)整淋巴結(jié)受累情況后，與RT相比，SCRT治療還降低了癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)（5年率，92.0%vs88.0%；HR，0.58；95%CI，0.35-0.95）。然而，接受CCRT或RT治療的患者的DFS和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)差異。結(jié)論和相關(guān)性：在這項(xiàng)在術(shù)后輔助治療環(huán)境中進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，在早期宮頸癌女性中，與RT相比，SCRT而非CCRT導(dǎo)致更高的DFS和更低的癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)。