腎臟內(nèi)科

一、適應(yīng)癥（1）腎病的診斷與分型（2）累及腎臟的系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及硬皮病等的鑒別診斷。（3）不明原因的高血壓伴腎功能損害。（4）急性腎功能衰竭不明原因者。（5）慢性腎病治療后療效評估。（6）移植腎監(jiān)測有無排異發(fā)應(yīng)。?二、禁忌癥1.絕對：明顯出血傾向（凝血機(jī)制障礙），重度高血壓（＞160/90），腎周腹水，嚴(yán)重咳嗽未控制、精神病等不能配合，孤立腎，固縮腎，小腎（結(jié)構(gòu)不清，皮質(zhì)薄），一般情況差（心衰、休克、嚴(yán)重貧血、年邁等）。?2.?相對：感染、腎腫瘤、多囊腎、慢性腎衰竭、過度肥胖、重度腹水、心衰、嚴(yán)重貧血（HGB＜80g/L）、低血容量、妊娠或年邁、泌尿系先天畸形。注：腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。?三、可能風(fēng)險(xiǎn)1.?血尿、腎周血腫2.?疼痛3.?動(dòng)靜脈瘺4.?感染?四、術(shù)前準(zhǔn)備1.?在腎活檢之前，停止服用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物和補(bǔ)充劑。其中包括:抗凝劑：華法林(香豆素，Jantoven)：術(shù)前停用3-5天，直至INR低于1.5。利伐沙班(Xarelto)：術(shù)前停用7天達(dá)比加群(Pradaxa)：術(shù)前停用7天阿司匹林：術(shù)前停用7天布洛芬(Advil，MotrinIB，其他)和其他非甾體抗炎藥：術(shù)前停用7天某些膳食補(bǔ)充劑，如ω-3脂肪酸：術(shù)前停用7天。肝素、低分子肝素或阿加曲班：這些藥物的半衰期很短，普通肝素為1.5小時(shí)，低分子肝素（LMWH）為2～4小時(shí)，阿加曲班為50分鐘。因此，在腎活檢當(dāng)天停藥即可。2.?準(zhǔn)備腹帶（簡易）、普通食用鹽。3.?練習(xí)俯臥位呼吸，憋氣，屏氣保持15-30s以上，避免穿刺時(shí)由于呼吸造成不必要的損傷。4.?術(shù)后嚴(yán)格臥床24h，術(shù)前避免進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物。5.?練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后無法在床上小便引起尿潴留。6.?女性避開月經(jīng)期；術(shù)前一日洗澡。7.?術(shù)前排空大小便；腎穿當(dāng)日反穿病號(hào)服。?

慢性腎臟病的治療中，飲食和營養(yǎng)問題貫穿始終，和CKD進(jìn)展以及合并癥的發(fā)生密切相關(guān)。腎臟替代治療前后的營養(yǎng)治療是不同的?。。I養(yǎng)管理三級(jí)預(yù)防營養(yǎng)管理：一級(jí)預(yù)防——CKD發(fā)生??????????二級(jí)預(yù)防——CKD進(jìn)展至ESRD??????????三級(jí)預(yù)防——ESRD營養(yǎng)不良?一、低蛋白飲食（LPD）針對CKD3-5期的透析前患者，限制飲食中的蛋白質(zhì)，首先充足的熱量攝入，延緩CKD進(jìn)展，保持良好營養(yǎng)狀態(tài)及相對穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。三種方案：熱量推薦：30-35kcal/（kg·d）①低蛋白飲食：0.6-0.75g/（kg·d）②極低蛋白飲食+必須氨基酸：0.3-0.4g/（kg·d）③極低蛋白飲食+a-酮酸：0.3-0.4g/（kg·d）維持正常成人氮平衡，必須氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，容易被人體所消化吸收。a-酮酸為不含氮的必須氨基酸類似物，其額外好處是進(jìn)入人體后可和代謝廢物氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必須氨基酸。?二、LPD治療延緩CKD進(jìn)展的機(jī)制1.?血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制2.?非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制：減少蛋白量，減輕炎癥反應(yīng)，減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物帶來的負(fù)效應(yīng)，改善代謝紊亂。蛋白尿程度是腎小球疾病時(shí)腎功能受損的重要標(biāo)志，尿白蛋白在腎小管的重吸收又加重了腎間質(zhì)炎癥，因此蛋白尿成為腎臟硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?三、處方及監(jiān)測LPD的具體方法標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105體重指數(shù)=體重/身高（m2）堿性食物對保護(hù)腎臟功能的益處。?四、限鈉和限水飲食1.?限鈉：對血壓、蛋白尿、器官保護(hù)作用。過度限鈉帶來害處。2.?限鈉需同時(shí)限水。推薦：攝鈉量100mmol/d，約食鹽6g。鈉攝入包括食鹽、碳酸氫鈉、靜注生理鹽水、含鈉調(diào)味劑、營養(yǎng)添加劑和保健品。通過門診監(jiān)測24小時(shí)尿鈉來估計(jì)患者的實(shí)際攝鈉量。一般24h尿鈉不超過100mmol。局限性大。受心功能及腎功能影響。3.?評估容量狀態(tài)?五、低脂飲食1.?治療血脂紊亂：減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加體力活動(dòng)和體重控制。2.?推薦：NCEPATP-Ⅲ指南飲食建議：飽和脂肪酸供能不超過總能量攝入的7%，多不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量10%，單不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量20%，纖維素20-30g/d，膽固醇攝入低于200mg/d?？傮w來說，脂肪供能應(yīng)為總能量的25%-35%。3.?飽和脂肪酸：升高血甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。主要存在于畜、禽肉和奶制品。4.?增加不飽和脂肪酸：單和多不飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在于茶油、橄欖油、菜籽油和堅(jiān)果的油脂。多不飽和脂肪酸包括n-3和n-6，n-3來自植物性油脂的a-亞麻酸和魚及魚油中的EPA和DHA，有廣泛的生物學(xué)作用，對血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動(dòng)脈順應(yīng)性等有良好作用，有抗血小板聚集和抗炎作用。n-6主要是亞油酸，豆油和葵花籽油中含量豐富。5.?反脂肪酸：油炸、點(diǎn)心、餅干、面包中，避免攝入。6.?總膽固醇：來自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成膽固醇，如肉、內(nèi)臟、奶油和蛋。盡量少攝入。地中海飲食：水果、蔬菜、魚類、全麥、橄欖油，已被證實(shí)可明顯降低心血管事件，效果好于單純低脂飲食，甚至好于他汀類降脂藥的效果。7.?CKD患者：建議以植物（谷類、蔬菜和水果）為主要的碳水化合物來源。?六、低磷飲食控制高磷血癥：限磷飲食、使用磷結(jié)合劑、充分透析。1.?食物中的磷食物中的磷分為有機(jī)磷和無機(jī)磷。富含有機(jī)磷的主要是蛋白類食物，分動(dòng)物來源和植物來源。磷攝入量（mg）=128mg+蛋白質(zhì)攝入量（g）×14mg。富含無機(jī)磷的主要是食品添加劑，主要見于加工類食物中的保鮮劑、膨松劑、防腐劑、調(diào)味劑、增色劑等，常見于飲料、奶酪、加工及冷凍肉類等食品。40%-60%的有機(jī)磷可被吸收，動(dòng)物來源的有機(jī)磷更容易被吸收。植物來源的磷酸鹽生物利用度較低，通常＜50%。雖然某些植物蛋白的磷/蛋白質(zhì)含量較高，但經(jīng)腸道吸收量卻并不一定比動(dòng)物蛋白類食物高。食品添加劑中的無機(jī)磷吸收率遠(yuǎn)高于有機(jī)磷，可達(dá)90%。無機(jī)磷的危害顯而易見。經(jīng)腸道吸收的磷僅小部分通過糞便、汗液和唾液排出，而95%通過尿液排出。2.?磷的推薦攝入量透析前CKD患者推薦每日磷攝入＜1000mg，透析患者應(yīng)＜17mg/kg并同時(shí)服用磷結(jié)合劑。在蛋白質(zhì)供給量等同的前提下，推薦CKD選擇磷/蛋白質(zhì)比例較低，以及磷吸收率較低的食物作為蛋白質(zhì)來源。低磷飲食+磷結(jié)合劑，降低血成纖維細(xì)胞生長因子-23水平。?

透析指征包括急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭，具體如下：1、緊急透析指征：(1)?預(yù)計(jì)內(nèi)科保守治療無效的嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH＜7.2）；(2)?高鉀血癥（K+＞6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等）；(3)?積極利尿治療無效的嚴(yán)重肺水腫；(4)?嚴(yán)重尿毒癥癥狀如腦病、心包炎、癲癇發(fā)作等。2、對于CKD4期以上或預(yù)計(jì)6個(gè)月內(nèi)需要接受透析治療的患者，建議進(jìn)行腎臟替代治療準(zhǔn)備。擇期透析指征：(1)?無法緩解的食納差，厭食惡心，伴營養(yǎng)狀況惡化；(2)?持續(xù)或難治性水負(fù)荷過重；(3)?嚴(yán)重的疲乏無力；(4)?輕度的認(rèn)知損傷（記憶力、認(rèn)知能力、注意力下降）；(5)?難治性酸中毒，高鉀血癥及高磷血癥；(6)?無法緩解的皮膚瘙癢。