胸外科

門(mén)診就診，隨身攜帶的資料一定注意以下兩點(diǎn)：一是實(shí)體的膠片，對(duì)于這類(lèi)片子，我建議讓它保持平整不要卷曲，雖然攜帶起來(lái)有可能不太方便，但醫(yī)生閱片時(shí)可能會(huì)更加順暢。另外片子比較脆弱，你稍微一不注意呀，它就罷工，一定注意日常的保存。膠片喜歡陰涼的環(huán)境，經(jīng)常有些人把片子放在汽車(chē)?yán)锊蛔⒁猓Y(jié)果遭到了太陽(yáng)的暴曬，回頭它就會(huì)原地曝光給你看。而且千萬(wàn)不要讓片子沾水，否則兩張片子會(huì)變得如膠似漆，時(shí)間一長(zhǎng)，它們可就再也分不開(kāi)了，強(qiáng)行分開(kāi)就會(huì)造成影像全無(wú)。二是病人會(huì)有時(shí)會(huì)拿著U盤(pán)或者CD光碟過(guò)來(lái)，以為這類(lèi)資料可以在大夫的電腦上查看。但醫(yī)院的診療系統(tǒng)很怕病毒感染，都是不讓插入任何外帶存儲(chǔ)器的。所以如果是電子資料，最好把內(nèi)容傳輸?shù)阶约旱碾娔X或者平板上，進(jìn)診室前把所有的資料調(diào)出來(lái)，直接給大夫觀看，這樣就可以高效利用就診時(shí)間。如果使用二維碼掃描看片，進(jìn)診室前一定要試一下自己的網(wǎng)絡(luò)通不通暢，在進(jìn)診室之前，要把所有的資料都刷新出來(lái)，不然只會(huì)看著網(wǎng)絡(luò)進(jìn)度刷圈圈。

研究基本信息（白求恩基金會(huì)卓越外科重大項(xiàng)目，PI中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院-邱斌）研究名稱(chēng)：復(fù)雜肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療T1c（2＜D≤3cm、0.25＜CTR＜1）周?chē)头切〖?xì)胞肺癌的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究研究目的：1、主要目的：驗(yàn)證復(fù)雜肺段切除術(shù)相較于肺葉切除術(shù)在直徑2~3cm、CTR＞0.25的非純實(shí)性周?chē)头切〖?xì)胞肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的非劣效性2、次要目的：通過(guò)多中心的觀察隊(duì)列，評(píng)估真實(shí)臨床場(chǎng)景中復(fù)雜肺段切除術(shù)的適用性；評(píng)估三維重建技術(shù)指導(dǎo)下的復(fù)雜肺段切除術(shù)在局部復(fù)發(fā)率上是否不差于肺葉切除術(shù)；相較于肺葉切除術(shù)，在術(shù)后肺功能方面是否有保護(hù)作用。研究設(shè)計(jì)：前瞻性、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究疾病：非小細(xì)胞肺癌主要研究終點(diǎn)：5年總生存率次要研究終點(diǎn)：（1）五年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（2）術(shù)后肺功能（3）淋巴結(jié)采樣數(shù)（4）局部復(fù)發(fā)率（5）遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率（6）切緣距離（7）術(shù)后不良事件發(fā)生率（8）手術(shù)時(shí)間（9）出血量（10）術(shù)后引流天數(shù)（11）術(shù)后住院時(shí)間。研究時(shí)長(zhǎng)：7~8年開(kāi)始時(shí)間：2022年5月樣本數(shù)量：隨機(jī)對(duì)照研究582例觀察隊(duì)列580例研究中心數(shù)量：≥15家亞肺葉切除技術(shù)成熟的中心，牽頭中心-中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科一、研究背景（研究的意義和必要性，科學(xué)和創(chuàng)新性及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)分析）1.1研究意義和必要性目前在中國(guó)，肺癌的整體發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均居于首位，根據(jù)國(guó)家癌癥中心登記辦公室的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：2015年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例約78.7萬(wàn)例，年發(fā)病率57.26/10萬(wàn)；肺癌死亡病例約63.1萬(wàn)例，年死亡率45.87/10萬(wàn)[1]。隨著我國(guó)胸部低劑量螺旋CT篩查的廣泛普及以及居民人均壽命的不斷延長(zhǎng)，肺癌發(fā)病率，尤其是無(wú)癥狀的早期肺癌發(fā)病率，在未來(lái)有很大的概率會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)。值得注意的是，在很大程度上，因?yàn)橛辛送饪浦委煹募皶r(shí)干預(yù)，我國(guó)目前的肺癌死亡率正呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，同時(shí)肺癌外科的精準(zhǔn)定位與微創(chuàng)操作的技術(shù)革新也極大地提高了肺癌早診早治的效果與質(zhì)量[2]。這對(duì)于中國(guó)的胸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，我們需要緊跟專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域最新進(jìn)展，及時(shí)并準(zhǔn)確地評(píng)估外科新技術(shù)與新術(shù)式的療效與安全性。在早期肺癌臨床實(shí)踐中，肺段切除術(shù)的難度與位置明顯相關(guān)。原因主要是相比于只需建立一個(gè)線(xiàn)性節(jié)段間平面的簡(jiǎn)單肺段切除術(shù)，復(fù)雜肺段切除術(shù)需要構(gòu)建多個(gè)節(jié)段間平面，術(shù)者不僅需要更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地規(guī)劃切除范圍，還要更加努力地降低術(shù)后肺漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題導(dǎo)致了部分術(shù)者更傾向于行簡(jiǎn)單肺段切除或肺葉切除，即有意犧牲一部分肺功能和對(duì)未來(lái)潛在的再次肺部手術(shù)的耐受性來(lái)保證切除效果，降低手術(shù)難度，這聽(tīng)上去似乎合情合理，但實(shí)際上并沒(méi)有高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐。無(wú)論是從產(chǎn)生臨床證據(jù)的科研角度還是醫(yī)學(xué)倫理的角度，肺癌外科醫(yī)生沒(méi)有理由繼續(xù)“妥協(xié)”。我們認(rèn)為，通過(guò)使用肺癌外科最新的輔助設(shè)備，運(yùn)用更先進(jìn)的肺癌外科理念，設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行那罢靶匝芯浚袛噙@些患者能否從復(fù)雜肺段切除術(shù)中相對(duì)于肺葉切除術(shù)獲益，即能否在保證手術(shù)治療效果的同時(shí)盡可能地保留肺功能，以在?JCOG0802的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步確定肺段切除術(shù)的地位，同時(shí)更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的決策，是在當(dāng)下亞肺葉切除術(shù)逐漸取代肺葉切除術(shù)的趨勢(shì)中亟待解決的問(wèn)題。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)分析亞肺葉切除術(shù)過(guò)去被認(rèn)為是無(wú)法耐受肺葉切除術(shù)患者的姑息性手術(shù)方式，因?yàn)楸泵婪伟┭芯啃〗M（LCSG）的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，相比于肺葉切除術(shù)，亞肺葉切除會(huì)增加I期非小細(xì)胞肺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。但過(guò)去二十年，大量的研究表明，對(duì)于嚴(yán)格選擇的IA期腫瘤，亞肺葉切除的圍術(shù)期情況、術(shù)后遠(yuǎn)期生存及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間均不劣于肺葉切除[4-8]。其中包括備受關(guān)注的JCOG0802/WJOG4607L，這項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)首次證實(shí)了在對(duì)直徑≤2cm，同時(shí)JCOG0201定義的放射學(xué)侵襲性肺癌（腫瘤實(shí)性成分占比，CTR≥0.5），肺段切除術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期生存和術(shù)后的呼吸功能保存均優(yōu)于肺葉切除術(shù)，應(yīng)取代后者成為新的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]?；诖私Y(jié)果，日本學(xué)者開(kāi)始計(jì)劃開(kāi)展肺段切除術(shù)和寬切緣大楔形切除術(shù)在相同患者群（腫瘤直徑≤2cm，CTR≥0.5）的前瞻性研究。值得注意的是，在JCOG0802中，肺段切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率要顯著高于肺葉切除（6.9%vs3.1%），這體現(xiàn)著該研究的兩個(gè)難以忽視的局限性：一是由于沒(méi)有廣泛地應(yīng)用三維重建技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)，僅基于外科醫(yī)生對(duì)于二維斷層CT的想象來(lái)規(guī)劃切除范圍；二是試驗(yàn)組定義的單一肺段（或加上其相鄰肺段）切除拘泥于段間交界，在協(xié)調(diào)切除范圍與安全切緣時(shí)不如以肺亞段為最小切除單位的復(fù)雜肺段切除術(shù)。我們同時(shí)注意到，肺段組的5年總生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率與肺葉切除術(shù)相當(dāng)(88.0%vs87.9%,95%CI:0.753-1.323,P=0.9889)，基于以上兩點(diǎn)，對(duì)于CTR≥0.5的早期NSCLC來(lái)說(shuō)，2cm似乎并不是外科醫(yī)生探索肺段切除術(shù)的終點(diǎn)。肺段切除術(shù)治療T1c周?chē)头切〖?xì)胞肺癌，已有研究者進(jìn)行了回顧性探索：Chan等[10]回顧了369例手術(shù)切除的臨床T1cN0M0(2~3cm)期非小細(xì)胞肺癌結(jié)果，傾向評(píng)分匹配分析發(fā)現(xiàn)，與肺葉切除術(shù)相比，行解剖肺段切除術(shù)的五年總生存率(HR=1.034,P=0.764)、無(wú)復(fù)發(fā)生存率(HR=1.168,P=0.1391)和復(fù)發(fā)時(shí)間(HR=1.053,P=0.7462)沒(méi)有顯著差異。Kamigaichi[11]針對(duì)297例以實(shí)性成分為主的直徑2~3cm的IA期非小細(xì)胞肺癌的回顧性研究同樣得到了類(lèi)似的結(jié)果。Kamel等[12]報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性真實(shí)世界研究，對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌，即使包含了部分≥II期的病例（肺葉組24.8%，肺段組20.4%），亞肺葉切除與肺葉切除的五年總生存（71%vs65%,p=.40）和腫瘤特異性生存(75%vs73%,p=.89)并無(wú)顯著差別。JCOG0802的圍術(shù)期結(jié)果提示，復(fù)雜肺段切除相比肺葉切除有更高的肺漏氣風(fēng)險(xiǎn)，但其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥率均與后者沒(méi)有區(qū)別。最新的研究[13，14]表明，復(fù)雜肺段切除同樣可以提供和簡(jiǎn)單肺段切除、肺葉切除術(shù)相近的圍術(shù)期結(jié)果，提示術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的存在。在肺功能保存上，復(fù)雜肺段切除與對(duì)應(yīng)的肺葉切除術(shù)相比，可以顯著保留肺功能[15]。這說(shuō)明在手術(shù)治療早期肺癌的短期預(yù)后上，肺段切除是更優(yōu)于肺葉切除的選擇，并且不應(yīng)該對(duì)開(kāi)展復(fù)雜肺段切除術(shù)繼續(xù)存有顧慮。但在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，包括JCOG0802在內(nèi)的絕大多數(shù)研究并未對(duì)復(fù)雜肺段切除和簡(jiǎn)單肺段切除加以區(qū)分，在解讀其腫瘤學(xué)結(jié)果時(shí)，是否需要對(duì)兩種手術(shù)模式進(jìn)行區(qū)分尚不得而知。盡管有研究表明IA期非小細(xì)胞肺癌復(fù)雜肺段切除的遠(yuǎn)期預(yù)后與簡(jiǎn)單肺段切除相當(dāng)[16]，但該研究納入的樣本量較少，且沒(méi)有納入直徑?2~3cm的腫瘤，這個(gè)大小范圍內(nèi)的復(fù)雜肺段切除術(shù)通常更難以獲得足夠的手術(shù)切緣，是局部復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。綜上，對(duì)于直徑2~3cm的非小細(xì)胞肺癌，復(fù)雜肺段切除術(shù)能否提供和肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后尚缺少高質(zhì)量的前瞻性研究證據(jù)。1.3項(xiàng)目的科學(xué)與創(chuàng)新性我們計(jì)劃通過(guò)一項(xiàng)多中心、前瞻性、平行、隨機(jī)、對(duì)照、非劣效性試驗(yàn)比較復(fù)雜肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)在直徑2~3cm，CTR＞0.25的IA期周?chē)头切〖?xì)胞肺癌中的治療效果。同時(shí)，對(duì)于通過(guò)篩選但拒絕接受隨機(jī)的患者，我們計(jì)劃將其納入觀察隊(duì)列，平行開(kāi)展前瞻性的真實(shí)世界研究，一方面充分招募研究對(duì)象，另一方面在開(kāi)展RCT保證結(jié)果科學(xué)性的同時(shí)，解決潛在的選擇偏倚，保證結(jié)果的普適性。我們將采用三維重建技術(shù)同步重建肺部支氣管、血管，在術(shù)前對(duì)患者的腫瘤定位進(jìn)行更加精準(zhǔn)的評(píng)估，在術(shù)中指導(dǎo)病灶的切除，以便在患者入組后安全地開(kāi)展復(fù)雜肺段切除（單肺段、聯(lián)合亞段、肺段+亞段、單肺亞段、聯(lián)合肺段）術(shù)，同時(shí)以肺亞段為最小切除單元，進(jìn)一步擴(kuò)展亞肺葉解剖性切除的手術(shù)理念，不拘泥于固有的段間分界，在保證切緣安全的情況下，盡可能地控制切除范圍，更好地保留肺組織，兼顧腫瘤學(xué)療效和術(shù)后生理功能，彌補(bǔ)JCOG0802由于未充分利用三維重建技術(shù)評(píng)估切緣距離并且對(duì)肺段切除組患者只采取單/雙肺段切除的設(shè)計(jì)缺陷。由于有回顧性研究表明，IA期純實(shí)性NSCLC可能具有與含磨玻璃成分的肺癌顯著不同的腫瘤學(xué)生物特性，對(duì)于手術(shù)切除的純實(shí)性早期NSCLC，腫瘤直徑大小顯著影響生存（HR=1.020，95%CI1.006～1.034；P=0.004）[17]，于是我們將排除純實(shí)性腫瘤，以規(guī)避可能的不良預(yù)后。同時(shí)采用較為寬松的入排標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證研究結(jié)論的外部真實(shí)性。若成功實(shí)施，我們的結(jié)論將充分填補(bǔ)相應(yīng)的療效證據(jù)空缺，進(jìn)一步確定亞肺葉切除術(shù)在手術(shù)治療早期肺癌領(lǐng)域中的地位，即證明對(duì)于直徑2~3cm、CTR＞0.25的非純實(shí)性周?chē)头切〖?xì)胞肺癌，復(fù)雜肺段切除術(shù)和其他肺段切除術(shù)一樣，在保證安全切緣距離的前提下，可以取代肺葉切除術(shù)作為治療的首選。二、研究方案（可與PI聯(lián)系獲取詳細(xì)方案介紹）（一）研究目的主要目的：驗(yàn)證復(fù)雜肺段切除術(shù)相較于肺葉切除術(shù)在直徑2~3cm、CTR＞0.25的非純實(shí)性周?chē)头切〖?xì)胞肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的非劣效性。次要目的：通過(guò)多中心的觀察隊(duì)列，評(píng)估真實(shí)臨床場(chǎng)景中復(fù)雜肺段切除術(shù)的適用性；評(píng)估三維重建技術(shù)指導(dǎo)下的復(fù)雜肺段切除術(shù)在局部復(fù)發(fā)率上是否不差于肺葉切除術(shù)；相較于肺葉切除術(shù)，在術(shù)后肺功能方面是否有保護(hù)作用。實(shí)性成分占比（CTR）=肺窗中結(jié)節(jié)實(shí)性成分最長(zhǎng)徑（C）/肺窗中結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑（T）參考文獻(xiàn)[1]鄭榮壽,?孫可欣,?張思維,etal.2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析?[J].?中華腫瘤雜志,2019,(01):19-28.[2]赫捷,?李霓,?陳萬(wàn)青,etal.?中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）?[J].?中國(guó)腫瘤,2021,(02):81-111.[3]GINSBERGRJ,RUBINSTEINLV.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,1995,60(3).[4]CHIANGXH,HSUHH,HSIEHMS,etal.Propensity-MatchedAnalysisComparingSurvivalAfterSublobarResectionandLobectomyforcT1N0LungAdenocarcinoma[J].AnnSurgOncol,2020,27(3):703-15.[5]TSUTANIY,NAKAYAMAH,ITOH,etal.Long-TermOutcomesAfterSublobarResectionVersusLobectomyinPatientsWithClinicalStageIALungAdenocarcinomaMeetingtheNode-NegativeCriteriaDefinedbyHigh-ResolutionComputedTomographyand[(18)F]-Fluoro-2-Deoxy-d-GlucosePositronEmissionTomography[J].ClinLungCancer,2021,22(3):e431-e7.[6]ALTORKINK,YIPR,HANAOKAT,etal.Sublobarresectionisequivalenttolobectomyforclinicalstage1Alungcancerinsolidnodules[J].JThoracCardiovascSurg,2014,147(2):754-62;Discussion62-4.[7]LING,LIUH,LIJ.Lobectomyversussub-lobarresectioninpatientswithstageIArightmiddlelobenon-smallcelllungcancer:apropensityscorematchedanalysis[J].JournalofThoracicDisease,2019,11(6):2523-34.[8]MIMAET,SAJIH,NAKAMURAH,etal.SurvivalofOctogenarianswithEarly-StageNon-smallCellLungCancerisComparableBetweenWedgeResectionandLobectomy/Segmentectomy:JACS1303[J].AnnSurgOncol,2021.[9]AsamuraH,OkadaM,SajiH,etc.Randomizedtrialofsegmentectomycomparedtolobectomyinsmall-sizedperipheralnon-smallcelllungcancer(JCOG0802/WJOG4607L).101stAATSconference.Oralpresentation.[10]CHANEG,CHANPG,MAZURSN,etal.OutcomeswithsegmentectomyversuslobectomyinpatientswithclinicalT1cN0M0non-smallcelllungcancer[J].TheJournalofthoracicandcardiovascularsurgery,2021,161(5).[11]KAMIGAICHIA,TSUTANIY,KAGIMOTOA,etal.ComparingSegmentectomyandLobectomyforClinicalStageIASolid-dominantLungCancerMeasuring2.1to3cm[J].ClinLungCancer,2020,21(6):e528-e38.[12]KAMELMK,LEEB,HARRISONSW,etal.Sublobarresectioniscomparabletolobectomyforscreen-detectedlungcancer[J].JThoracCardiovascSurg,2021.[13]OKUBOY,YOSHIDAY,YOTSUKURAM,etal.Complexsegmentectomyisnotacomplexprocedurerelativetosimplesegmentectomy[J].EurJCardiothoracSurg,2021.[14]HANDAY,TSUTANIY,MIMAET,etal.ComplexsegmentectomyinthetreatmentofstageIAnon-small-celllungcancer[J].EurJCardiothoracSurg,2020,57(1):114-21.[15]HANDAY,TSUTANIY,MIMAET,etal.PostoperativePulmonaryFunctionAfterComplexSegmentectomy[J].AnnSurgOncol,2021.[16]HANDAY,TSUTANIY,MIMAET,etal.OncologicOutcomesofComplexSegmentectomy:AMulticenterPropensityScore-MatchedAnalysis[J].AnnThoracSurg,2021,111(3):1044-51.[17]HATTORIA,MATSUNAGAT,TAKAMOCHIK,etal.PrognosticimpactofagroundglassopacitycomponentintheclinicalTclassificationofnon-smallcelllungcancer[J].TheJournalofthoracicandcardiovascularsurgery,2017,154(6).