骨外科

骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點(diǎn)，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識(shí)必不可少。目前我國(guó)肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對(duì)其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對(duì)肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會(huì)波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會(huì)損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。2.損傷：運(yùn)動(dòng)急性損傷（僅8%）和過度應(yīng)用。3.退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對(duì)于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個(gè)簡(jiǎn)單的損傷，越簡(jiǎn)單有時(shí)往往就越復(fù)雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性＞85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級(jí)：撕裂深度小于3mm；2級(jí)：撕裂深度在3-6mm；3級(jí)：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測(cè)定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動(dòng)性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個(gè)平面、多張照片來分析。肩袖損傷與下列疾病的關(guān)系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對(duì)應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會(huì)波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變肱二頭肌長(zhǎng)頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當(dāng)我們?cè)贛RI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能?？傊?，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會(huì)是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個(gè)特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細(xì)致：保證足夠的空間分辨率。肩關(guān)節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸，主要評(píng)估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長(zhǎng)軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個(gè)組分的短軸斷面。（3）平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié)，主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關(guān)節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號(hào)的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號(hào)顯示，能更好反映肩袖細(xì)微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個(gè)序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級(jí)（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號(hào)正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號(hào)異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級(jí)中，0級(jí)是正常肩袖，1、2級(jí)代表退變，3級(jí)為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號(hào)異常肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖撕裂無疑。a.肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，部分撕裂。b.肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。c.肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級(jí)信號(hào)，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級(jí)信號(hào)，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級(jí)信號(hào)，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號(hào)異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對(duì)診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會(huì)比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應(yīng)該認(rèn)真觀察并且留意其對(duì)應(yīng)的肩袖面。e.肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長(zhǎng)時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)。g.肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關(guān)節(jié)增生水腫，單獨(dú)的肩鎖關(guān)節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結(jié)合其他征象才能確診。i.盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或?qū)录『托A肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會(huì)出現(xiàn)，其他很多原因也會(huì)出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項(xiàng)（1）危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)信號(hào)增高肩袖危險(xiǎn)區(qū)在質(zhì)子加權(quán)中信號(hào)增高，但是在T2W1中無信號(hào)增高，與肩袖撕裂的信號(hào)增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀低信號(hào)影，不要認(rèn)為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應(yīng)魔角效應(yīng)在任何部位都可能發(fā)生，當(dāng)肩袖的走向和磁場(chǎng)的方向成55°角時(shí)，局部組織的T2值會(huì)顯著增加而產(chǎn)生類似撕裂的偽影，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時(shí)魔角效應(yīng)消失。（4）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱偽影肱二頭肌長(zhǎng)頭腱有時(shí)與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號(hào)條影，或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱本身已經(jīng)有退變信號(hào)，不仔細(xì)閱片時(shí)會(huì)誤認(rèn)為是岡上肌撕裂信號(hào)。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號(hào)鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內(nèi)部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，岡上肌腱內(nèi)的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時(shí)會(huì)不連貫，常常被誤認(rèn)為是肩袖撕裂。（6）正確評(píng)估手術(shù)后肩袖的改變肩袖撕裂的手術(shù)在我國(guó)越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術(shù)后不管愈合與否，肩袖的信號(hào)以及形態(tài)都不會(huì)正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報(bào)告時(shí)都要極為小心，以避免不必要的糾紛?？傊?，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學(xué)習(xí)、需要過程，同時(shí)，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標(biāo)中的一項(xiàng)，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！

65歲的邱阿姨身體硬朗，腿腳靈便，可就在2019年的一個(gè)早晨，阿姨遭遇車禍后，噩夢(mèng)從此開啟。當(dāng)時(shí)，邱阿姨在正常行走時(shí)被汽車撞倒在地，左側(cè)半身先著地，平時(shí)身體很好，她以為摔一下沒什么事兒，準(zhǔn)備站起來的時(shí)候，感覺左髖部一陣疼痛，起不了身。路人趕緊呼叫120把老人送到附近醫(yī)院，拍片發(fā)現(xiàn)左股骨頸骨折，于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行了股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。 2019年在外院行股骨頸空心釘固定術(shù) 邱阿姨本以為手術(shù)結(jié)束，度過康復(fù)期骨折愈合就可以恢復(fù)行走了，但臥床3個(gè)月后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折部位絲毫沒有愈合。更糟糕的是，臥床半年后伴隨著左髖部的疼痛，阿姨的手術(shù)切口處出現(xiàn)了紅腫，流出了膿樣液體,骨折不但沒有愈合，并且出現(xiàn)了切口感染，關(guān)節(jié)感染。邱阿姨只得再次手術(shù)，取出內(nèi)固定螺釘，清創(chuàng)感染，在體內(nèi)植入帶抗生素的骨水泥消炎。術(shù)后阿姨徹底臥床了，手術(shù)切口雖然不再流膿，但是關(guān)節(jié)逐漸攣縮僵直了。為了恢復(fù)行走功能，她四處求醫(yī)，均因?yàn)椴∏檫^于復(fù)雜，未收到良好效果。 術(shù)后骨折未愈合，關(guān)節(jié)感染 機(jī)緣巧合的一天，邱阿姨在電視上看到了沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(骨外一科)蔡振存醫(yī)生的髖關(guān)節(jié)科普講座，抱著試試看的態(tài)度，她來到了醫(yī)院。蔡振存醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)雖然阿姨的關(guān)節(jié)因?yàn)楦腥疽阎聡?yán)重變形，骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)攣縮萎縮，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，但想恢復(fù)行走能力，還是有手術(shù)機(jī)會(huì)的，存在很大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)關(guān)節(jié)外科主任樸成哲會(huì)診后，決定為患者行3D打印技術(shù)指導(dǎo)下個(gè)體化人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 3D打印個(gè)體化設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié) 面對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，蔡振存醫(yī)生耐心與邱阿姨及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的溝通，家屬給予充分的肯定和信任，全家人一致決定手術(shù)治療。 個(gè)體化人工髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后第二天阿姨恢復(fù)行走功能 11月3日，蔡振存和團(tuán)隊(duì)醫(yī)生在3D打印技術(shù)輔助下，對(duì)邱阿姨進(jìn)行了精準(zhǔn)的個(gè)體化人工髖關(guān)節(jié)置換。手術(shù)按照術(shù)前計(jì)劃順利開展，結(jié)合3D打印模型和術(shù)前計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)，術(shù)中取出了原來手術(shù)植入的骨水泥，徹底清創(chuàng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了松解、重建，對(duì)骨折缺損進(jìn)行了修補(bǔ)，經(jīng)過2個(gè)小時(shí)手術(shù)順利完成。 關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片 術(shù)后第2天，邱阿姨下地行走,3天后，她辦理出院。在床上躺了整整兩年的邱阿姨激動(dòng)地說：“多虧了中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的蔡振存醫(yī)生，讓我又能站起來像正常人一樣走路了! 蔡振存主任醫(yī)師介紹，造成老年人發(fā)生股骨頸骨折有兩個(gè)基本因素，骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度下降,加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2～6倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。老年人股骨頸骨折治療方法多樣，要根據(jù)患者的具體情況選擇治療方案。3D打印人工髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于股骨頸骨折具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、個(gè)體化，可以早期恢復(fù)行走功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率的優(yōu)點(diǎn)。