泌尿外科

面面俱到：腎錯(cuò)構(gòu)瘤診療綜述過(guò)去的幾年內(nèi)，腎腫瘤的微創(chuàng)和靶向治療領(lǐng)域獲得不少進(jìn)展，但是關(guān)于腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）的綜述鮮有更新。來(lái)自美國(guó)西北大學(xué)的 Flum 教授等對(duì)腎 AML 的流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和處理策略作了詳盡的綜述，文章于今年 11 月在線(xiàn)發(fā)表在 Journal of Urology 上。流行病學(xué) 日本有研究表明，腎 AML 發(fā)病率約為 0.13%，其中女性為 0.22%，男性為 0.1%，女性發(fā)病率是男性的 2 倍。根據(jù)發(fā)病情況，通常把腎 AML 分為兩類(lèi)：一是單純散發(fā)型，二是合并有結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）或淋巴管肌瘤病（LAM）型。因臨床上 TSC 較 LAM 更為多見(jiàn)，故文中僅對(duì) TSC 略作介紹。結(jié)節(jié)性硬化TSC 是一種常染色體顯性遺傳病，英國(guó) 10 歲以下兒童發(fā)病率為 1/14000~1/12000，新生兒發(fā)病率約為 1/6000。TSC 患者中約有 55% 合并腎 AML，也有文獻(xiàn)稱(chēng)該比例可達(dá) 90%。TSC 除了可有雙腎多發(fā) AML 外，還多見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多系統(tǒng)多器官病變。腎 AML 合并 TSC 者多見(jiàn)于 20~30 歲，而散發(fā)型腎 AML 則在 40 ~50 歲人群更常見(jiàn)。目前發(fā)現(xiàn)與 TSC 密切相關(guān)的基因有 TSC1 和 TSC2，這 2 個(gè)基因各自編碼的蛋白 hamartin 和 tuberin，通過(guò)相互作用形成異質(zhì)二聚體，可以抑制 mTOR 通路的異常活化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2/3 的 TSC 患者都有 TSC1 和 TSC2 突變，遂可導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)增殖遷移以及血管新生等一系列生物活動(dòng)失去調(diào)控，進(jìn)而發(fā)生腫瘤。TSC 多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，超過(guò) 90% 的病理改變?yōu)槠べ|(zhì)結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA），這些病變可引發(fā)癲癇、認(rèn)知障礙、孤獨(dú)癥等一系列臨床表現(xiàn)。TSC 其他的臨床表現(xiàn)有心臟橫紋肌瘤、視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤、脫色斑、鯊魚(yú)皮斑、面部血管纖維瘤等?；驒z測(cè)不但有助于確診 TSC，還能對(duì) TSC 患者的家系成員進(jìn)行早期篩查。臨床表現(xiàn)由于 CT 和 MRI 的普及，超過(guò) 80% 的腎 AML 都是于偶然中發(fā)現(xiàn)，只有不足 15% 的患者出現(xiàn)過(guò)血尿，休克者更是少于 10%。經(jīng)典的腎癌（RCC）三聯(lián)征—腰痛、血尿、可觸及的包塊，在腎 AML 中出現(xiàn)的比例分別為 37%~41%、11%~35%、11%~24%。散發(fā)型腎 AML 者瘤體最大直徑通常不超過(guò) 4 cm，而 TSC 合并腎 AML 者，不僅腫瘤直徑更大（3.5~19.3 cm），也更容易累及雙側(cè)腎臟。影像學(xué)檢查正因?yàn)槟I AML 的癥狀特異性不高，故臨床表現(xiàn)對(duì)診斷腎 AML 的價(jià)值也有限。CT 和 MRI 已經(jīng)成為診斷腎 AML 最常用也是最重要的手段。若腎臟腫塊中含有脂肪，首先想到的便是腎 AML，因?yàn)?RCC 中出現(xiàn)脂肪的幾率非常低。一般不推薦將超聲用于腎 AML 的診斷，但如果 CT 上已明確診斷腎 AML，可以把超聲作為隨訪(fǎng)檢查項(xiàng)目。目前 CT 因其極佳的的靈敏度和特異度，以及高效、快速等優(yōu)勢(shì)，已是腎 AML 首選的檢查手段。即便是小于 2 cm 的腫塊，也可以從圖像上分辨出脂肪的存在（見(jiàn)圖 1）。通常認(rèn)為 CT 值小于 -15 Hu 即為脂肪成分，但有 4%~5% 的腎 AML 因?yàn)橹竞刻?，或由于瘤體出血掩蓋，并不能在 CT 上看到典型的低密度影。這種情況下就容易與 RCC 相混淆。而 MRI 對(duì)于脂肪含量較少的腎 AML，有著獨(dú)特的診斷價(jià)值（見(jiàn)圖 1）。如果采用相位對(duì)比 MRI，在圖像中看到同時(shí)存在脂肪和鈣化，那么為 RCC 的可能性就更大，因?yàn)殁}化在腎 AML 中極為少見(jiàn)。相比于 CT，MRI 沒(méi)有電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，而且不需要增強(qiáng)掃描，尤其適合腎功能不全的患者。圖 1. （a）增強(qiáng) CT 可見(jiàn)右腎前面中份外生性腫塊，以脂肪為主；（b）與 CT 同層面 MRI 上 T2，腫塊因纖維化而呈低信號(hào)；（c）與 CT 同層面 MRI 上 T1，腫塊為高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪成分，是 AML 典型表現(xiàn)；（d）增強(qiáng)后 T1 壓脂序列，脂肪部位信號(hào)降低，也是 AML 影像學(xué)特點(diǎn)之一若腫塊在 MRI 上表現(xiàn)為 T1 高信號(hào)，壓脂后變?yōu)榈托盘?hào)，提示腎 AML 可能性大。脂肪含量低的 AML，可以表現(xiàn)為 T2 相對(duì)低信號(hào)，因?yàn)樗鼡碛胸S富的平滑肌細(xì)胞。近年的 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像上可見(jiàn)脂肪與水交界處的銳利黑色影（見(jiàn)圖 2），也是診斷腎 AML 的典型征象，尤其適用于腫塊內(nèi)部脂肪匱乏且瘤體＜3 cm 時(shí)。然而。完成 MRI 檢查需要的時(shí)間較 CT 長(zhǎng)，費(fèi)用也更昂貴。圖 2. （a）冠狀位增強(qiáng) CT 圖像，可見(jiàn)右腎下極 1.4 cm 占位，其下外側(cè)有強(qiáng)化（強(qiáng)化前后 CT 值相差 45 Hu），中間可見(jiàn)點(diǎn)狀低密度影，疑似脂肪成分，需鑒別脂肪匱乏的 AML 和 RCC；（b）無(wú)強(qiáng)化時(shí)，T1 上白色箭頭所指高信號(hào)影，與 CT 所見(jiàn)相符；（c）強(qiáng)化后，腫塊在 T1 壓脂序列上有強(qiáng)化；（d）MRI 化學(xué)位移同、反相位成像上可見(jiàn)脂肪與水交界處的銳利黑色影，應(yīng)為脂肪病理從組織學(xué)上講，腎 AML 屬于間葉組織來(lái)源，由異型血管、梭形肌細(xì)胞和成熟脂肪 3 種成分組成，通常這 3 種成分構(gòu)成的比例變化較大。目前認(rèn)為腎 AML 起源于血管周上皮樣細(xì)胞。故有說(shuō)法是腎 AML 屬于 PECOMA 家族的一員（WHO 對(duì) PECOMA 的定義：由具有組織學(xué)和免疫組化特征的血管周上皮樣細(xì)胞組成的間葉性腫瘤）。腎 AML 多見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)，腎包膜和腎周組織中較少發(fā)生。典型的 AML 病理大體觀(guān)和鏡下觀(guān)分別見(jiàn)圖 3、圖 4。免疫組化可以檢測(cè)腎 AML 的梭形肌細(xì)胞上 HMB45、melanin A 和黑色素細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記物（見(jiàn)圖 4d），而角蛋白及上皮細(xì)胞相關(guān)的標(biāo)記物一般都呈陰性表達(dá)。圖 3. 腎 AML 大體切面觀(guān) （a）腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的 AML，質(zhì)脆易破裂；（b）切面呈黃白相間圖 4. 典型的 AML 組織學(xué)特征 （a）脂肪、血管、平滑肌組織均可見(jiàn)（100×）；（b）由血管壁向周?chē)史派錉钆帕械乃笮渭〖?xì)胞（100×）；（c）AML 中未成熟的梭形肌細(xì)胞（200×）；（d）AML 中 HMB-45 的陽(yáng)性表達(dá)（200×）前已提及，構(gòu)成腎 AML 的 3 種成分的比例不一，有時(shí)鏡下也很難見(jiàn)到脂肪成分。若瘤體局灶存在細(xì)胞異型性、上皮樣改變、玻璃樣變、囊性變和鈣化，并不代表腎 AML 發(fā)生惡變，卻常會(huì)讓病理科誤認(rèn)為是 RCC 或肉瘤。腎 AML 雖然也可與 RCC 同時(shí)發(fā)生，但腎 AML 發(fā)生惡變的概率非常低。腎 AML 惡變的高危因素有：最大直徑＞7 cm、腫瘤壞死、上皮樣類(lèi)癌型。只有單純性腎上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤具有潛在侵襲性。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎 AML 合并局灶上皮樣改變?nèi)詰?yīng)屬于良性范疇。處理策略當(dāng)已經(jīng)確診腎 AML 后，是隨訪(fǎng)還是盡早干預(yù)，或者何時(shí)干預(yù)，具體又有哪些治療措施，是接下來(lái)討論的重點(diǎn)。以往對(duì)腎 AML 需要治療適應(yīng)證有：最大直徑＞4 cm，懷疑有惡變，育齡期婦女。但是，該文作者提出，適應(yīng)證還應(yīng)包括：合并有＞5 mm 的動(dòng)脈瘤，TSC 患者，不能堅(jiān)持隨訪(fǎng)以及急診患者。從目前的數(shù)據(jù)看，接受隨訪(fǎng)的患者中，絕大部分是散發(fā)的、非 TSC 相關(guān)的腎 AML。Seyam 教授等對(duì)隨訪(fǎng)超過(guò) 3 年的腎 AML 患者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，散發(fā)腎 AML 平均以 0.19 cm/ 年的速度長(zhǎng)大，而 TSC 者，AML 長(zhǎng)大的速度為 1.25 cm/ 年。至于腎 AML 應(yīng)多久隨訪(fǎng)一次，學(xué)界都沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，作者認(rèn)為應(yīng)視 AML 大小及是否合并 TSC 等綜合決定。有研究表明，超過(guò) 4 cm 的腎 AML 不僅發(fā)生出血或其他癥狀的概率更大，在隨訪(fǎng)期間也長(zhǎng)的更快。所以，但凡腫瘤超過(guò) 4 cm，尤其合并 TSC 時(shí)，應(yīng)予以干預(yù)措施。然而，這種方案并沒(méi)有得到全面認(rèn)可。Ouzaid 等對(duì) 130 例腎 AML 患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)（平均隨訪(fǎng) 4 年），起初 80% 的患者都無(wú)任何臨床癥狀，38 例患者瘤體最大直徑＞4 cm。期間共有 17 例患者接受了治療，包括 13 例最初直徑＞4 cm 的患者。盡管研究提示初診時(shí)已有脅痛或肉眼血尿和瘤體直徑＞4 cm 都是終止隨訪(fǎng)的預(yù)測(cè)因素，但另一方面也說(shuō)明，即便擁有這些高危因素，其中 2/3 的患者也還是接受了過(guò)度治療。腎 AML 內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小是決定瘤體是否出血的重要因素。同時(shí)，動(dòng)脈瘤的大小與腎 AML 瘤體大小也呈正相關(guān)。對(duì)那些最大直徑＞4 cm 的腎 AML，動(dòng)脈瘤＞5 mm 者，發(fā)生破裂出血的幾率也更高。對(duì)這種患者，就應(yīng)該充分告知選擇保守觀(guān)察所存在的風(fēng)險(xiǎn)。雖然妊娠期腎 AML 破裂者僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，但后果相當(dāng)嚴(yán)重。Boorjian 教授等在腎 AML 中檢測(cè)到雌激素受體和孕激素甚至雄激素的表達(dá)，故對(duì)于有懷孕計(jì)劃的與育齡期婦女，積極治療是首選。至于具體的治療手段，目前主要包括手術(shù)切除、動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮消融和口服 mTOR 抑制劑。1. 手術(shù)切除手術(shù)切除在腎 AML 治療中占據(jù)了大半個(gè)江山。隨著保留腎單位手術(shù)（NSS）的地位在 RCC 治療中逐漸提升，它也推廣到腎 AML 的治療上。尤其對(duì)于 TSC 中那些雙腎多發(fā) AML 者，NSS 能最大程度的保留其殘腎功能，這對(duì)患者也是一種莫大的安慰。散發(fā)型腎 AML 接受 NSS 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率都很低。據(jù) Boorjian 等報(bào)道，開(kāi)放式 NSS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 12%，8 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 3.4%。常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿漏 / 瘺、出血和腸梗阻。如果腫瘤體積越大，術(shù)中失血量、缺血時(shí)間、住院天數(shù)也都會(huì)相應(yīng)增加。同 RCC 一樣，腔鏡下 NSS 在腎 AML 治療中的安全性和有效性也都令人滿(mǎn)意。若由于腫瘤位置不理想無(wú)法行 NSS，可以考慮行腎臟減瘤手術(shù)或栓塞治療。2. 動(dòng)脈栓塞近年來(lái)選擇性動(dòng)脈栓塞（SAE）也漸為泌尿外科醫(yī)師們所青睞。特別在瘤體破裂出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的情況下，SAE 甚至成為首選治療方案（見(jiàn)圖 5）。現(xiàn)在主要用于 SAE 的栓塞劑有乙醇、聚乙烯醇（PVA）和凝膠微球（Embospheres），這 3 種栓塞劑在治療腎 AML 中的安全性孰優(yōu)孰劣，尚缺乏對(duì)比研究的數(shù)據(jù)。圖 5.（a）CT 示后腹膜巨大血腫，靠近前面的低密度影，考慮脂肪可能大，結(jié)合患者有脅痛、高血壓病史，診斷為右腎 AML 破裂；（b）數(shù)字減影血管造影（DSA）見(jiàn)右腎動(dòng)脈某分支處分葉狀動(dòng)脈瘤，考慮為出血源頭所在，予以血管栓塞；（c）栓塞后 DSA，出血部位已閉合，患者術(shù)后血壓也恢復(fù)正常SAE 后復(fù)發(fā)率比接受 NSS 者更高，文獻(xiàn)報(bào)道在 11%~40% 不等。對(duì)于 TSC 者，一般建議終身隨訪(fǎng)。但相比于手術(shù)治療，SAE 的住院時(shí)間更短，失血也更少。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：栓塞后綜合征、血管損傷、膿腎甚至腎梗死以及非目標(biāo)血管栓塞。栓塞后綜合征是指發(fā)熱、脅痛和白細(xì)胞增多，文獻(xiàn)報(bào)道約 80% 患者都曾出現(xiàn)過(guò)，但經(jīng)過(guò)保守治療即可恢復(fù)。3. 經(jīng)皮消融經(jīng)皮消融治療應(yīng)用尚不廣泛，通常只限于腫瘤較小的無(wú)癥狀患者。接受射頻消融（RFA）的患者由兩部分組成：一部分是起初疑為 RCC，而后腔鏡下取活檢后提示腎 AML，另一類(lèi)是影像學(xué)診斷明確后直接行 RFA 者。RFA 后接受二次消融、腫瘤復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率都很低。這也表明消融治療還是有一定的前景。4. 藥物治療對(duì)于不能接受手術(shù)、栓塞和消融的 TSC 和 LAM 患者，就只能選擇口服 mTOR 藥物治療。mTOR 抑制劑的作用靶點(diǎn)是 mTOR 信號(hào)通路。該藥不僅能阻止腫瘤進(jìn)一步長(zhǎng)大，還可使某些腫瘤縮小。西羅莫司是最早的 mTOR 抑制劑，已知目前關(guān)于該藥的的 4 項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)，共囊括了 94 例存在腎 AML 的 TSC 或 LAM 患者。最后發(fā)現(xiàn)，50% 患者的腫瘤體積縮小，46.8% 在接受治療后 12 個(gè)月時(shí)達(dá)到部分緩解。在其中 2 項(xiàng)臨床試驗(yàn)里，分別服用西羅莫司 24 個(gè)月和 12 個(gè)月的兩組患者，腫瘤體積和最大直徑?jīng)]有明顯差異，這是否說(shuō)明患者服用西羅莫司在 12 個(gè)月時(shí)療效就達(dá)到峰值？如果是，服藥滿(mǎn) 12 個(gè)月后應(yīng)該如何治療？這都是我們當(dāng)下面臨的困惑。西羅莫司的毒副反應(yīng)則主要表現(xiàn)在口腔炎（52%）、高脂血癥（40%）、皮損（30%）、呼吸道感染（29%）和蛋白尿（18%）。截止目前，僅報(bào)道有 1 例患者死于嚴(yán)重的呼吸道感染。另外一種新型 mTOR 抑制劑—依維莫司，除了被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于 TKI 治療失敗的轉(zhuǎn)移性 RCC 的治療外，還在 EXIST-2 研究中被證實(shí)對(duì)腎 AML 治療有效。EXIST-2 是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共納入 118 例合并 TSC 或 LAM 的腎 AML 患者，隨機(jī)分組并分別予以口服依維莫司和安慰劑，中位觀(guān)察時(shí)間為 38 周，將腫瘤體積縮小 50% 以上認(rèn)定為有反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，依維莫司組反應(yīng)率達(dá)到 42%，而安慰劑組為 0%，12 個(gè)月腫瘤無(wú)進(jìn)展率在依維莫司組和安慰劑組分別為 92% 和 25%。依維莫司常見(jiàn)的毒副反應(yīng)包括：口腔炎（48%）、鼻咽炎（24%）、痤瘡樣皮損（22%）、頭痛（22%）、咳嗽（20%）以及高膽固醇血癥（20%）。雖然諸多研究表明依維莫司在治療 TSC 相關(guān)腎 AML 的療效和安全性都差強(qiáng)人意，但其療效是否持久、需要多長(zhǎng)的服藥療程以及如何控制毒副反應(yīng)等問(wèn)題，都尚屬未知。另外，依維莫司對(duì)于散發(fā)型腎 AML 是否有同樣的療效，也需要相應(yīng)的臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)明?？偨Y(jié)腎 AML 是一種較為少見(jiàn)的良性腫瘤，可以散發(fā)，也可以合并 TSC 或者 LAM。由于 CT、MRI 等影響學(xué)檢查的普及，目前多系偶然中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血尿等臨床表現(xiàn)已不多見(jiàn)。CT 或 MRI 上見(jiàn)到腫塊內(nèi)脂肪成分是診斷腎 AML 的重要標(biāo)志，但某些脂肪含量較少的腎 AML，從 CT 和普通 MRI 常不易察覺(jué)，故需要行 MRI 化學(xué)位移同、反相位成像予以明確。對(duì)于無(wú)癥狀而且腫瘤體積＜4 cm 的腎 AML，積極隨訪(fǎng)是首要選擇，而只有那些出現(xiàn)血尿等臨床癥狀、瘤體較大、容易破裂出血的腎 AML，才考慮干預(yù)治療。手術(shù)切除、動(dòng)脈栓塞是目前應(yīng)用最多的治療手段，但都應(yīng)該根據(jù)每名患者的具體情況作出相應(yīng)決策。如果腎 AML 患者合并 TSC、LAM 而殘腎功能欠佳者，口服 mTOR 抑制劑對(duì)延緩疾病進(jìn)展有一定的作用，而且患者對(duì)毒副反應(yīng)耐受尚可。當(dāng)然，關(guān)于腎 AML 的治療還有許多未知之?dāng)?shù)，就目前而言，應(yīng)先確定是否合并 TSC 或 LAM，再根據(jù)患者情況制定符合切身實(shí)際的治療方案。

慢性前列腺炎中醫(yī)診治專(zhuān)家共識(shí)1 概述慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP) 屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”“淋證”“白濁”等范疇，是中青年男性常見(jiàn)的一種生殖系炎癥性疾病，約50%男性在一生中的某個(gè)階段會(huì)受前列腺炎的困擾[1]，其臨床表現(xiàn)主要為會(huì)陰等部位疼痛、排尿異常及神經(jīng)精神癥狀。CP 尤其是非細(xì)菌性前列腺炎(nonbacterial prostatits，NBP) 發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚。臨床上有細(xì)菌性和非細(xì)菌性、特異性和非特異性的區(qū)別，其中以慢性NBP 最為多見(jiàn)，約占90%-95%[2]，臨床上以發(fā)病緩慢、病情頑固、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈為特點(diǎn)。西醫(yī)對(duì)前列腺炎的分類(lèi)種類(lèi)較多，目前在國(guó)際上多采用1995 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）分類(lèi)方法。主要將其分為四類(lèi)：Ⅰ型急性細(xì)菌性前列腺炎；Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎；Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS)，并將該類(lèi)進(jìn)一步分為ⅢA型和ⅢB 型；Ⅳ型無(wú)癥狀的炎癥性前列腺炎（AIP）。隨著學(xué)科發(fā)展國(guó)外學(xué)者制定了前列腺炎臨床個(gè)性化治療的表型分類(lèi)系統(tǒng)—UPOINT。其由6 個(gè)獨(dú)立的因子組成，分別為排尿癥狀(U) 、社會(huì)心理的(P) 、器官特異性的(O) 、感染(I) 、神經(jīng)/系統(tǒng)性的(N) 及盆底肌疼痛(T)。同時(shí)指出了前列腺炎的治療應(yīng)向綜合性治療方式轉(zhuǎn)變[3]。2 病因病機(jī)本病多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦精室或久病及腎，或氣血運(yùn)行受阻而成，其病與肝、腎、膀胱等臟腑功能失常有關(guān)，病位主要在精室[4]。在經(jīng)脈則與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、督脈最為密切。2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱之邪，可由外入，可由內(nèi)生。外感六淫濕熱火毒，火熱之邪下迫膀胱，或下陰不潔，穢濁之邪侵襲，皆可釀生濕熱，導(dǎo)致濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)精室不散，瘀滯不化，水道不利而發(fā)為本?。换蝻嬀萍笆承晾敝藷怪?，濕熱內(nèi)生，或素食肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕潴留，郁而化熱，致使?jié)駸嵫?jīng)下注，蘊(yùn)結(jié)下焦發(fā)為本病。2.2 氣滯血瘀房事不節(jié)，或外腎受傷，或氣機(jī)不暢，久則及血，均可損傷精室脈絡(luò)，以致氣滯血瘀，精竅不利而為本病。或濕熱、寒濕之邪久滯不清，則致精道氣血瘀滯，使本病遷延難愈[5]。2.3 肝氣郁結(jié)情志不舒，思欲不遂，而致肝氣郁結(jié)，發(fā)為本病。2.4 腎陰不足素體陰虛，房事不節(jié)，熱病傷陰，久病及腎，腎精虧虛，水火失濟(jì)陰虛則火旺，相火妄動(dòng)，而生內(nèi)熱，發(fā)為本病[6]。2.5 脾腎陽(yáng)虛稟賦不足，素體陽(yáng)虛，勞累過(guò)度，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，或腎氣虧虛，精室不藏；或素體脾虛，飲食勞倦，脾失健運(yùn)，以至中氣不足，正氣虛損乃發(fā)為本病。慢性前列腺炎多由相火妄動(dòng)，所愿不遂，或忍精不泄，腎火郁而不散，離位之精化為白濁；或房事不潔，濕熱從精道內(nèi)侵，濕熱壅滯，氣血瘀阻而成?；虿【脗?，腎陰暗耗，出現(xiàn)陰虛火旺證候；亦有體質(zhì)偏陽(yáng)虛者，久則火勢(shì)衰微，易見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛之象。CP 的核心病機(jī)為：腎虛為本，濕熱、肝郁為標(biāo)，瘀滯為變[7]。3 診斷3.1 臨床表現(xiàn)（1）疼痛、排尿異常及精神神經(jīng)癥狀。疼痛癥狀主要表現(xiàn)在以前列腺為中心輻射周?chē)M織的疼痛，常見(jiàn)于陰囊、睪丸、小腹、會(huì)陰、腰骶、股內(nèi)側(cè)等部位的疼痛、墜脹或不適感。（2）排尿異常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱，尿余瀝，或晨起、尿末或大便時(shí)，自尿道溢出白色的分泌物。（3）精神神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、焦慮抑郁等 [8]，甚或出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、遺精等。3.2 體格檢查直腸指檢前列腺正常大小，或稍大或稍小，觸診可有輕度壓痛或結(jié)節(jié)。有的前列腺可表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等異?，F(xiàn)象。3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1 前列腺液檢查：主要觀(guān)察EPS 中白細(xì)胞和卵磷脂小體數(shù)量。正常的前列腺液外觀(guān)為乳白色稀薄液體，內(nèi)含卵磷脂小體≥+++/HP、白細(xì)胞數(shù)＜10 個(gè)/HP、無(wú)或偶見(jiàn)紅細(xì)胞、無(wú)膿細(xì)胞。當(dāng)EPS 內(nèi)卵磷脂小體減少、白細(xì)胞數(shù)≥10 個(gè)/HP 時(shí)，提示前列腺存在炎癥。但目前多將此檢查作為輔助診斷之一，而非金標(biāo)準(zhǔn)[9]。3.3.2 尿常規(guī)及尿沉渣檢查：該項(xiàng)檢查是排除其他疾病的輔助方法。3.3.3 病原學(xué)檢測(cè)：目前對(duì)前列腺炎的病原學(xué)檢查多采用“四杯法”或“二杯法”，是鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性的常用方法，對(duì)CP 臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義。3.4 輔助檢查超聲檢查可見(jiàn)前列腺回聲不均勻、鈣化、結(jié)石等，但不推薦單一使用超聲檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)[10]。另外，尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、CT、MRI 等均可作為前列腺炎的輔助診斷手段。4 鑒別診斷4.1 慢性附睪炎陰囊、腹股溝部隱痛不適，類(lèi)似CP。但慢性附睪炎附睪部可觸及結(jié)節(jié)，并伴輕度壓痛。4.2 良性前列腺增生癥大多在老年人群中發(fā)??；尿頻且伴有排尿困難，尿線(xiàn)變細(xì)，殘余尿增多；B 超、直腸指檢可進(jìn)行鑒別。4.3 精囊炎精囊炎和CP 多同時(shí)發(fā)生，除有類(lèi)似前列腺炎癥狀外，常有血精及射精疼痛的特點(diǎn)。4.4 尿道炎尿道炎表現(xiàn)為尿頻、尿急與尿痛。但前列腺炎有會(huì)陰部不適及墜脹等，且直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺飽滿(mǎn)伴壓痛。4.5 精索靜脈曲張主要是精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液返流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張，可有陰囊墜脹疼痛。通過(guò)觸診和超聲檢查，可確定診斷。5 辨證論治5.1 治療原則主張綜合治療，注意調(diào)護(hù)，辨證論治為主[11]，臨床以復(fù)合證型多見(jiàn)。應(yīng)抓住腎虛、濕熱、肝郁瘀滯3 個(gè)基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥[12]。5.2 分證論治5.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證：尿頻，尿急，尿痛，尿道灼熱感，排尿終末或大便時(shí)偶有白濁，會(huì)陰、腰骶、陰囊、睪丸、少腹墜脹疼痛，陰囊潮濕，尿后滴瀝，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，佐行氣活血。推薦方藥：程氏萆薢分清飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）、八正散（《太平惠民和劑局方》）、龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減。推薦成藥：癃清片、熱淋清顆粒、雙石通淋膠囊。5.2.2 氣滯血瘀證：病程日久，少腹、會(huì)陰、睪丸、腰骶、腹股溝墜脹隱痛或痛如針刺，時(shí)輕時(shí)重，在久坐、受涼時(shí)加重，舌黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈多沉澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：前列腺湯（經(jīng)驗(yàn)方）、血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。推薦成藥：前列欣膠囊、前列倍喜膠囊、前列平膠囊。5.2.3 肝氣郁結(jié)證：會(huì)陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周墜脹不適，隱隱作痛，小便淋漓不暢；常伴有胸悶、善太息、性情急躁、焦慮抑郁等，癥狀隨情緒波動(dòng)加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）、逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。推薦成藥：烏靈膠囊。5.2.4 腎陰不足證：病程較久，尿后余瀝，小便澀滯不暢，時(shí)有精濁，伴腰膝酸軟，頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，遺精早泄，五心煩熱，口干咽燥。舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)腎陰，清泄相火。推薦方藥：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。推薦成藥：知柏地黃丸、左歸丸、大補(bǔ)陰丸。5.2.5 脾腎陽(yáng)虛證：病久體弱，腰骶酸痛，倦怠乏力，精神萎靡，少腹拘急，手足不溫，小便頻數(shù)而清長(zhǎng)，滴瀝不盡，陽(yáng)事不舉，勞則精濁溢出，舌淡苔白，脈沉無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎，佐行氣活血。推薦方藥：補(bǔ)中益氣丸（《脾胃論》）合濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減。推薦成藥：右歸丸、補(bǔ)中益氣丸。5.3 外治療法5.3.1 直腸用藥：根據(jù)臨床辨證可選用前列安栓[13]、解毒活血栓、野菊花栓等。5.3.2 坐?。焊鶕?jù)辨證用藥：濕熱蘊(yùn)結(jié)證選用黃柏、倒扣草、益母草、苦參、大黃、冰片等；氣滯血瘀證選用紅花、黃柏、元胡、川楝子、雞血藤、野菊花等；肝氣郁結(jié)證選用青皮、香附、柴胡、白芍、丹參等；腎陰不足證選用黃柏、紅花、大黃、冰片、赤芍等；脾腎陽(yáng)虛證選用桂枝、益母草、蛇床子等。煎湯坐浴，溫度不宜超過(guò)40℃，每晚1 次，每次10~15 min。未婚或未生育的已婚患者不宜坐浴。5.3.3 外敷：丁香、肉桂、紅花、延胡索等，研磨用醋或溫水調(diào)勻，取適量用一次性醫(yī)用輔料貼敷肚臍（神闕穴），睡前貼敷1 次，晨起祛除。適用于氣滯血瘀證導(dǎo)致的疼痛[14]。5.3.4 保留灌腸：應(yīng)用清熱利濕、解毒活血、行氣止痛、消腫散結(jié)中藥濃煎150 mL 左右，放置微溫后（40℃左右）保留灌腸，每日1次。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣滯血瘀證[15]。5.3.5 針灸療法：選腎俞、關(guān)元、氣海、膀胱俞、足三里、秩邊、三陰交等，毫針平補(bǔ)平瀉，每次15~30 min，取艾條2 cm 插在上述穴位針柄處點(diǎn)燃施灸療，每穴灸2 壯，每日1 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程；或選用中極、關(guān)元、氣海、次髎、中髎、下髎[16]，行針刺治療，毫針平補(bǔ)平瀉，每次15~30 min，每周2~3 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程?；蛟谏鲜鲋委熯^(guò)程中加用電針，用于參數(shù)為頻率1~100 Hz 連續(xù)波，輸出電流1~50 mA，輸出脈沖寬度小于0.175 ms，輸出功率小于3.5 W[17]。5.3.6 物理療法：主要利用多種物理方法產(chǎn)生熱力作用，加速腺體內(nèi)的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的消散與吸收，對(duì)于以疼痛為主患者效果較佳，但對(duì)于未婚或有生育要求者不推薦。超聲外治：運(yùn)用前列腺超聲儀于會(huì)陰部（穴）進(jìn)行超聲治療，每日1 次，每次30 min 左右。適用于氣滯血瘀證導(dǎo)致的疼痛[18]。6 預(yù)防與調(diào)護(hù)6.1 預(yù)防6.1.1 忌酒，忌過(guò)食肥甘厚膩及辛辣炙煿食物。6.1.2 養(yǎng)成良好、規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合，不要憋尿、久坐或騎車(chē)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。6.1.3 性生活規(guī)律。6.1.4 注意前列腺部位保暖。6.2 調(diào)護(hù)6.2.1 前列腺按摩時(shí)用力不宜過(guò)大，按摩時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，也不宜過(guò)于頻繁，以每周1 次為宜。[19]6.2.2 調(diào)節(jié)情志，保持樂(lè)觀(guān)情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。參考文獻(xiàn)[1] 黃宇烽，李宏軍.實(shí)用男科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版，2009:268-269.[2] Krieger JN，Riley 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頭孢菌素又稱(chēng)先鋒霉素，是一類(lèi)廣譜半合成抗生素，第一個(gè)頭孢菌素在 20 世紀(jì) 60 年代問(wèn)世，目前上市品種已達(dá) 60 余種。根據(jù)抗菌譜、對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對(duì) G- 桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代（如下表）。溫馨提示：點(diǎn)擊查看大圖第一代代表藥物：頭孢噻吩（先鋒霉素 1 號(hào)），頭孢噻啶（先鋒 2 號(hào)），頭孢氨芐（先鋒 4 號(hào)），頭孢唑啉（先鋒 5 號(hào)），頭孢拉定（先鋒 6 號(hào)），頭孢羥氨芐。第一代頭孢抗革蘭陽(yáng)性需氧菌活性強(qiáng)（MSSA、PSSP、鏈球菌組、草綠色鏈球菌），還可抗少數(shù)革蘭陰性需氧桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌）。 腎毒性較第二、三代大。對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性不及第二、三代。主要用于耐藥金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。第一代頭孢菌素特點(diǎn)比較： 溫馨提示：點(diǎn)擊查看大圖第一代頭孢菌素口服品種比較：溫馨提示：點(diǎn)擊查看大圖第二代代表藥物：頭孢孟多（頭孢羥唑），頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢尼西鈉。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌較第一代略差，對(duì)革蘭陰性菌作用明顯增強(qiáng)，對(duì)部分厭氧菌高效。對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。對(duì)腎毒性較第一代小。主要用于敏感菌所致的呼吸道、膽道及泌尿道感染等。 頭孢呋辛（西力欣、力復(fù)樂(lè)、伏樂(lè)新、安可欣、賜福樂(lè)信）對(duì) G+ 與 G- 桿菌均有效，對(duì)呼吸、泌尿系統(tǒng)等感染有效。但需注意的是與利尿劑合用可加重腎功能不全。肝腎雙相排泄，可透過(guò)血腦屏障。第二代頭孢菌素口服品種比較：溫馨提示：點(diǎn)擊查看大圖第三代代表藥物：頭孢克肟，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他定，頭孢哌酮。對(duì)厭氧菌及革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，（包括酮綠假單胞菌）對(duì)革蘭陽(yáng)菌作用不及一、二代。對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定。對(duì)腎功能基本無(wú)毒性。主要用于敏感菌引起的嚴(yán)重感染如泌尿系，肺炎，腦膜炎，敗血癥及銅綠假單胞菌感染等。其中頭孢他啶是目前作用于抗銅綠假單胞菌最強(qiáng)的抗生素。第三代頭孢目前耐藥情況嚴(yán)重，我國(guó)的超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）主要是分解頭孢噻肟的 CTX-M 型。第三代頭孢菌素主要品種比較：注：* 指對(duì)銅綠假單胞菌等假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌屬等部分非發(fā)酵菌的抗菌作用。1. 復(fù)合制劑：頭孢哌酮 + 舒巴坦屬于廣譜抗生素，增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌、假單胞菌等的活性。主要用于各種重癥感染。2. 口服第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和呼吸道常見(jiàn)致病菌的活性顯著增強(qiáng)，大多數(shù)對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 第三代頭孢菌素主要口服品種比較：溫馨提示：點(diǎn)擊查看大圖第四代代表藥物：頭孢匹羅，頭孢吡肟等。第四代頭孢菌素有兩個(gè)主要特點(diǎn)，一是抗菌譜擴(kuò)大，抗陽(yáng)性菌活性與頭孢曲松相似，抗陰性菌活性與頭孢他啶相似，包括銅綠假單胞菌和產(chǎn) β- 內(nèi)酰胺酶的腸桿菌屬細(xì)菌。二是對(duì) β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，誘導(dǎo) ESBL 活性低。無(wú)腎毒性。主要用于難治感染。