骨科

一、骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后患者的復查和隨訪，如何處理在門診或腫瘤患者復查中時有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌患者.中軸骨是骨轉(zhuǎn)移癌最常見的部位,具體地說就是 脊柱和骨盆以及四肢骨長骨的骨干.脊柱出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌,轉(zhuǎn)移灶的腫塊逐漸增大,可引起病灶周圍部位的疼痛,壓迫神經(jīng)根會引起神經(jīng)根性疼痛,壓迫脊髓可以導致 四肢感覺運動障礙及二便障礙。對于發(fā)現(xiàn)骨異常、需要進一步確診的患者，建議就近醫(yī)療機構(gòu)完善全身骨掃描（SPECT）檢查，必要時骨病變穿刺活檢。如果骨掃描發(fā)現(xiàn)異常（僅代表骨代謝異常，不一定就是骨轉(zhuǎn)移），也可以規(guī)律復查。如果短期出現(xiàn)新的骨代謝異常，需要高度懷疑骨轉(zhuǎn)移，下一步就需要骨病變穿刺活檢明確診斷。也可以通過我們醫(yī)院官方網(wǎng)站的在線問診平臺咨詢骨科，制定下一步的診療方案。對于骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復查病人，首選網(wǎng)絡就診，以減少長途奔波、人員流動和反復就診，降低感染風險。建議患者選擇就近醫(yī)療機構(gòu)完善X片、CT、MRI等檢查，并將結(jié)果電話或網(wǎng)絡告知主管醫(yī)師。二、如何警惕是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移代表正常的骨組織已經(jīng)被疾病的組織破壞而且取代了。骨轉(zhuǎn)移按照病變特異可以分為三種：溶骨型、成骨型跟混合型。骨轉(zhuǎn)移的常見部位有中軸骨（脊柱骨盆）、肋骨跟下支骨干骺端，尤其特別是中軸骨最好發(fā)，這與該部位血供特點有關(guān)。 骨轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)的是疼痛，骨轉(zhuǎn)移的部位由于骨質(zhì)破壞會感到一定的疼痛，剛開始的時候可以沒有明顯癥狀或者是間歇性的疼痛。發(fā)展到最后往往成為病人不能忍受的癌疼。由于相關(guān)的疾病對正常的骨骼破壞是進行性的并且在逐漸的加重，所以轉(zhuǎn)移部位的疼痛也是在逐漸的加劇。臨床上面有時會遇到某個部位骨頭痛來進行檢查的，結(jié)果就是相關(guān)疾病的病變。有相關(guān)疾病的病史，出現(xiàn)骨持續(xù)性的疼痛，如果已經(jīng)知道有原發(fā)性疾病的病史，出現(xiàn)了某一部位的骨頭并且持續(xù)性的疼痛，那么就需要警惕有出現(xiàn)骨頭轉(zhuǎn)移的這一可能。比如有肺部的疾病，近段時間出現(xiàn)了胸背部持續(xù)性的疼痛，并且有一種加重的趨勢，那么就需要警惕有可能是有骨轉(zhuǎn)移。這個時候需要做個CT看一看是否身體的骨頭是否有問題。如果CT沒有任何的問題，也不能排除沒有轉(zhuǎn)移。因為骨轉(zhuǎn)移早期CT是看不見得，做ECT或者是PETCT可以提前的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病灶，比常規(guī)的要早2-3個月左右發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移破壞了骨頭，所以非常的脆，非常容易斷。除了局部性的疼痛之外，不小心一碰或許就會出現(xiàn)骨折，從而加劇疼痛。骨轉(zhuǎn)移導致骨頭被吃掉，細胞在局部不斷地生長起來，形成了軟組織腫塊，又是一個疾病的卵巢。所以摸起來除了疼痛之外，還有包塊，這個時候也需要警惕骨轉(zhuǎn)移。其實骨轉(zhuǎn)移的部位，由于正常的骨組織被疾病組織破壞并且取代，而疾病的細胞又是不斷的增殖，所以很多骨轉(zhuǎn)移的部位都是可以見到軟組織腫塊影。如果腫塊位于淺表位置還可以摸得到。另外，疾病組織對正常的骨組織侵蝕還會導致正常的骨結(jié)構(gòu)破壞、變得薄弱，所以在正常的外力作用之下就可以發(fā)生骨折，則稱為病理學的骨折。骨轉(zhuǎn)移除了疼痛、病理性的骨折，脊柱的轉(zhuǎn)移或許還很有可能出現(xiàn)壓迫脊髓神經(jīng)根出現(xiàn)感覺的障礙、肌力減弱等相關(guān)的癥狀，部分還有高鈣血癥的這一現(xiàn)象。三、骨轉(zhuǎn)移確診后，如何處理所謂的骨轉(zhuǎn)移，主要是指惡性腫瘤的癌細胞通過血液循環(huán)等途徑經(jīng)過游走、擴散、種植到某些部位的骨組織上，形成骨轉(zhuǎn)移癌。腫瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折時可產(chǎn)生劇烈疼痛，脊椎轉(zhuǎn)移時癌腫可突入髓腔或形成病理性壓縮性骨折，最終壓迫脊髓并引發(fā)截癱。當就像骨轉(zhuǎn)移都是癌癥晚期同樣，人們往往認為一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移也就意味著生命進入倒計時的階段，已經(jīng)無藥可醫(yī)。有些人甚至對治療有抵觸情緒，對生命喪失了信心。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移雖然是癌癥的晚期階段，但并不是生命的終末期。根據(jù)不同的癌癥，骨轉(zhuǎn)移的生存期也存在著巨大的差異。例如，乳腺癌患者即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者也能存活2年以上;而前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移患者生存期更可以達到3年以上;而肺癌的患者一旦發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，預后則一般較差。 因此，即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，也應該堅持樹立正確的治療觀念，努力提高生存質(zhì)量，讓生命活得更精彩。骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標是緩解疼痛、恢復功能、改善生活質(zhì)量、預防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療(手術(shù)、放療)也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動和減少過度的運動，必要的時候可以佩戴支具保護發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對于骨痛的患者，應該進行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。對于即將或者已經(jīng)發(fā)生病理骨折的患者，外科手術(shù)也是一種較為可取的治療方式，可以幫助患者緩解疼痛，恢復肢體功能。病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負重時，就應采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進行重建，有利于早期恢復功能。通過恰當?shù)氖中g(shù)治療，可以延長骨轉(zhuǎn)移癌患者的生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫四、骨轉(zhuǎn)移的治療目標和方案選擇骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標是緩解疼痛、恢復功能、改善生活質(zhì)量、預防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療（手術(shù)、放療）也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動和減少過度的運動，必要的時候可以佩戴支具保護發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對于骨痛的患者，應該進行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移癌治療關(guān)鍵在于及早確診、規(guī)范治療

內(nèi)生軟骨瘤（Enchondroma） 內(nèi)生軟骨瘤是一種發(fā)生于骨髓腔內(nèi)的、由透明軟骨組織構(gòu)成的良性腫瘤。內(nèi)生軟骨瘤相對常見，約占良性骨腫瘤的10%～25%，是手部最為常見的骨腫瘤。內(nèi)生軟骨瘤男女發(fā)病比例相當。可以單發(fā)，也可以多發(fā)。多發(fā)者又稱內(nèi)生軟骨瘤?。ò∣llier病和Maffucci綜合征）。內(nèi)生軟骨瘤病合并骨畸形稱為Ollier病；內(nèi)生軟骨瘤病合并有肢體軟組織（偶爾是內(nèi)臟）血管瘤稱為Maffucci綜合征。內(nèi)生軟骨瘤病較為罕見，常見于兒童，累及骨的范圍常很廣泛，常具有一側(cè)或兩側(cè)上、下肢對稱性生長的特點。發(fā)病部位 內(nèi)生軟骨瘤全部發(fā)生于軟骨化骨的部位。常見于手部和足部，常累及小的管狀骨。在手部的分布較有特點，最常見于近節(jié)指骨，其次為掌骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨。長管狀骨（特別是肱骨近端和股骨近端及遠端）次之。扁骨（骨盆、肋骨、肩胛骨、胸骨、脊柱等）并不多見。顱面骨罕見。臨床表現(xiàn) 內(nèi)生軟骨瘤生長緩慢，體積較小，可以長期無癥狀，往往至較大年齡才被發(fā)現(xiàn)，因此在臨床上可見于任何年齡組，以10歲～50歲多見。手足部的管狀骨內(nèi)生軟骨瘤常導致手指或足趾的畸形，常因骨膨脹刺激引起局部腫痛，或因病理骨折引起疼痛。而在長管狀骨，大部分內(nèi)生軟骨瘤無癥狀，僅因其他疾病或病理骨折在拍X線片時被發(fā)現(xiàn)。而內(nèi)生軟骨瘤病幼兒期即可表現(xiàn)出癥狀和體征，并可導致肢體短縮和彎曲畸形。在手部，病變呈球形或結(jié)節(jié)樣腫脹，病變嚴重時，手指短縮，偏離軸心，一般無疼痛。在肢體的干骺端有輕微的膨脹，隨著骨骼的發(fā)育，出現(xiàn)短縮畸形。影像學診斷 內(nèi)生軟骨瘤在X線上表現(xiàn)為邊界清楚的、膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍骨質(zhì)可以有硬化緣。腫瘤一般位于骨干中央，骨皮質(zhì)可以出現(xiàn)膨脹變薄。若腫瘤位于一側(cè)，則可以使皮質(zhì)極度變薄。內(nèi)生軟骨瘤可以有不同程度的鈣化，表現(xiàn)為點狀、絮狀、環(huán)狀、弧形等。在成年患者，鈣化征象是內(nèi)生軟骨瘤的具有診斷意義的放射學特征。內(nèi)生軟骨瘤往往不大，若中軸骨或扁平骨內(nèi)的腫瘤大于5cm，應警惕軟骨肉瘤的可能。CT能敏感發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)的鈣化，對于診斷有特殊價值,其中囊狀透亮區(qū)內(nèi)的鈣化影被認為是診斷的主要依據(jù)。CT對顯示長骨內(nèi)生軟骨瘤具有明顯的優(yōu)勢，能清楚顯示髓腔內(nèi)病變呈分葉狀、類圓形骨質(zhì)破壞或膨脹性骨質(zhì)破壞，發(fā)生膨脹性骨質(zhì)破壞可以觀察到骨皮質(zhì)變薄及骨皮質(zhì)是否連續(xù)等。MRI能非常清楚的顯示病變在髓腔內(nèi)的范圍。在T2WI上內(nèi)生軟骨瘤呈分葉狀的高信號，這反映了透明軟骨內(nèi)水含量與粘多糖成分的比值較高。同位素掃描 生長階段，活躍期內(nèi)生軟骨瘤同位素攝取量增多，但與其相鄰的骺板同位素的攝取量也增加，兩者重疊后不好區(qū)分。隨著骨骼發(fā)育成熟，核素的濃聚表明在分葉狀病變的周圍存在軟骨內(nèi)化骨。病理學診斷 大體檢查 內(nèi)生軟骨瘤一般不大，一般小于3cm。腫瘤組織由藍白色、堅實或略呈粘液樣的透明軟骨構(gòu)成，呈分葉狀，其中含有暗淡的白色軟骨和黃色砂粒性組織，這些砂粒性組織為高度鈣化或骨化的軟骨。內(nèi)生軟骨瘤邊緣不規(guī)則，腫瘤可以沿松質(zhì)骨縫隙蔓延，并侵蝕骨皮質(zhì)，因此內(nèi)生軟骨瘤刮除時很容易殘留腫瘤組織。顯微鏡檢查 軟骨瘤細胞成分少，缺乏血管，伴有大量透明軟骨基質(zhì)。軟骨細胞位于邊緣銳利的陷窩內(nèi)，細胞輪廓模糊，漿色淡，并常呈空泡樣，核小濃染，呈圓形。治療 內(nèi)生軟骨瘤的治療應視有否癥狀而定。若無癥狀可以暫不處理。若局部發(fā)生疼痛，或壓迫周圍的血管或神經(jīng)，影響關(guān)節(jié)的功能，則可作手術(shù)治療。一般的手術(shù)方法是刮除植骨。術(shù)中應將硬化邊緣一并刮除，殘腔用無水乙醇、石炭酸等處理，以減少術(shù)后復發(fā)，并在空腔內(nèi)植入自體骨、異體骨或人工骨等。對于長管狀骨內(nèi)的內(nèi)生軟骨瘤，若無癥狀、已鈣化的，亦可以觀察。若有癥狀、溶骨的，則應考慮有肉瘤變的可能。建議術(shù)前活檢，以明確診斷。對復發(fā)病例應考慮行廣泛性切除。預后 單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤預后良好，徹底刮除術(shù)后很少局部復發(fā)。發(fā)生在骨盆或肩胛骨的內(nèi)生軟骨瘤病，約1/3可惡變?yōu)檐浌侨饬?。索引詞 軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤參考文獻WHO. Cartilage tumours. In: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F（eds.） World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, IARC Press; 2002: 234–257.Geirnaerdt MJ, Bloem JL, Eulderink F, et al. Cartilaginous tumors: correlation of gadolinium-enhanced MR imaging and histopathologic findings. Radiology, 1993(3), 186: 813–817.Geirnaerdt MJ, Hogendoorn PCW, Bloem JL, et al. Cartilaginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging. Radiology, 2000, 214(2): 539–546.Brien EW, Mirra JM, Kerr R. Benign and malignant cartilage tumors of bone and joint: their anatomic and theoretical basis with an emphasis on radiology, pathology and clinical biology. I. The intramedullary cartilage tumors. Skeletal Radiol, 1997, 26(6): 325-53.Larbi A, Viala P, Omoumi P, Lecouvet F, et al. Cartilaginous tumours and calcified lesions of the hand: A pictorial review. Diagn Interv Imaging, 2013, 94(4): 395-409.Sassoon AA, Fitz-Gibbon PD, Harmsen WS, et al. Enchondromas of the hand: factors affecting recurrence, healing, motion, and malignant transformation. J Hand Surg Am, 2012, 37(6): 1229-1234.Garcia RA, Inwards CY, Unni KK. Benign bone tumors--recent developments. Semin Diagn Pathol, 2011, 28(1): 73-85.Yasuda M, Masada K, Takeuchi E. Treatment of enchondroma of the hand with injectable calcium phosphate bone cement. J Hand Surg Am, 2006, 31(1): 98-102.