葡萄膜炎與免疫眼科

少年兒童葡萄膜炎指的是發(fā)生于16歲以下人群中的葡萄膜炎。具有以下特點： 較青壯年發(fā)病率低，占全部葡萄膜炎的5%-10%； 女性多于男性； 易發(fā)生于雙眼、復發(fā)和慢性病程、對藥物反應差； 由于兒童表達不清，疾病又易隱匿發(fā)病和慢性進程，在發(fā)病早期不易發(fā)現(xiàn)； 由于有些類型葡萄膜炎不充血，而且兒童檢查配合程度差，導致炎癥易于被醫(yī)生忽略； 易發(fā)生嚴重并發(fā)癥：白內障、瞳孔閉鎖、膜閉和變形移位、青光眼、黃斑水腫、帶狀角膜變性、斜視和弱視，視網(wǎng)膜和虹膜NV、玻璃體和視網(wǎng)膜增殖膜； 兒童本身對外傷性刺激反應較強，對手術反應強烈，手術易導致術后頑固性炎癥； 治療棘手：治療周期長、用藥禁忌多、配合程度差、慢性復發(fā)、對藥物反應差； 父母對治療期望值高； 年齡越小越難治療； 治療不當極易致盲。 主要類型： 前葡萄膜炎最為常見（30-60%），其次為后葡萄膜炎+全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎 常表現(xiàn)為特定葡萄膜炎類型（不同國家和地區(qū)差異較大） 幼年型慢性關節(jié)炎（JIA）伴發(fā)的葡萄膜炎 特發(fā)性慢性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 幼年型特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎 眼弓蛔蟲病、弓形蟲病、ARN（HSV I型）、豬囊蟲病、結核 白塞氏病、VKH 小管間質性腎炎-葡萄膜炎綜合征 Kawasaki （川崎）綜合征 Blau綜合征 視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病所致偽裝綜合征 診療注意事項 不同類型的葡萄膜炎治療原則和預后不同，要進行準確的分類診斷 注重可能伴發(fā)的全身病的排查，詳細詢問全身病史特別是關節(jié)炎病史 頑固的輕中度前房閃輝和細胞、反復發(fā)作的虹膜炎—關注玻璃體和視網(wǎng)膜，排查視網(wǎng)膜炎癥，尤其是中間葡萄膜炎 斜視、白瞳癥、視力低下不能矯正--排查葡萄膜炎 少年兒童帶狀角膜變性--排查葡萄膜炎 前房積膿和大虹膜結節(jié)，對激素治療無反應--考慮偽裝綜合征 根據(jù)眼部和全身病情選擇合理的實驗室檢查：抗核抗體、HLA-B27、抗弓蛔蟲抗體等 治療方法1、局部激素使用 因為兒童眼壓對激素敏感性高，避免激素滴眼液長期使用，慎用球周和眼內注射2、糖皮質激素全身使用 依然是一線用藥，可以快速控制炎癥 副作用：生長發(fā)育抑制（用量達2mg/Kg，生長停止）、骨質疏松、肥胖、腎上腺抑制 注意事項： 控制劑量 根據(jù)眼部炎癥控制情況非常緩慢減量 3、免疫抑制劑 甲氨蝶呤：用于兒童安全、耐受性好、易服用；10-15mg/平米體表面積；有胃腸道不適的可以采用皮下注射，需要補充葉酸 環(huán)孢素：2.5-5mg/kg，代謝快，用于兒童相對安全，在耐受劑量MTX不足以控制炎癥時，可與MTX聯(lián)合使用 烷化劑：因為副作用較大，主要用于生命受到威脅的兒童疾病，對于葡萄膜炎要慎用，可用于嚴重病例或合并嚴重系統(tǒng)免疫性疾病的患兒 用藥期間，兒童感染風險增高，應每年進行流感疫苗接種 用藥期間和停藥后三個月之內，不推薦進行活病毒疫苗接種（證據(jù)不足） 4、生物制劑 最常用的是TNF-α單抗，阿達木（修美樂）已在中國獲批葡萄膜炎適應癥 靶向治療 可用于難治性少年兒童葡萄膜炎 與父母的良好溝通是獲得理想預后的前提 治療需要較長時間，需要父母全力配合； 在控制炎癥的過程中，由于白內障進行性加重，患兒視力可能下降； 藥物副作用需要父母充分了解；

2020年2月13日（本周四）15:00~16:00，張曉敏主任將網(wǎng)絡在線直播開展葡萄膜炎患者教育，題目為《長時間無法復診？葡萄膜炎患者出現(xiàn)哪些癥狀尤需警惕？》。屆時可以在線互動和交流。 歡迎各位聽講?

治療過程中出現(xiàn)不適需就醫(yī)葡萄膜炎多數(shù)都是門診治療。在下次預定的復查日期之前，可能有些患者會出現(xiàn)不適癥狀。有些患者認為既然已經(jīng)和醫(yī)生約好哪天復查，就再等幾天再去醫(yī)院吧。事實上很多病情變化需要早期就醫(yī)、及時處理，否則易導致病情加重或出現(xiàn)嚴重損害。用藥后癥狀無改善或加重了有些患者在用藥幾天后發(fā)現(xiàn)病情并無改善，甚至加重了?？梢砸娪谝韵聨追N情況：1、使用散瞳藥后視力下降。散瞳藥是治療葡萄膜炎的重要輔助用藥，但是在使用后會導致眼球調節(jié)能力喪失，看近處時視物模糊。出現(xiàn)這種情況一般無需緊張，可以在家里對著鏡子看一下自己瞳孔是否散大，在散大狀態(tài)下即可出現(xiàn)這種現(xiàn)象。2、有可能是發(fā)病之初病情較輕，用藥量較少，但因為病情進展迅速，藥物不足以控制病情進展所致。例如強直性脊柱炎合并的虹膜炎，剛開始發(fā)病時，眼部炎癥可能并不嚴重，醫(yī)生給用的藥物劑量可能適合當時的炎癥程度，但是這種虹膜炎即便在使用滴眼液的情況下，有些患者在一周內還可能持續(xù)加重，當初的點眼次數(shù)可能就不夠了。3、也有可能是有些類型的葡萄膜炎在發(fā)病之初沒有表現(xiàn)出疾病的典型癥狀，醫(yī)生難以準確診斷出葡萄膜炎的類型，最初用藥沒有太強的針對性，病情仍持續(xù)發(fā)展。4、還有一些類型的葡萄膜炎對普通激素和免疫抑制劑治療不敏感。比如Fuchs綜合征出現(xiàn)的眼前黑影，還有眼部淋巴瘤在臨床表現(xiàn)上類似葡萄膜炎，但又難以馬上確診。這種情況下醫(yī)生還可以根據(jù)患者對藥物的反應進一步明確診斷。因此在用藥后發(fā)現(xiàn)沒有改善或病情加重，要盡快再次就醫(yī)，以便醫(yī)生及時根據(jù)病情變化進一步明確診斷或調整治療方案。治療過程中病情又復發(fā)了易于復發(fā)是很多類型葡萄膜炎的特點。有些患者在治療期間也可能出現(xiàn)復發(fā)。例如白塞氏病、強直性脊柱炎相關的葡萄膜炎患者等?；颊卟∏檫€會受到其他因素影響，例如感冒、情緒波動等也會導致體內免疫紊亂，導致疾病復發(fā)。此外，很多使用激素和免疫抑制劑治療的葡萄膜炎類型在治療期間，藥物需要緩慢減量，減量過快容易導致病情復發(fā)。醫(yī)生會根據(jù)患者治療后眼部病情改善的情況以及患者全身的狀態(tài)，在既往經(jīng)驗或指導原則的基礎上制定藥物減量方案。但這個減量方案并不能百分之百準確，還需要根據(jù)患者病情變化不斷調整。因此在藥物減量期間，有些患者病情也可能發(fā)生反復。在復發(fā)后要盡快再次就醫(yī)，以便醫(yī)生針對復發(fā)及時調整治療方案，減少復發(fā)對眼部組織的損害，并阻止病情惡化。用藥期間視力持續(xù)下降除了上述提到的情況外，還有些患者在治療期間雖然眼部其他癥狀在好轉，但視力卻緩慢持續(xù)下降，也有的少年兒童患者會在短期內視力較快下降。這些情況可能是由于白內障進展所致。葡萄膜炎的炎癥以及治療時激素的使用都會促進白內障進展。兒童白內障有時候一旦發(fā)生，可能進展較快。出現(xiàn)這些情況后，要及時向醫(yī)生反映，如果的確是因為白內障進展導致的視力下降，多數(shù)情況下無需過多擔心。如果白內障較重，在炎癥穩(wěn)定一段時間后可以手術治療。滴眼液治療后畏光流淚有一些患者在使用滴眼液數(shù)天后，雖然原來葡萄膜炎的癥狀減輕了，但是出現(xiàn)了眼部異物感、磨痛、怕光、流淚的癥狀。這種情況有可能是因為滴眼液的副作用造成的。一般滴眼液里面都含有防腐劑，長期頻繁點眼，會損害我們人眼正常的淚膜和角膜上皮，導致上述癥狀。出現(xiàn)這種情況，要到醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)眼部情況調整滴眼液的用量，并會開具不含防腐劑的人工淚液來保護患者眼球表面，治療中出現(xiàn)眼脹痛葡萄膜炎容易繼發(fā)眼壓升高，眼壓升高較多時可出現(xiàn)眼脹痛，嚴重的可伴有頭痛、惡心的癥狀。長期眼壓升高會導致繼發(fā)性青光眼的視神經(jīng)損害。所以出現(xiàn)眼脹痛后，要及時復查，看是否眼壓升高，以便早期處理。值得注意的是，眼壓升高較少時，或慢性眼壓升高時，很多患者感覺不到明顯眼脹眼痛的癥狀。所以雖然沒有癥狀，也需要在每次復查時監(jiān)測眼壓變化。全身用藥后胃痛腹痛或惡心嘔吐糖皮質激素以及多種免疫抑制劑都有胃腸道副作用，可導致胃痛、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。對于本來就有胃潰瘍或十二指腸潰瘍的患者，全身大劑量或長期使用激素治療還可導致潰瘍穿孔?？诜幬锖蟪霈F(xiàn)胃痛腹痛癥狀后，要到眼科醫(yī)生門診復查，跟醫(yī)生詳細說明遇到的問題，以便醫(yī)生調整用藥方案。有些情況下，還需要到消化科會診。全身用藥后乏力、心跳加速和失眠有些患者在使用糖皮質激素后可能出現(xiàn)乏力、心跳加速、失眠和情緒改變。如果因此影響正常生活，可跟醫(yī)生溝通調整治療方案。在必須使用大劑量激素控制急性炎癥時，可短期使用有助鎮(zhèn)靜和安眠的藥物。使用激素后腿痛大劑量使用糖皮質激素對于敏感患者可導致股骨頭壞死。早期表現(xiàn)為大腿部肌肉無力和疼痛，個別患者有肢體疼痛，部分患者在勞累后可出現(xiàn)髖關節(jié)間歇性疼痛。隨著病情演變，以緩慢進展的髖關節(jié)疼痛為主要癥狀。激素性股骨頭壞死早期治療效果較好，在服用激素后出現(xiàn)上述癥狀要盡早就診，防止病情惡化。