神經(jīng)外科

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，虛歲10歲，8歲時(shí)因腦部出血，右邊手腳不會(huì)動(dòng)了，經(jīng)過醫(yī)生治療，手腳恢復(fù)了。發(fā)病時(shí)間是2009年7月16號(hào)。現(xiàn)在過去2年了，現(xiàn)在查出說是腦部海綿狀血管瘤。建議用伽馬刀還是開顱手術(shù) 8歲時(shí)因腦部出血，右邊手腳不會(huì)動(dòng)了，經(jīng)過醫(yī)生治療，過了幾天手腳恢復(fù)了。現(xiàn)在身體狀況良好。 開顱手術(shù)對(duì)以后的智力，偏癱風(fēng)險(xiǎn)大不大天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科劉東：海綿狀血管瘤屬于腦血管畸形，如何選擇治療措施與病灶位置關(guān)系較大，不知您孩子的病灶在何位置？患者：影像所見：左側(cè)頂葉可見一不規(guī)則高低混雜信號(hào)影，似累及胼胝體，F(xiàn)LAIR上大部分呈低信號(hào)影，內(nèi)可見條狀高信號(hào)影，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常。中線結(jié)構(gòu)居中。 SWI序列成像，病灶局部、鄰近腦組織和同側(cè)腦室膜多發(fā)含鐵血黃素沉著。同側(cè)周邊部分靜脈較粗大，主要累及紋狀體上靜脈，側(cè)腦室內(nèi)側(cè)靜脈和丘腦靜脈等。影像診斷：左側(cè)頂葉—胼胝體病變，考慮血管性病變。病灶局部，周邊腦組織和同側(cè)室管膜散在含鐵血黃素沉著，提示陳舊性出血后遺。病灶局部靜脈輕度曲張。請(qǐng)問：做伽馬刀效果好嗎、還是手術(shù)？天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科劉東：手術(shù)切除成功的話可根治此病，但病灶位于左頂，手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)偏癱。伽瑪?shù)吨委熆山档秃＞d狀血管瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)，但并非百分百，如欲規(guī)避開顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮伽瑪?shù)吨委?，個(gè)別病例可能在伽瑪?shù)吨委熀蟀肽曜笥页霈F(xiàn)水腫，水腫期2~4個(gè)月左右。患者：水腫期是什么，水腫期有什么后果、用伽馬刀治療的患者有沒有康復(fù)的病例？病灶的位置是不是不太好，增加手術(shù)難度？伽馬刀治療時(shí)間久了會(huì)不會(huì)出現(xiàn)癲癇？天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科劉東：水腫期就是個(gè)別病例在伽瑪?shù)吨委熀蟀肽曜笥以谥委煵≡罹植砍霈F(xiàn)腦組織水腫，水腫一般可以通過藥物治療控制，整個(gè)水腫持續(xù)時(shí)間2~4個(gè)月不等。癲癇出現(xiàn)與否與血管瘤所在解剖位置和出血病史關(guān)系比較大。

眼眶海綿狀血管瘤眼眶海綿狀血管瘤是一種常見的眶內(nèi)良性腫瘤，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約占眼眶腫瘤中的18.1%~21.3%。最常見的發(fā)病部位為眼眶肌錐內(nèi)，其次為肌錐外等位置，但也可出現(xiàn)于眼部其它位置織，不同部位腫瘤臨床表現(xiàn)也有不同。多數(shù)起病隱匿，呈慢性經(jīng)過，病程常數(shù)年，甚至數(shù)十年。主要癥狀包括：漸進(jìn)性眼球突出，視力下降，視野改變，復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限。影像技術(shù)的進(jìn)步使眶內(nèi)海綿狀血管瘤在術(shù)前即可得到準(zhǔn)確的定位和定性診斷。CT和MRI是診斷眶內(nèi)海綿狀血管瘤最有用的定位方法，CT表現(xiàn)為位于肌肉圓錐內(nèi)的圓形或類圓形病變，眶尖部多保留一個(gè)三角形透明區(qū)；MRI征像表現(xiàn)為:T1WI與眼外肌呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI與眼外肌相比呈高信號(hào)，與玻璃體信號(hào)相等，信號(hào)均勻，MRI定位診斷精確，能清楚分辨視神經(jīng)、眶脂肪和腫瘤三者的關(guān)系，優(yōu)于CT和B超檢查，尤其是明確腫瘤與視神經(jīng)的關(guān)系方面具有優(yōu)勢(shì)。但超聲能夠顯示腫瘤內(nèi)部的回聲的特點(diǎn)對(duì)海綿狀血管瘤具有定性診斷意義。由于腫物多位于球后肌錐內(nèi)，腫瘤壓迫視神經(jīng)與眼球可損害視功能，為保護(hù)視力，宜早期治療。傳統(tǒng)治療方法為開眶手術(shù)完整摘除腫瘤，入路有前路開眶、外側(cè)開眶、內(nèi)側(cè)開眶。手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有視力下降或喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙與上瞼下垂等, 吳中耀等總結(jié)209例眶內(nèi)海綿狀血管瘤手術(shù)治療后視力減退17%，永久性視力喪失4.2%。Scheuerle等統(tǒng)計(jì)一組較大的眶內(nèi)海綿狀血管瘤經(jīng)顱手術(shù)的視力受損的情況達(dá)到14%。當(dāng)腫瘤位于眶尖或者腫瘤較大的時(shí)候要全切腫瘤就可能因直接損傷、牽拉視神經(jīng)，或者破壞了其供養(yǎng)動(dòng)脈（視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或者眼動(dòng)脈）而損害視力。伽瑪?shù)斗派渫饪票粡V泛用來治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤，治療海綿竇海綿狀血管瘤也有報(bào)道。眼眶腫瘤伽瑪?shù)吨委煹慕?jīng)驗(yàn)表明該方法既可有效地控制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)還避免了手術(shù)的直接損傷，為這類疾病提供了新的治療方法。筆者采用Leksell伽瑪?shù)吨委熆魞?nèi)海綿狀血管瘤，病灶邊緣劑量12~20Gy，隨訪期間未出現(xiàn)體積增大的情況，病灶消失或者縮小的比率達(dá)87.0%，獲得較高的腫瘤控制率。隨訪期間未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例患者女，35歲，左眶海綿狀血管瘤，患者主因左側(cè)偏頭痛5年，左眼突出2個(gè)月，于2007-1-17行伽瑪?shù)吨委煟翰≡钊莘e6.4ml。GKS后6個(gè)月時(shí)突眼癥狀緩解，10個(gè)月時(shí)復(fù)查MRI腫瘤明顯縮小。A 伽瑪?shù)抖ㄎ籑RI T1WI B伽瑪?shù)抖ㄎ籑RI T2WIC 伽瑪?shù)吨委熀?0個(gè)月MRI T1WI D 伽瑪?shù)吨委熀?0個(gè)月MRI T2WI

1.概述三叉神經(jīng)痛（Trigeminal neuralgia）是一種以三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的、短暫的、陣發(fā)性劇痛為特征的神經(jīng)科慢性疾病,每年全世界發(fā)病率為4-13/10萬,多見于40歲以上成年及老年人。由于長(zhǎng)期發(fā)作，病人疼痛難忍可發(fā)生精神性格的改變影響工作、學(xué)習(xí)和生活，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康水平。多數(shù)三叉神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)在進(jìn)入腦橋前數(shù)毫米的位置受到壓迫所致，壓迫的原因主要為血管，其它還有神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、表皮樣囊腫、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。壓迫導(dǎo)致受壓區(qū)域脫髓鞘改變?cè)斐闪颂弁础５_切的病因尚不完全清楚。2.臨床表現(xiàn)及診斷疼痛特征：發(fā)作無先兆，驟起驟停，呈電擊樣或刀割樣，程度為中度到極重度，持續(xù)時(shí)間一般不超過2分鐘，白天發(fā)作多于晚間，睡眠中罕見。通常為間歇性發(fā)作，間隔時(shí)間可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，但隨著病情進(jìn)展，緩解期越來越短，直到每日多次發(fā)作。疼痛部位多數(shù)嚴(yán)格局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)域，單側(cè)發(fā)病多見，3支均可受累，2、3支最多。約半數(shù)患者可因觸碰“扳機(jī)點(diǎn)”引起發(fā)作，扳機(jī)點(diǎn)多位于上唇、鼻翼、口角、門齒、上腭、頰粘膜等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查很少陽性發(fā)現(xiàn)。診斷主要依靠病人主訴，其它手段包括CT、MRI、MRA等影像學(xué)方法。3. 治療選擇1) 藥物治療：卡馬西平、苯妥英鈉等。2) 封閉：常用無水乙醇封閉，操作簡(jiǎn)單，但療效不能持久，很少超過一年。3)三叉神經(jīng)切斷術(shù)：現(xiàn)已很少采用，可使切斷的神經(jīng)分布區(qū)感覺完全消失，2年后多數(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)。4) 經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)：適用于藥物耐受，不宜手術(shù)治療的病人。手術(shù)針對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)，無法根治疼痛，多數(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)。并發(fā)癥可見面部麻木，感覺缺失，角膜感覺缺失，咀嚼肌輕癱和動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)損傷以及無傷頸內(nèi)動(dòng)脈等。5) 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)：手術(shù)將膨脹扭曲的血管與三叉神經(jīng)根分隔開來。對(duì)60-70%的病人有很好的療效。并發(fā)癥可見腦脊液漏、顱內(nèi)感染、聽力下降等。腦干梗死、顱內(nèi)血腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥只占少數(shù)。復(fù)發(fā)的比例為6-47%。6) 伽瑪?shù)斗瓷渫饪浦委煟嘿が數(shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛采用MRI 定位,可以清晰地顯示三叉神經(jīng)從腦干到半月節(jié)的走行,將三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋前2～4 mm 處定為靶點(diǎn),文獻(xiàn)報(bào)道的有效率一般高于90%。適合于原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，以及藥物治療和其他方法治療無效的三叉神經(jīng)痛。止痛效果在1-90天內(nèi)顯效，鮮見面部感覺減退，不損傷其他顱神經(jīng)，復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于復(fù)發(fā)者第二次治療仍然有效。三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委?，定位精確、有效率高、無創(chuàng)傷、術(shù)后無不良反應(yīng)、并發(fā)癥極少、無生命危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療三叉神經(jīng)痛的首選治療方法之一。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的機(jī)制尚不清楚。近期已有雙靶點(diǎn)治療取得良好效果的報(bào)告,對(duì)第1 次治療無效和復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行伽瑪?shù)对俅沃委?業(yè)已取得很好的療效。