皮膚科

慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次，持續(xù)超過(guò)6周。慢性蕁麻疹患者，病情容易反復(fù)發(fā)作，久治不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者針對(duì)慢性蕁麻疹病因?qū)W方面的研究，從病因入手，治療慢性蕁麻疹，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下：1、慢性蕁麻疹病因?qū)W研究現(xiàn)狀1.1、由過(guò)敏原引起的慢性蕁麻疹的情況分析 目前過(guò)敏原主要包括有食物、吸入物及藥物。即使大多數(shù)患者擺脫上述致敏因素，蕁麻疹仍反復(fù)發(fā)作。目前研究慢性蕁麻疹血清中IgE水平與疾病的嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)、病程等均無(wú)明顯的相關(guān)性。同樣，由食物過(guò)敏引起的慢性蕁麻疹也比較少見，但長(zhǎng)期應(yīng)用青霉素類抗生素的患者，容易發(fā)生蕁麻疹，蕁麻疹的病人中容易發(fā)生青霉素過(guò)敏?？傮w來(lái)說(shuō)，臨床上由過(guò)敏原引起的慢性蕁麻疹十分少見，但在特應(yīng)性疾病的患者中容易發(fā)生慢性蕁麻疹，因此過(guò)敏源檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，要注意與其它疾病的關(guān)聯(lián)性。1.2、感染是誘發(fā)蕁麻疹的一個(gè)重要因素常見的感染因素有寄生蟲感染,病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染等。 慢性感染可導(dǎo)致血中的炎癥因子升高，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使得肥大細(xì)胞處在易活化的環(huán)境，控制感染可有效的控制慢性蕁麻疹的發(fā)作。慢性感染引發(fā)的慢性炎癥可能是慢性蕁麻疹發(fā)病的基礎(chǔ)。臨床上，經(jīng)過(guò)抗炎、驅(qū)蟲、抗幽門螺桿菌治療后，慢性蕁麻疹均得到明顯的控制。1.3、自身免疫是慢性蕁麻疹發(fā)生重要的病理生理之一。慢性蕁麻疹與自身免疫疾病關(guān)聯(lián)性最高的是甲狀腺疾病。慢性蕁麻疹患者當(dāng)中，甲狀腺的自身抗體包括 TPO、TG 顯著升高的發(fā)生率高于正常人群。1.4、維生素D是影響天然和獲得性免疫的重要成分慢性蕁麻疹存在血中25-OH 維生素D缺乏，與病情輕重關(guān)聯(lián)，目前有研究證實(shí)通過(guò)補(bǔ)充維生素D可有輔助治療作用。此外，精神緊張、低皮質(zhì)醇水平以及慢性炎癥都能夠影響蕁麻疹的嚴(yán)重程度。2、慢性蕁麻疹病因治療的價(jià)值面對(duì)慢性蕁麻疹的病因治療現(xiàn)狀，首先要去除物理等誘發(fā)或觸發(fā)因素，如寒冷、機(jī)械刺激等。對(duì)于治療抵抗的患者，可考慮采取低組胺飲食或低假變應(yīng)原飲食、減輕精神緊張或壓力等、控制體內(nèi)慢性炎癥、治療甲狀腺相關(guān)疾病、補(bǔ)充維生素D等方式。3、慢性蕁麻疹的抗組胺治療策略3.1、慢性蕁麻疹治療的首選藥為第二代抗組胺藥選擇第二代抗組胺藥作為治療慢性蕁麻疹重要的首選，一方面是因?yàn)槠涫荏w選擇性強(qiáng)，另一方面是藥物的副作用較小，一般不引起鎮(zhèn)靜、心臟的毒性以及對(duì)肝臟代謝等影響。3.2、常規(guī)劑量抗組胺藥治療無(wú)效的基礎(chǔ)是炎癥反應(yīng)常規(guī)劑量抗組胺藥治療慢性蕁麻疹療效僅達(dá)到 40%～60%。這是由于慢性蕁麻疹患者體內(nèi)存在多種炎癥因子表達(dá)。脂質(zhì)介質(zhì)、炎癥因子、脫顆粒介質(zhì)是蕁麻疹活化的三個(gè)相互關(guān)聯(lián)但又相互獨(dú)立的事件。因此，在控制蕁麻疹的對(duì)癥治療當(dāng)中，一方面要重視藥物抗組胺的效用，同時(shí)要注意它的抗炎癥反應(yīng)。3.3、如何提升抗炎效應(yīng)目前提升抗組胺藥的抗炎效存在四種方案，包括更換具有更加明確抗炎效應(yīng)的抗組胺藥、聯(lián)合抗組胺藥物、增加抗組胺藥劑量、非抗組胺藥治療。國(guó)際上最推薦的是通過(guò)增加抗組胺藥的劑量來(lái)提升抗炎作用。因?yàn)閺目菇M胺藥本身應(yīng)用方式著手，更能使安全性得到保障。3.4、治療抵抗情況下調(diào)整劑量抗組胺藥物的抗炎學(xué)說(shuō)是加量的理論基礎(chǔ)。加倍劑量或者使用相似結(jié)構(gòu)情況下，可以提升抗組胺藥抗炎、抗過(guò)敏活性的效用。4、慢性蕁麻疹的非抗組胺療法非抗組胺藥成為難治性蕁麻疹的選擇，包括糖皮質(zhì)激素、奧馬珠單抗、環(huán)孢素、白三烯受體拮抗劑等。這些治療方法大多數(shù)效果肯定，但安全性較差或患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，選擇是主要權(quán)衡利弊。5、中醫(yī)中藥治療慢性蕁麻疹的優(yōu)勢(shì)根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，通過(guò)辨證論治的方法治療慢性蕁麻疹，取得了滿意的療效，其優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化比較強(qiáng)，作用全面，可以針對(duì)引起蕁麻疹的多種因素起作用，藥物副作用小，用藥安全，但中藥起效時(shí)間比較慢，治療時(shí)間比較長(zhǎng)。臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效肯定?？偨Y(jié)通過(guò)對(duì)慢性蕁麻疹病因?qū)W分析，決定了慢性蕁麻疹病因?qū)W治療價(jià)值。目前來(lái)說(shuō)，抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的基本療法，但針對(duì)慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，仍需不斷更新治療策略。目前采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療慢性蕁麻疹，已經(jīng)取得了滿意的療效。

掌跖膿皰病是一種局限于掌跖部位的慢性復(fù)發(fā)性疾病，臨床表現(xiàn)為在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生的無(wú)菌性膿皰伴角化、鱗屑。目前，該疾病病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、免疫、感染、藥物、金屬致敏等有關(guān)。掌跖膿皰病發(fā)病率不高，但治療相當(dāng)棘手，其反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)為患者的生活帶來(lái)不便。中醫(yī)多認(rèn)為掌跖膿皰病因病機(jī)為體內(nèi)蘊(yùn)熱，外感火熱毒邪，毒熱傷血，外蘊(yùn)肌膚形成熱毒偏盛證；脾失健運(yùn)，生濕化熱，蘊(yùn)結(jié)肌膚形成脾虛濕盛證；情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，或久病成瘀形成肝郁血瘀證。故多采用清熱解毒、健脾除濕、疏肝化瘀。本病屬中醫(yī)“瘑瘡”范疇?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》記載“此證生于指掌之間，形如茱萸，兩手相對(duì)而生。亦有成攢者，起黃色白膿皰，癢痛無(wú)時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌跖膿皰病是發(fā)生在掌跖部位的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病,有人認(rèn)為是局限性膿皰型銀屑病，也有人認(rèn)為是銀屑病的變種或亞型,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是一種獨(dú)立的疾病。目前已知的病因有病灶感染、吸煙、金屬致敏、免疫異常等，現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹如下。掌跖膿皰病與金屬致敏研究表明，掌跖膿皰病的發(fā)病與金屬致敏有關(guān)，致敏原主要是鎳、鈀、鉻、鈷、錫等金屬，當(dāng)患者將致敏的金屬修復(fù)物摘除之后，其臨床表現(xiàn)明顯減輕。金屬離子可能通過(guò)外周循環(huán)到達(dá)掌跖部位，并通過(guò)汗腺分泌，引起局部皮膚過(guò)敏而發(fā)病。掌跖膿皰病與病灶感染牙源性感染是掌跖膿皰病常見的致病因素。臨床發(fā)現(xiàn)牙源性感染與掌跖膿皰病的惡化有關(guān)，患牙周炎伴掌跖膿皰病的患者，在積極治療牙周炎后，皮膚損害明顯減輕。研究表明在對(duì)掌跖膿皰病患者進(jìn)行治療前要經(jīng)過(guò)全面的牙科檢查，例如金屬過(guò)敏以及牙源性病灶感染，并且進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，這對(duì)疾病的治療有重要意義。急性扁桃體炎被視為導(dǎo)致掌跖膿皰病惡化的因素之一。掌跖膿皰病患者血清中，抗角蛋白抗體以及抗體形成細(xì)胞數(shù)量顯著高于正常值，其數(shù)量在扁桃體切除后６個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，皮膚損害明顯減輕或消失。掌跖膿皰病與吸煙有研究顯示，吸煙與過(guò)敏性皮炎、銀屑病、基底細(xì)胞癌、掌跖膿皰病等一系列皮膚病的發(fā)病有關(guān)。除了病灶感染和金屬致敏，吸煙在掌跖膿皰病的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用，吸煙者ＰＰＰ發(fā)病率是非吸煙者的７４倍，其機(jī)制可能是煙堿中的尼古丁激發(fā)膽堿能系統(tǒng)，導(dǎo)致汗腺的結(jié)構(gòu)與功能受損。總結(jié)掌跖膿皰病好發(fā)于掌跖部位，典型皮損特點(diǎn)為紅斑基礎(chǔ)上的深在性無(wú)菌小膿皰，伴角化脫屑，目前病因未明。筆者認(rèn)為無(wú)論采取何種治療措施，首先應(yīng)在致病因素水平上進(jìn)行干預(yù)，對(duì)就診患者進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，積極尋找感染病灶，對(duì)患有牙周炎、急慢性扁桃體炎的患者應(yīng)給予對(duì)癥治療，同時(shí)對(duì)金屬過(guò)敏的患者應(yīng)給予假體摘除。為了闡明掌跖膿皰病的致病因素與發(fā)病機(jī)制，更好地指導(dǎo)臨床治療，還需要更多的基礎(chǔ)研究。掌跖膿皰病臨床雖不太多見，但治療卻非常棘手，給患者和臨床醫(yī)師帶來(lái)了很大的困擾。長(zhǎng)按二維碼關(guān)注張永熙主任醫(yī)師

更多內(nèi)容與交流，請(qǐng)關(guān)注“張永熙主任醫(yī)師”微信公眾號(hào)一、發(fā)病原因帶狀皰疹是由病毒引起的急性皰疹性皮膚病，是臨床上的常見病、多發(fā)病，常常導(dǎo)致皮膚神經(jīng)炎的發(fā)生，引起頑固性神經(jīng)痛，后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指皰疹的皮膚損害已完全消退，但受侵害的神經(jīng)分布區(qū)域仍有持續(xù)性劇烈疼痛，有如電擊感、重壓感、勒緊感、銳氣刺入感及燒灼感等，受到衣物摩擦或風(fēng)吹均能引起劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)月時(shí)間，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年之久，且疼痛白天黑夜均存在，非常痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛幾乎都是發(fā)生于老年體弱、患有慢性全身性疾病及免疫功能及其低下者，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)到，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛總的發(fā)生率為0.04%，而在70—79歲年齡組發(fā)生率29%，80歲以上年齡組發(fā)生率超過(guò)34%。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的原因與神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯以及供應(yīng)神經(jīng)的動(dòng)脈發(fā)生硬化所致的局部缺血有關(guān)。二、治療方法目前對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療還很欠缺，一旦發(fā)生本病，當(dāng)前還沒(méi)有確實(shí)有效消除疼痛的最佳方法，筆者經(jīng)過(guò)多年治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，研究出以中醫(yī)針灸治療為主，中西藥內(nèi)治為輔的治療方案，可以消除帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。（一）針灸療法針灸治病是通過(guò)刺灸腧穴，以疏通經(jīng)氣，恢復(fù)調(diào)節(jié)人體臟腑氣血的功能，從而達(dá)到治病的目的。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生多由年老體弱,血虛肝旺,濕熱毒盛，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通所致。治法 循經(jīng)遠(yuǎn)取為主，輔以局部取穴。毫針用平補(bǔ)平瀉法。處方 曲池、合谷、支溝、血海、太沖、三陰交、夾脊穴、阿是穴。方法 進(jìn)針得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)，留針30分鐘。局部沿皰疹分不帶多針斜刺，進(jìn)針30度角，皮下平刺，距患部0.5-1寸。發(fā)于面部者選取鄰近穴位。（二）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證:證侯：皮疹減輕或消退后疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍重者可持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。治法：理氣活血，通絡(luò)止痛方藥：活血定痛湯加減。組成：川芎、延胡索、川楝子、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、烏蛇、全蝎、桃仁、紅花、細(xì)辛、虎杖、白芷、鬼箭羽、白芍、甘草。加減：心煩眠差者加珍珠母、牡蠣、酸棗仁。劑量隨證加減。（三）西醫(yī)止痛療法介紹1、皮質(zhì)類固醇激素：重癥帶狀皰疹、年老體弱的患者，若無(wú)激素禁忌癥，可口服皮質(zhì)類固醇激素（起病7日內(nèi)），中等劑量為妥（強(qiáng)的松每日口服30mg，療程為3—10日），可以迅速消除神經(jīng)炎癥，阻滯對(duì)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的破壞作用，避免神經(jīng)炎癥后纖維化，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。2、抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林等，目前應(yīng)用較為廣泛，止痛效果較好，但副作用較大。3、各種鎮(zhèn)痛藥劑如去痛片、可待因、吲哚美辛、芬必得、卡馬西平等。阿片類藥物如羥氫可待因、嗎啡、曲馬多。4、三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞片等。5、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：B族維生素、維生素E也可防止或緩解神經(jīng)痛。6、神經(jīng)阻滯療法。7、采用定位腦手術(shù)破壞傳導(dǎo)疼痛的大腦疼痛中樞的方法。三、小結(jié)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，隨著社會(huì)老齡化的日趨明顯，該病的發(fā)病率不斷增高，給患者和家人的生活帶來(lái)了極大的困擾。對(duì)于重癥帶狀皰疹、年老體弱的患者，在帶狀皰疹急性期應(yīng)及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、B族維生素、維生素E等可防止或緩解神經(jīng)痛，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。一旦發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，臨床治療采用針灸治療為主，口服中藥活血定痛湯，西藥選擇恰當(dāng)?shù)闹雇捶椒?，臨床上取得了明顯療效，并且安全性高，無(wú)毒副作用。更多內(nèi)容與交流，請(qǐng)關(guān)注“張永熙主任醫(yī)師”微信公眾號(hào)