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疾?。? 生殖細(xì)胞瘤
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顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（GermCellTumorsGCTs）是一組有特殊的病理性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和治療方法的腫瘤總稱，它起源于胚生殖細(xì)胞。?依據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小等因素決定其癥狀和體征。疾病分類世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的分類：1．生殖細(xì)胞瘤(Germinoma)2．畸胎瘤(Teratoma)a)未成熟性(Immatureteratoma)b)成熟性(Matureteratoma)c)畸胎瘤惡性轉(zhuǎn)化(Teratomawithmalignanttransformation)3．胚胎癌(EmbryonalCarcinoma)4．內(nèi)胚竇瘤(Endodermalsinustumors)，又稱卵黃囊瘤(Yolksactumor)5．絨毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)6．混合性生殖細(xì)胞腫瘤(MixedGermCellTumors)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的6種亞型又可分成2大類：即生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(Non-GerminomatousGermCellTumors,NG-GCTs)，除成熟性畸胎瘤以外的NG-GCTs又稱為非生殖細(xì)胞瘤性惡性生殖細(xì)胞腫瘤(Non-GerminomatousMalignantGermCellTumors,NG-MGCTs)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤在顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率較低,東南亞國(guó)家發(fā)病率較高，西方國(guó)家CGTs在顱內(nèi)腫瘤中占0.3～0.5%，而在日本占2.1～9.4%，天壇醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1996～2002年資料，CGTs則占同期顱內(nèi)腫瘤的1.9%，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生部位絕大多數(shù)在中線附近，如鞍上和松果體區(qū)，基底節(jié)及丘腦，少數(shù)可發(fā)生在側(cè)腦室、第三腦室、大腦半球、小腦半球或腦干等。顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤極具性別特點(diǎn)，即男性發(fā)病明顯高于女性。松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤中男性多見，基底節(jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤基本皆為男性，而鞍上生殖細(xì)胞瘤女性略占優(yōu)勢(shì)。發(fā)病原因生殖細(xì)胞腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)理尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有生殖性腫瘤均起源于胚生殖細(xì)胞，根據(jù)Teilum（1965）的理論，生殖細(xì)胞瘤起源于胚生殖細(xì)胞，而生殖細(xì)胞又可演變?yōu)槿珴撃芗?xì)胞及胚胎癌干細(xì)胞，進(jìn)一步形成胚胎癌，絨癌，卵黃囊瘤和畸胎瘤。除成熟性畸胎瘤屬于良性外，其他生殖細(xì)胞腫瘤皆屬于惡性，瘤細(xì)胞可脫落在CSF中，在腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生種植和播散，極少數(shù)可沿血液轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外如肺、淋巴結(jié)、骨骼等；也可通過V-P分流由CSF發(fā)生腹腔內(nèi)種植，也由進(jìn)入CSF的瘤細(xì)胞種植到脊髓，MR上可見脊髓多發(fā)占位。臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小等因素決定其癥狀和體征。除了腫瘤占位效應(yīng)、壓迫鄰近的腦組織外，還可梗阻腦脊液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓增高和腦室擴(kuò)大；腫瘤在松果體區(qū)多引起顱壓增高和眼球運(yùn)動(dòng)障礙；鞍區(qū)常有多飲多尿和發(fā)育遲滯；底節(jié)丘腦則多為輕偏癱等。松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤腫瘤位于松果體區(qū)，早期壓迫導(dǎo)水管可有顱壓增高，繼之壓迫動(dòng)眼神經(jīng)核可導(dǎo)致眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，晚期壓迫四疊體下丘造成聽力減退、壓迫小腦上蚓部或小腦上腳造成走路不穩(wěn)等，一般病程較短，自20天～1.5年，平均為4個(gè)月。1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，其他尚有視力減退（視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮）和雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹等。2.四疊體受壓綜合征（又稱Parinaud綜合征）腫物壓迫中腦背蓋部的動(dòng)眼神經(jīng)核，表現(xiàn)為眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大或不等大。3.內(nèi)分泌癥狀①性早熟：多數(shù)性早熟為松果體區(qū)畸胎瘤，極少數(shù)表現(xiàn)為性征發(fā)育停滯或不發(fā)育②內(nèi)分泌紊亂：也可有尿崩癥：多見于松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤患者，可能松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤脫落的瘤細(xì)胞種植到漏斗隱窩，而發(fā)生垂體柄附近的生殖細(xì)胞瘤有關(guān)，松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤在CT及MRI上能顯示三室前部有較小的腫瘤。亦有的患者雖然有多飲多尿，但鞍上未見到明顯的影像學(xué)異常，是否與第三腦室前部擴(kuò)張影響丘腦下部分泌的激素變化有關(guān)，也可能是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至丘腦下部尚未達(dá)到影像學(xué)改變的程度4.其他腦受壓征①腫瘤生長(zhǎng)較大時(shí)可壓迫四疊體下丘或內(nèi)側(cè)膝狀體而出現(xiàn)聽力減退②小腦體征：腫瘤向后下發(fā)展可壓迫上蚓部和小腦上腳，出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)。③少數(shù)可有癲癇發(fā)作，單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，甚至可昏迷，為顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)腫瘤播散或中腦受壓所致。鞍上生殖細(xì)胞瘤通常鞍上生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)有“三聯(lián)征”：即尿崩癥、視力減退和垂體功能低下。1.尿崩癥患者有多飲多尿。腫瘤起源于神經(jīng)垂體，早期浸潤(rùn)和破壞垂體后葉引起尿崩癥，90%以上的病例以尿崩癥做為首發(fā)癥狀，常常一直被當(dāng)做“原發(fā)性尿崩癥”來對(duì)癥治療，直到視力視野損害才被發(fā)現(xiàn)為鞍上生殖細(xì)胞瘤。多數(shù)有尿崩癥者皆有消瘦，面色蒼白或萎黃，皮膚干燥，發(fā)育矮小。專家建議對(duì)多飲多尿患兒不能輕易做出“中樞性尿崩癥”的診斷，定期復(fù)查是很有必要的。需要指出的是尿崩癥患兒在治療后，尿崩癥狀改善或緩解的患兒不到半數(shù)，多數(shù)患兒仍需口服或注射抗利尿的藥物來維持正常生活。2.視力視野障礙腫瘤浸潤(rùn)和壓迫視神經(jīng)及視交叉可引起視力視野障礙，主要表現(xiàn)為視力減退，甚至失明，視野多為雙顳側(cè)偏盲，個(gè)別有同向性偏盲或視野縮小。3.垂體前葉功能減退腫瘤浸潤(rùn)和壓迫垂體前葉，造成其內(nèi)分泌功能減退，兒童表現(xiàn)為發(fā)育停滯，成人可性欲減退、陽(yáng)痿或閉經(jīng)等。專家建議，對(duì)于矮小及性征不發(fā)育的兒童，除到內(nèi)分泌科就診外，神經(jīng)外科就診，行頭部MRI掃描亦很有必要?；坠?jié)生殖細(xì)胞瘤1.進(jìn)行性輕偏癱基底節(jié)區(qū)CGTs最常見的癥狀。文獻(xiàn)報(bào)告基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤幾乎皆為男孩，女孩偶見。最初發(fā)生在上肢或下肢，進(jìn)展緩慢，其肢體肌力下降的程度并不嚴(yán)重。僅表現(xiàn)為一側(cè)肢體動(dòng)作笨拙，有時(shí)手指有不自主扭曲，下肢活動(dòng)的準(zhǔn)確性差。在日常生活中通常表現(xiàn)為偶有的騎自行車摔倒，握筆或筷子不穩(wěn)等2.基底節(jié)及丘腦生殖細(xì)胞瘤患者除有輕偏癱外，少數(shù)患者尚有智力減退，少數(shù)患者尚有性早熟。極少數(shù)表現(xiàn)為性征發(fā)育停滯或不發(fā)育。個(gè)別病人還出現(xiàn)小腦神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能，強(qiáng)迫癥，局限性癲癇等癥狀。腫瘤生長(zhǎng)較大可梗阻室間孔（ForamenofMonro），造成顱壓增高，雙側(cè)腦室擴(kuò)大，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐。疾病治療顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤治療方法的選擇依賴于腫瘤的部位，大小和病理性質(zhì)等諸多因素，各種顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后差異很大，每個(gè)患者的具體情況也不同，對(duì)各類顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤制定統(tǒng)一的治療方式是不現(xiàn)實(shí)的，但多數(shù)強(qiáng)調(diào)放療、化療和手術(shù)的綜合治療。原則上應(yīng)對(duì)經(jīng)組織學(xué)檢查確診的生殖細(xì)胞瘤者先采用化療后補(bǔ)充放療，單獨(dú)化療只能治愈部分生殖細(xì)胞瘤，但半數(shù)病人會(huì)復(fù)發(fā)，單純化療而不加用放療是不可取的。生殖細(xì)胞瘤主要治療手段為中等劑量的放療和以鉑劑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合，手術(shù)和活檢的目的是取得準(zhǔn)確的病理，畸胎瘤主要為手術(shù)切除，而其他NG-GCTs則必須全面評(píng)估手術(shù)切除，術(shù)前和或術(shù)后化放療的利弊，采取個(gè)體化的綜合治療。先化療再手術(shù)，術(shù)后再化療和放療的“三明治”式治療方法臨床常常被采用。放射治療放射治療是給一定的腫瘤體積準(zhǔn)確、均勻的劑量，而周圍正常組織劑量很小的治療方法，這樣既保證了患者的生存又保證了患者的基本生存質(zhì)量。普通放射治療,是指利用X線通過人體體表進(jìn)行的常規(guī)分割的外照射。1.照射劑量生殖細(xì)胞瘤是少數(shù)可通過根治性放療治愈的腫瘤之一。生殖細(xì)胞瘤的放射致死劑量小于正常腦組織5000cGy的耐受量，因此，傳統(tǒng)的治療模式——單獨(dú)放療也可使生殖細(xì)胞瘤患者中的多數(shù)得到治愈，但其晚期并發(fā)癥特別對(duì)兒童的智力、生長(zhǎng)發(fā)育的嚴(yán)重影響越來越受到放療科醫(yī)師、患兒家長(zhǎng)高度關(guān)注。如何降低照射劑量有效減少晚期并發(fā)癥成為生殖細(xì)胞瘤中的一個(gè)十分突出的問題。生殖細(xì)胞瘤常用的放療劑量為35-40Gy,而對(duì)于NG-MGCTs，常用的放療劑量為50-60Gy2.照射范圍生殖細(xì)胞腫瘤的瘤細(xì)胞可脫落在CSF中，在腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生種植和播散。對(duì)于何種患者適用于何種照射范圍并沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，選擇是困難的，臨床醫(yī)師都是根據(jù)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和已往的治療經(jīng)驗(yàn)來抉擇。一般有以下幾種照射范圍：局部小野；腦室系統(tǒng)；全腦；全腦全脊髓。后者因其照射范圍大，給治療中得患者帶來較大的胃腸反應(yīng)和骨髓抑制，尤其對(duì)年幼患者今后的生長(zhǎng)發(fā)育影響嚴(yán)重而爭(zhēng)議巨大Hoffman(1991)認(rèn)為兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤無播散者，局部放療即可達(dá)到良好療效(其5年生存率為85.1%)，對(duì)3歲以下的兒童生殖細(xì)胞瘤應(yīng)先化療，直到能耐受放療時(shí)才加以實(shí)施。Tada（1998）指出如CSF中無腫瘤細(xì)胞者局部照射已足夠。Huh（1996）認(rèn)為脊髓軸20Gy可使兒童椎體生長(zhǎng)停滯，對(duì)青年女性脊髓軸的放療可影響受精卵的著床。JenKin（1990）和Wolden（1995）認(rèn)為腦脊髓預(yù)防性放療已不再必要；Linstadt（1988）和Dearnaley（1990）也認(rèn)為只有播散性生殖細(xì)胞瘤才用顱脊放療。但Brada報(bào)告脊髓軸照射者脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%，而未照射者脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率為13%。對(duì)于僅限于局部的單發(fā)病灶，大部分的作者并不推薦全腦全脊髓照射。Brada和Raja(1993)回顧了以往的文章，發(fā)現(xiàn)僅行全腦照射的143例患者中有18例發(fā)生脊髓轉(zhuǎn)移，占13%；而全腦全脊髓放療的39例患者中有3例(5%)發(fā)生了脊髓種植轉(zhuǎn)移。他們的研究表明：對(duì)于單發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，脊髓種植轉(zhuǎn)移率很低，不宜對(duì)所有的患者均行全腦全脊髓照射，而且即使行傳統(tǒng)的全脊髓預(yù)防照射，也可能發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。Daphne(2002)等回顧性的研究了加州大學(xué)舊金山和斯坦福兩家醫(yī)療中心1968-2001年93例生殖細(xì)胞腫瘤的治療，結(jié)果表明對(duì)局灶性的生殖細(xì)胞瘤不需常規(guī)行CSI。經(jīng)過多因素分析，Haas-Kogan等（2003）認(rèn)為局部單發(fā)的生殖細(xì)胞瘤，放療范圍應(yīng)包括腦室和腫瘤局部，劑量可為45－50Gy，全腦全脊髓放療則不宜采用。Idinstadt(1997)等指出生殖細(xì)胞瘤的脊髓轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)率極低，常規(guī)的預(yù)防性脊髓放療是不恰當(dāng)?shù)模ㄗh對(duì)術(shù)中腫瘤有可能播散的患者、有CSF陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞者或室管膜下或軟腦膜有已知轉(zhuǎn)移灶的患者才采用預(yù)防性脊髓放療的方法。我們認(rèn)為以下幾種情況可作為CSI的適應(yīng)癥：①M(fèi)R或CT已證實(shí)腫瘤已腦室和或脊髓播散種植；②鞍上和松果體區(qū)均有腫瘤，患兒年齡較大③CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。除此以外可能發(fā)生全腦全脊髓種植播散的高危因素為①HCG增高；②手術(shù)或活檢；③鞍區(qū)腫瘤較大，突入腦室；④腫瘤位于三室后部?？傊?，對(duì)于CSI的選擇要區(qū)別對(duì)待，有CSI適應(yīng)癥的，應(yīng)采取積極的治療方式：有高危因素的患者，采用個(gè)體化方案因人而異，尤其對(duì)幼小女童應(yīng)慎重而行。3.放療反應(yīng)①消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉為常見癥狀。特別是鞍區(qū)腫瘤常常壓迫下視丘導(dǎo)致垂體軸功能紊亂，如T3、T4、Cortiso1低，往往加重了患兒的消化道癥狀，補(bǔ)充足量的激素特別是糖皮質(zhì)激素尤為重要。全腦全脊髓照射的患兒，有時(shí)合并輕度的生理性腹瀉，對(duì)癥治療即可?；颊呦腊Y狀甚至在放療結(jié)束后3－6個(gè)月仍然存在。②循環(huán)系統(tǒng)：鞍區(qū)腫瘤患者多合并低鈉、低鉀血癥，少數(shù)合并高鈉、高氯血癥，放療中必須高度重視電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。③血液系統(tǒng)：脊髓照射時(shí)患兒一般先有白細(xì)胞的下降，然后才是血小板和紅細(xì)胞的下降。放療期間提供高蛋白、高維生素的飲食是減輕放射性反應(yīng)的簡(jiǎn)單有效方法。4.放射性損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放射性損傷是一個(gè)復(fù)雜過程，主要與照射體積、分次量、照射總量有關(guān)，而與治療時(shí)間關(guān)系不大，其損傷多為不可逆性的嚴(yán)重?fù)p傷，如放射性壞死。在生殖細(xì)胞腫瘤治療過程中，發(fā)生放射性壞死的病例多見于NG－MGCTs，由于此類腫瘤放療劑量常常在50-60Gy之間或更高，加之化療其晚期反應(yīng)損傷更易出現(xiàn)。對(duì)于生殖細(xì)胞瘤如采用本文推薦的放療劑量，則發(fā)生嚴(yán)重的放射性損傷如放射性壞死的機(jī)率極少，更多見的是對(duì)患兒生長(zhǎng)、發(fā)育的遲發(fā)性影響。①智力障礙在放療后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生的腦白質(zhì)異常、脫髓鞘改變、微血管的鈣化及腦萎縮是MRI上最常見到的放射后的影像學(xué)改變。這些變化導(dǎo)致了患兒認(rèn)知功能紊亂、IQ下降，嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生較大的語(yǔ)言障礙，這些損傷的發(fā)生與年齡、照射劑量、單次量、照射體積、是否行化療均相關(guān)聯(lián)。②身高的影響兒童接受脊髓照射時(shí)，有4個(gè)因素影響其成長(zhǎng)過程中的身高。a生長(zhǎng)激素(GH)；b青春期的性腺分泌；c對(duì)骨骼生長(zhǎng)的負(fù)面影響；d當(dāng)睪丸或甲狀腺受照射時(shí)，發(fā)生功能減退。脊柱受照時(shí)，脊柱生長(zhǎng)減慢，會(huì)出坐高較矮的現(xiàn)象。如果治療不包括脊髓，則放療后兒童的身高主要取決于GH。聯(lián)合放化療顯然會(huì)加重骨骼的生長(zhǎng)緩慢。因此，不進(jìn)行全脊髓放療是最為有效的減少短脊柱發(fā)生方式。放化療綜合治療有效地減少了脊柱的照射量或不照射，對(duì)患者身高的影響較傳統(tǒng)的全腦全脊髓治療要好。③甲狀腺全腦全脊髓放療的位置接近甲狀腺，它有可能被照射導(dǎo)致甲狀腺功能低下，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育④性腺研究表明：脊髓軸如果接受了35Gy的劑量，則睪丸卵巢接受的劑量分別為0.50-1.2Gy和0.9-l0Gy，由于睪丸和卵巢的位置不同，卵巢接受的劑量比睪丸要高。對(duì)患兒今后生育的影響，尚無足夠病例說明。⑤其它全脊髓照射時(shí)，內(nèi)聽道受照導(dǎo)致中耳炎和聽力障礙；放療導(dǎo)致的繼發(fā)性腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及肉瘤均有不少報(bào)道。它的發(fā)生與放療劑量最密切，同時(shí)化療引起的基因損傷同樣可以誘發(fā)腫瘤的發(fā)生，如Sawarnara(1998)報(bào)告84例中有4例在放療后數(shù)年內(nèi)生長(zhǎng)了腦瘤，其中2例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和2例腦膜瘤。應(yīng)引起注意。化學(xué)治療1.適應(yīng)癥：經(jīng)組織學(xué)檢查確診的生殖細(xì)胞瘤者先采用化療，再補(bǔ)放療；顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)后和或放療后的補(bǔ)充治療；試驗(yàn)性化療；NG-MGCTs術(shù)前的初始治療；顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)的治療2.毒副作用:化療藥物本身也有一定的毒性作用，如消化道癥狀如惡心、嘔吐等、骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎毒性、聽神經(jīng)損害、肺水腫和肺纖維化、出血等等。Chin報(bào)告指出不同化療藥物的毒性為博萊霉素有肺毒性，Vp-16可導(dǎo)致脫發(fā)和繼發(fā)性白血病，長(zhǎng)春花堿有神經(jīng)毒性，卡鉑可導(dǎo)致聽力減退和脊髓抑制。其中較嚴(yán)重的是骨髓抑制所導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少和血小板減少癥以及出血。故化療中需及時(shí)用相應(yīng)的藥物來減少化療藥物的毒副作用十分必要。手術(shù)治療松果體區(qū)腫瘤早期梗阻導(dǎo)水管而導(dǎo)致腦積水、腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，若腫瘤壓迫四疊體可有眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙、聽力減退；壓迫小腦上蚓部可走路不穩(wěn)等，如考慮為典型的生殖細(xì)胞瘤，而顱內(nèi)壓力增高癥狀明顯者應(yīng)先行側(cè)腦室－腹腔（V-P）分流，使顱內(nèi)壓增高緩解后再行試驗(yàn)性放療。如考慮畸胎瘤的可能性大則應(yīng)V-P分流后7～10天直接行開顱手術(shù)來切除腫瘤。如V-P分流后病情加重應(yīng)立即采用手術(shù)切除腫瘤來達(dá)到局部減壓。如意識(shí)障礙不嚴(yán)重，則可采用實(shí)驗(yàn)性放療，亦可產(chǎn)生戲劇性效果。1.V-P分流為解決顱壓增高、減少術(shù)中及術(shù)后導(dǎo)水管不通暢帶來的潛在危險(xiǎn)，可先做V-P分流，這些病人在分流后可起到立竿見影的效果，腦室縮小，顱內(nèi)壓降低，頭痛、嘔吐消失，對(duì)以后的治療安全有重要作用。但這種引流將腦室液引流到腹腔，有可能引起腫瘤在腹腔內(nèi)種植2.腦室鏡下腦室腦池造瘺術(shù)對(duì)因松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤引起的梗阻性腦積水除用V-P分流外，也可采用內(nèi)窺鏡技術(shù)，即在右額后部中線旁鉆孔，用腦室鏡插入側(cè)腦室額角，經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，在乳頭體前方，漏斗隱窩三角的后壁造瘺，造瘺口直徑不小于5毫米，使腦室液與腳間池相通，可避免后者的一些并發(fā)癥，如感染，引流管阻塞及腹腔內(nèi)種植等。3.直接手術(shù)切除腫瘤主要有以下幾種原因：①疑畸胎瘤②放化療不敏感，腫瘤殘留較大③腫瘤巨大一般狀況差不宜首選放化療④腫瘤性質(zhì)不易判斷，家屬要求或同意開顱手術(shù)切除或開顱活檢明確病理(1)松果體區(qū)腫瘤的手術(shù)松果體區(qū)位于顱腔的中心,其深在的定位使得腫瘤和中腦、丘腦、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、小腦前中央靜脈、四疊體等腦部重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生密切的關(guān)系。無論何種入路,腫瘤與頭皮表面任何部位的距離幾乎是相等的,使腫瘤的暴露和切除十分困難。因此,在國(guó)內(nèi)外,手術(shù)切除這一部位腫瘤,一向被認(rèn)為是神經(jīng)外科領(lǐng)域中難度大及危險(xiǎn)性高的手術(shù)。面對(duì)這一難題,一個(gè)世紀(jì)以來國(guó)內(nèi)外許多著名神經(jīng)外科專家通過不懈努力,創(chuàng)造了許多種手術(shù)入路以切除松果體區(qū)腫瘤,并使這一部位腫瘤的手術(shù)死亡率和致殘率不斷下降,手術(shù)方法得到了逐漸的完善。手術(shù)合并癥主要有：深部靜脈損傷：腫瘤與大腦內(nèi)靜脈及大腦大靜脈關(guān)系密切，腫瘤剝離時(shí)可引起靜脈破裂出血;術(shù)后血腫：多數(shù)因腫瘤切除不徹底而斷面出血;術(shù)后顱內(nèi)壓增高：若腦室擴(kuò)大加重及有顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)及時(shí)行V-P分流。各具體手術(shù)入路的并發(fā)癥可有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式加以預(yù)防。(2)鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)此部位腫瘤壓迫視神經(jīng)和視交叉，損害垂體和下丘腦，巨大者可梗阻室間孔而有梗阻性腦積水，手術(shù)危險(xiǎn)性也很大（主要是術(shù)后尿崩和電解質(zhì)紊亂）。主要術(shù)后合并癥:下丘腦損傷.為在鞍區(qū)操作牽拉較重所致。但這種情況一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，表現(xiàn)為昏迷、消化道出血、呼吸淺快、血壓不升等，雖積極救治，但能存活者甚少;水、電解質(zhì)紊亂：為垂體柄損傷所致，因腫瘤較大，垂體柄多數(shù)受壓向后移位，有時(shí)受壓變扁及與腫瘤粘連，術(shù)中很難完整保留，術(shù)后電解質(zhì)紊亂幾乎不可避免，故術(shù)中即可出現(xiàn)尿崩，術(shù)后當(dāng)日尿崩可用彌凝或垂體后葉素，高鈉血癥(常160～170mmol/l)應(yīng)限鹽，用不含鈉鹽的葡萄糖液體輸入，每日檢查2次血生化，根據(jù)血鈉情況及時(shí)調(diào)整輸液。一般高鈉血癥維持3～5天后即轉(zhuǎn)入低鈉血癥，有時(shí)血鈉可低至110mmol/l，如不及時(shí)糾正低鈉血癥，可出現(xiàn)低鈉導(dǎo)致的癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可為癲癇持續(xù)狀態(tài)，一般經(jīng)補(bǔ)鈉后在5～7天逐漸恢復(fù)正常。(3)基底節(jié)和丘腦腫瘤的手術(shù)此部位腫瘤多為生殖細(xì)胞瘤，很少應(yīng)用直接手術(shù)切除的方法。如為畸胎瘤則盡可能全切；如快速病理證實(shí)為生殖細(xì)胞瘤則可隨時(shí)終止手術(shù)，因切除范圍多少對(duì)患者的預(yù)后影響不大，有的病人腫瘤部分切除止血困難，全切除后才能止血滿意，主要術(shù)后合并癥為偏癱。許加軍醫(yī)生的科普號(hào)
戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢-1個(gè)鞍區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤患者的診療過程女性，29歲。1年前因“月經(jīng)不規(guī)律”，檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素高及鞍區(qū)占位，血泌乳素明顯升高，考慮泌乳型垂體瘤，予以口服溴隱亭治療，監(jiān)測(cè)泌乳素提示逐步下降至正常水平。1月前出現(xiàn)雙眼視物模糊，且進(jìn)行性加重，右側(cè)眼瞼下垂，伴乏力、容易疲倦，間斷發(fā)熱，最高38.0℃。半月前開始出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，間斷發(fā)作。復(fù)查頭顱MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位較前進(jìn)展（附圖）。外周血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）15.700mIU/ml（正常值<5.3mIU/ml），余CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物、垂體激素、皮質(zhì)醇均正常。手術(shù)基于溴隱亭治療后泌乳素降至正常、腫瘤繼續(xù)增大排除PRL腺瘤，基于右眼視力下降快、腫瘤邊緣不規(guī)整、β-HCG明顯升高，考慮惡性腫瘤可能性大，不排除生殖細(xì)胞瘤。因此選擇腫右側(cè)視神經(jīng)管減壓+腫物活檢。術(shù)后病理為生殖細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)后右側(cè)視力較前好，右眼瞼下垂較前緩解。住院過程中，間斷出現(xiàn)高鈉血癥，報(bào)危急值，予以對(duì)癥處理?；煾鶕?jù)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診療指南要求，進(jìn)一步完善腫瘤綜合治療前評(píng)估。?PET-CT檢查提示鞍區(qū)不規(guī)則高密度腫物，侵犯右側(cè)海綿竇、三腦室，F(xiàn)DG代謝不均勻增高，SUVmax4.8。?腦脊液及外周血腫瘤標(biāo)志物檢查：外周血：β-HCG40.900mIU/ml，腦脊液β-HCG?75.300mIU/ml。?腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性。?頸胸腰脊髓MRI：未見轉(zhuǎn)移。?外周血激素、電解質(zhì)：泌乳素98.19ng/mL，血鈉169.3mmol/L（危急值）。?血常規(guī)、肝腎功能、病毒感染指標(biāo)、凝血功能：正常。?綜合診斷：混合性生殖細(xì)胞腫瘤，分泌型、腦脊液播散。經(jīng)過MDT討論，術(shù)后輔助治療方案為先化療、再放療。考慮患者持續(xù)高鈉血癥、血鈉起伏幅度大，化療時(shí)盡可能避免使用生理鹽水做溶媒。最終制定化療方案：卡鉑400mg/m2d1(糖水溶解)+依托泊苷膠囊100mg/m2（口服）d1-3，聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤5mg。同時(shí)予以水化、堿化尿液、促進(jìn)腎臟排泄等避免腫瘤溶解綜合癥的預(yù)處理。治療過程中，患者血鈉持續(xù)高，予以對(duì)癥處理，仍間斷超過160mmol/L。同時(shí)，體溫間斷升高，最高至39.0℃。1周期治療后3天，體溫基本正常，復(fù)查腦CT提示腫瘤較前顯著縮?。ǜ綀D）。安排患者出院，至內(nèi)分泌科進(jìn)一步繼續(xù)對(duì)癥治療，3周后安排下周期治療。出院2周，患者反饋右眼視力顯著恢復(fù)。診療體會(huì)本例鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤的治療尚未結(jié)束，但有三點(diǎn)讓我體會(huì)最深：險(xiǎn)些誤診誤治：顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診斷需結(jié)合病理結(jié)果和血/腦脊液腫瘤標(biāo)記物。因異質(zhì)性顯著，病理診斷盡可能多點(diǎn)取材，盡可能捕捉到各種亞型成分。本例患者的手術(shù)應(yīng)該是個(gè)常規(guī)活檢+減壓手術(shù)，術(shù)中也盡可能多的取材送檢，但仍為生殖細(xì)胞瘤。此外，血、腦脊液腫瘤標(biāo)志物也應(yīng)該多次，尤其是手術(shù)前后，多次取樣送檢。本例患者活檢術(shù)后腦脊液β-HCG?75.300mIU/ml，綜合組織病理診斷、腦脊液β-HCG結(jié)果，參考國(guó)內(nèi)外顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤診療指南，診斷為混合性生殖細(xì)胞腫瘤（分泌型）?；熜Ч衿妫猴B內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案，主要還是以鉑類為基礎(chǔ)的方案，比如CARE方案、ICE方案、PEI方案等。本例考慮到高鈉血癥、體弱消瘦，個(gè)體化制定治療方案，最終選擇卡鉑(糖水溶解)+依托泊苷膠囊（口服）方案。1個(gè)療程治療后3天復(fù)查CT顯示腫瘤快速縮小，患者右眼瞼下垂緩解。2周后患者自覺右眼視力顯著恢復(fù)。治療并發(fā)癥兇險(xiǎn)：⑴鞍區(qū)腫瘤固有并發(fā)癥：本例患者高鈉血癥、高熱考慮為腫瘤侵犯垂體柄、下丘腦所致，不解決腫瘤的問題，這些癥狀會(huì)持續(xù)存在，并且可能加重。因此，只能“硬著頭皮”去抗腫瘤。高鈉血癥的一般處理是輸糖水+速尿利尿，邊處理邊監(jiān)測(cè)邊調(diào)整。但是絕大多數(shù)化療藥都是溶解在生理鹽水里輸，尤其是順鉑、依托泊苷這些藥，給高鈉血癥的處理帶來麻煩。因此我們選擇了卡鉑，用糖水溶；依托泊苷，我們選擇口服劑型，雖然效果不如靜脈用藥，但也是不得已而為。⑵化療相關(guān)并發(fā)癥-腫瘤溶解綜合征：常發(fā)生于腫瘤細(xì)胞增殖速度快及治療后腫瘤細(xì)胞大量死亡的腫瘤，如急性白血病、高度惡性淋巴瘤和生殖細(xì)胞瘤等。放化療后，腫瘤細(xì)胞快速溶解后引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥而導(dǎo)致的低鈣血癥等代謝異常，少數(shù)還可誘發(fā)急性腎功能衰竭、嚴(yán)重的心律失常如室速和室顫、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。為此，本例化療一開始，我們就采取了預(yù)防措施，如口服別嘌呤醇和堿化尿液。同時(shí)，在進(jìn)行化療前及化療期間應(yīng)至少每日一次測(cè)血清電解質(zhì)、磷、鈣、尿酸、肌酐水平。本例患者化療過程中一過性肌酐升高，對(duì)癥處理，肌酐恢復(fù)正常水平。腫瘤溶解綜合征的治療尤其要重視治療高鉀血癥，一是促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(葡萄糖、胰島素或碳酸氫鈉)，二是使鉀快速排出體外(速尿促其通過尿液排出體外，聚苯乙烯磺酸鈉樹脂促其通過腸排出)。出現(xiàn)高鉀血癥或低鈣血癥者，應(yīng)做心電圖檢查，并長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心律，直至高鉀血癥糾正。對(duì)繼發(fā)于高鉀血癥和低鈣血癥的潛在性心律失常，可以通過靜脈給予鈣劑保護(hù)心肌。全流程管理：本例腫瘤為分泌型，體積大、腦脊液播散。因此，整體治療策略是先化療，腫瘤部分緩解或完全緩解后，再行放療（全中樞放療+局部病灶推量）進(jìn)行鞏固治療。圍治療過程，仍高度注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，積極對(duì)癥處理，保證治療順利完成。蔡洪慶醫(yī)生的科普號(hào)