腎臟內(nèi)科

一、適應(yīng)癥（1）腎病的診斷與分型（2）累及腎臟的系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及硬皮病等的鑒別診斷。（3）不明原因的高血壓伴腎功能損害。（4）急性腎功能衰竭不明原因者。（5）慢性腎病治療后療效評(píng)估。（6）移植腎監(jiān)測(cè)有無(wú)排異發(fā)應(yīng)。?二、禁忌癥1.絕對(duì)：明顯出血傾向（凝血機(jī)制障礙），重度高血壓（＞160/90），腎周腹水，嚴(yán)重咳嗽未控制、精神病等不能配合，孤立腎，固縮腎，小腎（結(jié)構(gòu)不清，皮質(zhì)?。?，一般情況差（心衰、休克、嚴(yán)重貧血、年邁等）。?2.?相對(duì)：感染、腎腫瘤、多囊腎、慢性腎衰竭、過(guò)度肥胖、重度腹水、心衰、嚴(yán)重貧血（HGB＜80g/L）、低血容量、妊娠或年邁、泌尿系先天畸形。注：腎臟位置過(guò)高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。?三、可能風(fēng)險(xiǎn)1.?血尿、腎周血腫2.?疼痛3.?動(dòng)靜脈瘺4.?感染?四、術(shù)前準(zhǔn)備1.?在腎活檢之前，停止服用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物和補(bǔ)充劑。其中包括:抗凝劑：華法林(香豆素，Jantoven)：術(shù)前停用3-5天，直至INR低于1.5。利伐沙班(Xarelto)：術(shù)前停用7天達(dá)比加群(Pradaxa)：術(shù)前停用7天阿司匹林：術(shù)前停用7天布洛芬(Advil，MotrinIB，其他)和其他非甾體抗炎藥：術(shù)前停用7天某些膳食補(bǔ)充劑，如ω-3脂肪酸：術(shù)前停用7天。肝素、低分子肝素或阿加曲班：這些藥物的半衰期很短，普通肝素為1.5小時(shí)，低分子肝素（LMWH）為2～4小時(shí)，阿加曲班為50分鐘。因此，在腎活檢當(dāng)天停藥即可。2.?準(zhǔn)備腹帶（簡(jiǎn)易）、普通食用鹽。3.?練習(xí)俯臥位呼吸，憋氣，屏氣保持15-30s以上，避免穿刺時(shí)由于呼吸造成不必要的損傷。4.?術(shù)后嚴(yán)格臥床24h，術(shù)前避免進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物。5.?練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后無(wú)法在床上小便引起尿潴留。6.?女性避開(kāi)月經(jīng)期；術(shù)前一日洗澡。7.?術(shù)前排空大小便；腎穿當(dāng)日反穿病號(hào)服。?

一、冷球蛋白血癥1.定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質(zhì)，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見(jiàn)，見(jiàn)于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見(jiàn)，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒(méi)有明確病因，被認(rèn)為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機(jī)制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導(dǎo)致循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而產(chǎn)生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導(dǎo)致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機(jī)制4、臨床特點(diǎn)多數(shù)CG無(wú)癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬(wàn)分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結(jié)合發(fā)病機(jī)制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見(jiàn)）：2?雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）2?高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見(jiàn)）：2?免疫復(fù)合物主要累及毛細(xì)血管、小靜脈和/或小動(dòng)脈2?易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見(jiàn)于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見(jiàn)，快速進(jìn)展性腎小球腎炎偶見(jiàn)。CGGN的病理特點(diǎn)：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見(jiàn)，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無(wú)定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可有「假血栓?」形成，壞死性血管炎和新月體少見(jiàn)。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。（2）血清冷球蛋白陽(yáng)性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復(fù)又溶解；冷球蛋白比積超過(guò)0.5～1%或濃度超過(guò)2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫球蛋白升高、血清補(bǔ)體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克?。?、病毒學(xué)HCV（+）、類風(fēng)濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關(guān)，中國(guó)HCV感染患者中CG患病率達(dá)44%。（4）皮膚（白細(xì)胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，避免驅(qū)體受涼和長(zhǎng)時(shí)間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強(qiáng)調(diào)，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對(duì)?I型CGGN，主要是針對(duì)病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來(lái)那度胺、烷化劑、自體干細(xì)胞移植；??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者，如有腎功能進(jìn)行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預(yù)熱）。（2）針對(duì)非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對(duì)感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關(guān)，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預(yù)后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān)，原發(fā)疾病如慢性肝炎導(dǎo)致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān)；腎臟受損的嚴(yán)重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應(yīng)、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會(huì)出現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預(yù)示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加，需加以重視。三、小結(jié)CG腎炎的診斷依賴臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)證據(jù)，血清中檢測(cè)到冷球蛋白對(duì)于診斷至關(guān)重要。治療上需積極尋找病因，根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同，一般采用包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害，和/或同時(shí)給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，有助于改善患者預(yù)后。

慢性腎臟病的治療中，飲食和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題貫穿始終，和CKD進(jìn)展以及合并癥的發(fā)生密切相關(guān)。腎臟替代治療前后的營(yíng)養(yǎng)治療是不同的！??！營(yíng)養(yǎng)管理三級(jí)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管理：一級(jí)預(yù)防——CKD發(fā)生??????????二級(jí)預(yù)防——CKD進(jìn)展至ESRD??????????三級(jí)預(yù)防——ESRD營(yíng)養(yǎng)不良?一、低蛋白飲食（LPD）針對(duì)CKD3-5期的透析前患者，限制飲食中的蛋白質(zhì)，首先充足的熱量攝入，延緩CKD進(jìn)展，保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及相對(duì)穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。三種方案：熱量推薦：30-35kcal/（kg·d）①低蛋白飲食：0.6-0.75g/（kg·d）②極低蛋白飲食+必須氨基酸：0.3-0.4g/（kg·d）③極低蛋白飲食+a-酮酸：0.3-0.4g/（kg·d）維持正常成人氮平衡，必須氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，容易被人體所消化吸收。a-酮酸為不含氮的必須氨基酸類似物，其額外好處是進(jìn)入人體后可和代謝廢物氮結(jié)合轉(zhuǎn)化為必須氨基酸。?二、LPD治療延緩CKD進(jìn)展的機(jī)制1.?血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制2.?非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制：減少蛋白量，減輕炎癥反應(yīng)，減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)，改善代謝紊亂。蛋白尿程度是腎小球疾病時(shí)腎功能受損的重要標(biāo)志，尿白蛋白在腎小管的重吸收又加重了腎間質(zhì)炎癥，因此蛋白尿成為腎臟硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?三、處方及監(jiān)測(cè)LPD的具體方法標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105體重指數(shù)=體重/身高（m2）堿性食物對(duì)保護(hù)腎臟功能的益處。?四、限鈉和限水飲食1.?限鈉：對(duì)血壓、蛋白尿、器官保護(hù)作用。過(guò)度限鈉帶來(lái)害處。2.?限鈉需同時(shí)限水。推薦：攝鈉量100mmol/d，約食鹽6g。鈉攝入包括食鹽、碳酸氫鈉、靜注生理鹽水、含鈉調(diào)味劑、營(yíng)養(yǎng)添加劑和保健品。通過(guò)門診監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿鈉來(lái)估計(jì)患者的實(shí)際攝鈉量。一般24h尿鈉不超過(guò)100mmol。局限性大。受心功能及腎功能影響。3.?評(píng)估容量狀態(tài)?五、低脂飲食1.?治療血脂紊亂：減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加體力活動(dòng)和體重控制。2.?推薦：NCEPATP-Ⅲ指南飲食建議：飽和脂肪酸供能不超過(guò)總能量攝入的7%，多不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量10%，單不飽和脂肪酸供能達(dá)到總能量20%，纖維素20-30g/d，膽固醇攝入低于200mg/d?？傮w來(lái)說(shuō)，脂肪供能應(yīng)為總能量的25%-35%。3.?飽和脂肪酸：升高血甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。主要存在于畜、禽肉和奶制品。4.?增加不飽和脂肪酸：?jiǎn)魏投嗖伙柡椭舅?，多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在于茶油、橄欖油、菜籽油和?jiān)果的油脂。多不飽和脂肪酸包括n-3和n-6，n-3來(lái)自植物性油脂的a-亞麻酸和魚(yú)及魚(yú)油中的EPA和DHA，有廣泛的生物學(xué)作用，對(duì)血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動(dòng)脈順應(yīng)性等有良好作用，有抗血小板聚集和抗炎作用。n-6主要是亞油酸，豆油和葵花籽油中含量豐富。5.?反脂肪酸：油炸、點(diǎn)心、餅干、面包中，避免攝入。6.?總膽固醇：來(lái)自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成膽固醇，如肉、內(nèi)臟、奶油和蛋。盡量少攝入。地中海飲食：水果、蔬菜、魚(yú)類、全麥、橄欖油，已被證實(shí)可明顯降低心血管事件，效果好于單純低脂飲食，甚至好于他汀類降脂藥的效果。7.?CKD患者：建議以植物（谷類、蔬菜和水果）為主要的碳水化合物來(lái)源。?六、低磷飲食控制高磷血癥：限磷飲食、使用磷結(jié)合劑、充分透析。1.?食物中的磷食物中的磷分為有機(jī)磷和無(wú)機(jī)磷。富含有機(jī)磷的主要是蛋白類食物，分動(dòng)物來(lái)源和植物來(lái)源。磷攝入量（mg）=128mg+蛋白質(zhì)攝入量（g）×14mg。富含無(wú)機(jī)磷的主要是食品添加劑，主要見(jiàn)于加工類食物中的保鮮劑、膨松劑、防腐劑、調(diào)味劑、增色劑等，常見(jiàn)于飲料、奶酪、加工及冷凍肉類等食品。40%-60%的有機(jī)磷可被吸收，動(dòng)物來(lái)源的有機(jī)磷更容易被吸收。植物來(lái)源的磷酸鹽生物利用度較低，通常＜50%。雖然某些植物蛋白的磷/蛋白質(zhì)含量較高，但經(jīng)腸道吸收量卻并不一定比動(dòng)物蛋白類食物高。食品添加劑中的無(wú)機(jī)磷吸收率遠(yuǎn)高于有機(jī)磷，可達(dá)90%。無(wú)機(jī)磷的危害顯而易見(jiàn)。經(jīng)腸道吸收的磷僅小部分通過(guò)糞便、汗液和唾液排出，而95%通過(guò)尿液排出。2.?磷的推薦攝入量透析前CKD患者推薦每日磷攝入＜1000mg，透析患者應(yīng)＜17mg/kg并同時(shí)服用磷結(jié)合劑。在蛋白質(zhì)供給量等同的前提下，推薦CKD選擇磷/蛋白質(zhì)比例較低，以及磷吸收率較低的食物作為蛋白質(zhì)來(lái)源。低磷飲食+磷結(jié)合劑，降低血成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23水平。?