神經(jīng)外科

堅(jiān)定信念，勇于挑戰(zhàn)，永攀高峰 按慣例老百姓看病手術(shù)都愿意到大的西醫(yī)院，認(rèn)為錢(qián)花到了，病看好看壞都值了，也都認(rèn)了。尤其是一些難治疾病，而我們神經(jīng)外科疾病的患者看病更是如此。 10月份我們收治了一名30歲女患，家在外地，因顱內(nèi)巨大囊腫壓迫腦干合并重度腦積水，不能行走，雙目失明，已經(jīng)在外院行2次手術(shù)，術(shù)后幾年再度病情加重，患者的父母從網(wǎng)上找到我遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科劉榮輝主任的治療技術(shù)介紹，10月1日帶著乞求、期盼的心情把女兒背到我病房。當(dāng)時(shí)正是我值班，查體：意識(shí)朦朧，不能站立，眼前光感，嘔吐。雙上肢輪替試驗(yàn)笨拙，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，雙下肢跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)確，肌力明顯下降在Ⅲ級(jí)左右，而且雙眼球有水平震顫，CT及MRI顯示腦干旁巨大囊腫約566cm3大小壓迫腦干明顯重度偏移，重度腦室系統(tǒng)擴(kuò)張—腦積水。向家屬交待病情，病人需馬上手術(shù)，但家屬及患者本人堅(jiān)決拒絕手術(shù)，因?yàn)橐呀?jīng)在外院開(kāi)顱手術(shù)二次，不想開(kāi)第三次。這次來(lái)就是想通過(guò)中醫(yī)中藥方法來(lái)解決囊腫及腦積水的問(wèn)題。 蛛網(wǎng)膜囊腫大部分是先天性疾病，有一部分是后天如外傷引起，先天性囊腫多數(shù)隨著年齡增長(zhǎng)改變不明顯，也不需手術(shù)治療，可能一生中也無(wú)癥狀，很多人因外傷或頭痛查CT時(shí)才發(fā)現(xiàn)囊腫的存在，而且囊腫多半在腦表面。我們收的這位患者病情恰恰相反：囊腫位置深在，兩次手術(shù)幾年后再度復(fù)發(fā)，癥狀改善不明顯反而加重，而且囊腫復(fù)發(fā)原因不詳，開(kāi)始我們懷疑是否是血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤？但MRI增強(qiáng)及CT增強(qiáng)影像診斷均否定血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤。 因?yàn)榧覍偌盎颊弑救司芙^手術(shù)，我們暫時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合綜合降顱壓治療，同時(shí)反復(fù)而耐心與病人父母及患者本人說(shuō)明再次手術(shù)的意義。經(jīng)過(guò)2周左右的保守治療，病人的狀態(tài)有所改善，同時(shí)病人及家屬也接受了我們的手術(shù)建議，10月16號(hào)在全麻下行第三次開(kāi)顱手術(shù)，這次手術(shù)對(duì)我是極大的技術(shù)挑戰(zhàn)，因?yàn)榍皟纱问中g(shù)都是某大名院技術(shù)高超的名人手術(shù)，為此對(duì)我產(chǎn)生了巨大的壓力。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)這也許是最后一次手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)成功家屬認(rèn)可，不成功則給病人帶來(lái)終生的遺憾和痛苦，對(duì)自己的名聲也產(chǎn)生了不利的影響。 在保守治療期間我已翻閱了大量的國(guó)內(nèi)外手術(shù)資料，反復(fù)溫習(xí)了前兩次手術(shù)過(guò)程及認(rèn)真分析了術(shù)后產(chǎn)生不良后果的原因，為此我準(zhǔn)備了三套手術(shù)方案，1）囊腫腹腔分流術(shù)2）囊腫、環(huán)池四腦室分流加腦室腹腔分流3）單純囊腫、環(huán)池四腦室打通——內(nèi)分流術(shù)，前兩種手術(shù)方式如果腦脊液含量高可能會(huì)引起術(shù)后分流管的阻塞造成分流失敗，而環(huán)池及四腦室打通需要在顯微鏡下極其精細(xì)的操作，如果術(shù)中因雙極電凝熱量傳導(dǎo)到腦干或者不慎碰到腦干造成腦干損傷，術(shù)后會(huì)造成1）死亡2）植物生存3）致殘。顯微鏡下我經(jīng)過(guò)3~4小時(shí)精細(xì)奮戰(zhàn)手術(shù)，可以說(shuō)每一步屏住呼吸，心都要跳到嗓子眼兒的感覺(jué)，終于將囊腫與四腦池環(huán)池成功打通，術(shù)后2小時(shí)病人清醒，神清語(yǔ)明，四肢活動(dòng)良好，術(shù)后第一天正常進(jìn)食，術(shù)后一周術(shù)區(qū)拆線，患者能自行下地，行走自如，能看到大體黑字，這是今年我們首例對(duì)顱內(nèi)巨大蛛網(wǎng)膜囊腫行內(nèi)分流術(shù)成功病例。10月28日患者病情治愈出院?；颊呒覍偌盎颊弑救肆髦屑さ难蹨I依依不舍與我們醫(yī)護(hù)人員道別。 通過(guò)這個(gè)病人的手術(shù)成功更加堅(jiān)定了我們的信念，只要我們認(rèn)真分析病例，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，技術(shù)上勇于挑戰(zhàn)自我，才能攀登神經(jīng)外科高峰。神經(jīng)外科 2010年10月28日

今年2月24日，我們收到一名男性50歲患者，該患者后枕部疼痛，走路不穩(wěn)1年余，加劇半年余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)小腦半球一占位病變，大小約3×4cm，性質(zhì)未定，高度懷疑是①轉(zhuǎn)移瘤②膠質(zhì)瘤。病患入院后行全身檢查發(fā)現(xiàn)患者有多囊腎、肝囊腫及右下肢足內(nèi)翻畸形。由此我們想，該患者能否是另外一種少見(jiàn)的小腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤。但從MRI影像上看，該占位性病變信號(hào)不均勻，周圍有水腫，非常像轉(zhuǎn)移瘤或腦膠質(zhì)瘤。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤MRI為完整橢圓形囊性，偏一側(cè)有結(jié)節(jié)樣改變，而該患者M(jìn)RI上看不到。我們又行MRI增強(qiáng)，但仍是膠質(zhì)瘤樣改變的回報(bào)。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤又稱血管母細(xì)胞瘤。Russy和Dberling1930年發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞類似網(wǎng)狀血管瘤，起源于胚胎第三個(gè)月中胚葉殘余組織，為顱內(nèi)真性血管性腫瘤，屬于良性。在中枕部神經(jīng)系統(tǒng)中可以單發(fā)也可以多發(fā)，發(fā)病率較少。想到這些，我們采取了術(shù)中探查，顯微鏡下行后顱窩開(kāi)顱，當(dāng)打開(kāi)硬腦膜后見(jiàn)腫物為球形，紫紅色。印診為血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤。顯微鏡下五小時(shí)四十分，完成手術(shù)。因血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤切除后止血非常困難，沒(méi)有顯微鏡或沒(méi)有顯微鏡下高操的止血操作技術(shù)是不能完成該手術(shù)。沒(méi)有術(shù)前充分的準(zhǔn)備及預(yù)測(cè)，很可能病人就被仍在手術(shù)臺(tái)上。病人術(shù)后1小時(shí)清醒，四肢活動(dòng)良好，3天后下地活動(dòng)，7天拆線，病理回報(bào)小腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，與我們術(shù)中顯微鏡下見(jiàn)到的完全一至，患者住院 2周完全康復(fù)后出院，一切生活自理。因患者家住外地，近日電話隨訪一切正常。 神經(jīng)外科 2010-3-28

9月末中秋節(jié)之際，一92歲男性高齡患者突發(fā)昏迷，人事不省，約兩小時(shí)余來(lái)診，急查CT示：“右側(cè)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，腦室鑄型”，測(cè)血壓230/130mmHg，急診以”急性右側(cè)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)、高血壓病III級(jí)（極高危）”，之診斷收入我神經(jīng)外科病房。 查體：體溫37.8℃ 脈搏130次/分 血壓210/120mmHg 呼吸喘促，每分鐘40次，血氧飽和度80，昏迷，患者處于瀕死狀態(tài)，雙眼球固定，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射無(wú)，雙肺可聞及干濕羅音，喘鳴音及哮鳴音。左側(cè)肢體肌力0/I級(jí)，右側(cè)III/IV級(jí)，Babinski(+，+)。查體過(guò)程中患者頻繁嘔吐，為深咖啡色胃內(nèi)容物，診斷明確，1.高血壓病III級(jí)（極高危）2.急性右側(cè)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，腦室鑄型。3.慢性支氣管炎，哮喘，肺內(nèi)感染。4.重度應(yīng)激性潰瘍。就患者腦出血問(wèn)題有明顯手術(shù)指證，但患者年齡太大，患者平素有高血壓病及慢性支氣管炎、哮喘，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，家屬堅(jiān)決不同意手術(shù)治療。我們醫(yī)生面對(duì)這種情況，手術(shù)與非手術(shù)，進(jìn)退兩難，手術(shù)有極高風(fēng)險(xiǎn)，不手術(shù)三天內(nèi)定死無(wú)疑。我們對(duì)患者所有的化驗(yàn)資料及其相關(guān)的輔助檢查資料進(jìn)行全面細(xì)致綜合分析，認(rèn)為患者應(yīng)該手術(shù)，有手術(shù)后生存的機(jī)會(huì)。選擇方式為CT下立體定位軟通道介入治療，相對(duì)安全且效果理想。向家屬詳細(xì)耐心說(shuō)明我們的技術(shù)成熟度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高低，家屬再三商議，欣然接受了我們的治療方案?；颊咭蝾l繁躁動(dòng)，CT下定位很難進(jìn)行，為安全起見(jiàn)予地西泮半量靜脈注射后（既防止患者深昏迷舌后墜阻塞氣道，在檢查過(guò)程中突然窒息，又能保證患者鎮(zhèn)靜平穩(wěn)），在CT下行血腫定位后，急診入手術(shù)室，在靜脈復(fù)合加局麻下通過(guò)三枚細(xì)的軟通道介入導(dǎo)引導(dǎo)管，準(zhǔn)確進(jìn)入雙側(cè)腦室及血腫腔，輕柔安全抽吸出2/3的血腫，患者術(shù)后6小時(shí)，神清，自行睜眼，可張口，伸舌，問(wèn)話可答，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)到III/III級(jí)，右側(cè)V/V級(jí)。而后我們?cè)?周之內(nèi)反復(fù)行腦室及血腫腔清洗，再次復(fù)查CT，殘余血腫已清凈，腦室系統(tǒng)通暢。目前患者神清語(yǔ)明，生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食吞咽功能正常，左側(cè)肢體肌力III/IV級(jí)，右側(cè)V/V級(jí)，正行術(shù)后超早期康復(fù)治療。這是我們神經(jīng)外科發(fā)展至今，通過(guò)我們自己掌握的微創(chuàng)技術(shù)，成功救治一名目前最高齡患者之一。在全國(guó)神經(jīng)外科界治療腦血管患者中，也可以說(shuō)是最高年齡患者之一。我們知道，丘腦的解剖部位及功能的重要性。對(duì)我們正常人的日常工作學(xué)習(xí)、生活起到非常重要的作用。 丘腦出血輕者出現(xiàn)肢體癱瘓，重者導(dǎo)致死亡，垂體分泌激素的多少是受下丘腦支配的。下丘腦中有一些細(xì)胞，不僅能傳導(dǎo)興奮，而且能分泌激素，這些激素的功能是促進(jìn)垂體中激素的合成和分泌。例如下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素能夠作用垂體分泌性腺激素，因此可以說(shuō)下丘腦是機(jī)體調(diào)節(jié)內(nèi)分泌活動(dòng)的樞紐。有人認(rèn)為下丘腦后部是交感神經(jīng)中樞，而前部是副交感神經(jīng)中樞。但因?yàn)闆](méi)有得到足夠的實(shí)驗(yàn)事實(shí)的支持，這個(gè)概念已被不大家所公認(rèn)，現(xiàn)在認(rèn)為下丘腦不是單純的交感、副交感中樞，而是較高級(jí)的調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)中樞，他能把內(nèi)臟活動(dòng)和其他生理活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，調(diào)節(jié)體溫、營(yíng)養(yǎng)攝取、水平衡、內(nèi)分泌、情緒反應(yīng)等重要生理過(guò)程：1.體溫調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)體溫的中樞在下丘腦，有控制產(chǎn)熱和散熱的功能2.攝食行為的調(diào)節(jié)：下丘腦的腹內(nèi)側(cè)區(qū)接近正中隆起的兩側(cè)受損傷時(shí)，食量大減，這部位被稱為飽中心，相反下丘腦外側(cè)區(qū)損傷時(shí)食量減少，甚至拒食，若刺激這一部位，則食量大增，被認(rèn)為是攝食中心的所在，在正常機(jī)體這兩部位之間可能是相互制約的，血糖水平高低是引起攝食中心興奮的主要傳入信息。3.水平衡的調(diào)節(jié)：破壞下丘腦外側(cè)區(qū)除引起拒食，飲水也明顯減少，刺激下丘腦外側(cè)區(qū)某些部位，則可以飲水增多，但控制飲水中樞確切部位目前還不清楚。下丘腦控制排水是通過(guò)抗利尿激素完成。4.腺垂體分泌的調(diào)節(jié)：下丘腦內(nèi)有些神經(jīng)元能合成和調(diào)節(jié)腺垂體激素分泌肽類物質(zhì)，包括促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素、生長(zhǎng)激素釋放/抑制激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等等。5.對(duì)情緒反應(yīng)的影響：平時(shí)下丘腦的這種活動(dòng)受大腦皮層的抑制而不表現(xiàn)，切除大腦皮層以后，這種抑制解除，以致在微弱的刺激下就能激發(fā)強(qiáng)烈的假怒反應(yīng)。近年來(lái)的研究指出，下丘腦內(nèi)存在所謂的“防御反應(yīng)區(qū)”，它主要位于下丘腦的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，在麻醉?xiàng)l件下電刺激該區(qū)可引起血壓升高，皮膚及胃腸血管收縮，心率加速等交感神經(jīng)興奮性反應(yīng)，下丘腦腹內(nèi)側(cè)區(qū)與杏仁核之間有功能聯(lián)系，兩者與情緒反應(yīng)有關(guān)，電刺激下丘腦背側(cè)區(qū)則出現(xiàn)逃避行為?？梢?jiàn)下丘腦與情緒反應(yīng)關(guān)系非常密切。另外，丘腦的解剖部位與毗鄰位置非常重要，中間是三腦室，下方是四腦室，外側(cè)是內(nèi)囊，如果出血靠近中央部位，盡管出血不多，一旦破入腦室系統(tǒng)會(huì)引起三腦室和四腦室血塊的阻塞，造成急性梗阻性腦積水，引起嚴(yán)重的腦脊液循環(huán)障礙?；颊邥?huì)迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)壓急劇增高，出現(xiàn)頭痛、噴射樣嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高三主征。出血向外側(cè)壓迫，由于內(nèi)囊受壓迅速出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓。所以早起及超早期對(duì)丘腦出血正確手術(shù)處理非常關(guān)鍵。否則一死一殘。而且丘腦出血的致殘致死率非常高，僅次于腦干出血。我們的微創(chuàng)治療技術(shù)，既能保證盡最小可能對(duì)丘腦本身的損傷，又能很好的清除血腫，當(dāng)然這必須要有高精準(zhǔn)的手術(shù)操作技巧及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和安全的麻醉方式，方可能達(dá)到手術(shù)成功。 2012-10-9