神經(jīng)外科

作者：鄧智勇 任年軍 腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)發(fā)生率最高的惡性腫瘤，占45％左右。由于其生物學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)難以徹底切除，特別是惡性腦膠質(zhì)瘤單純手術(shù)效果不佳。目前主張手術(shù)輔以放化療的綜合治療。雖然在近幾十年中顯微神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、放射治療、化學(xué)治療等均取得了長足的進(jìn)步，但膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后仍沒有明顯的改觀，主要是由于血腦屏障的存在及藥物的毒副作用，膠質(zhì)瘤對全身化療反應(yīng)很差。 惡性膠質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)在所難免。絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)后，復(fù)發(fā)間隔遠(yuǎn)短于第一次手術(shù)后。如何延長患者再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)間隔，是評估再次手術(shù)價(jià)值的重要指標(biāo)。在湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科在何正文主任的帶領(lǐng)下，不斷探索腦膠質(zhì)瘤診斷與治療的規(guī)范化和個(gè)體化，并緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，引用目前世界上治療腦膠質(zhì)瘤特別是復(fù)發(fā)惡性腦膠質(zhì)瘤的最新技術(shù)，即將治療腦膠質(zhì)瘤的化療藥物與一種生物相容性良好、可降解吸收的高分子載體結(jié)合，做成緩釋植入劑繞過血腦屏障，直接作用于腫瘤局部，保證化療藥物在局部有較為持久、穩(wěn)定的有效濃度，同時(shí)減輕全身毒副作用，改善化療效果，提高病人生存質(zhì)量，延長生存期。 《卡莫司汀緩釋植入劑治療復(fù)發(fā)惡性腦膠質(zhì)瘤隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究》（國家食品藥品監(jiān)督管理局臨床研究批件號：2008L03423），湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科是該項(xiàng)藥物在湖南省內(nèi)唯一一家臨床III期試驗(yàn)單位。我院神經(jīng)外科已經(jīng)入組十余位惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者。在全國41家同級試驗(yàn)單位穩(wěn)居第二位。術(shù)后患者未見明顯副反應(yīng)，且不影響患者術(shù)后接受其余放射、化學(xué)治療。 42歲的曾大叔來自婁底冷水江市，11年前因惡性膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)細(xì)胞瘤I-II級）在省城長沙大醫(yī)院做了膠質(zhì)瘤切除術(shù)。術(shù)后曾大叔接受光子刀治療。2012年5月該患者復(fù)查頭部核磁共振，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)異常強(qiáng)化，考慮惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)?；颊哂谕暝谕患裔t(yī)院神經(jīng)外科接受第二次手術(shù)，術(shù)后病理顯示膠質(zhì)瘤II-III級，且患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)手腳肌力下降，運(yùn)動(dòng)性失語。術(shù)后患者接受5個(gè)周期替莫唑胺化療，并在同年再次接受光子刀治療。2013年4月患者接受伽馬刀治療。患者治療后，運(yùn)動(dòng)、語言功能無明顯好轉(zhuǎn)。2014年患者復(fù)查頭部核磁。結(jié)果顯示左側(cè)額顳葉、基底節(jié)區(qū)占位病變，左側(cè)腦室明顯受壓，中線右移，考慮膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。抱著僅有的希望，患者及家屬幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)外科?；颊呷朐簳r(shí)身體狀態(tài)較差，精神壓力很大。入院檢查時(shí)神志清楚，但部分運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)肌力IV級?；颊弑淮_診為膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。我院神經(jīng)外科專家何正文主任細(xì)心安撫患者，向患者介紹治療復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤的獨(dú)家“秘方”。該藥物已經(jīng)植入多位惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者，術(shù)后未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。患者重新燃起了生的希望。何正文主任率領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，依照國家臨床藥物試驗(yàn)的嚴(yán)格要求，為患者在全麻插管下做了左側(cè)額顳葉、基底節(jié)區(qū)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤切除術(shù)。術(shù)中，何主任將腫瘤分塊切除后，植入卡莫司汀緩釋植入劑180mg。術(shù)后病理示膠質(zhì)瘤III級。經(jīng)過術(shù)后對癥支持治療后，曾大叔順利出院。出院時(shí)患者神志清楚，精神、食欲、睡眠等都已正常，無發(fā)熱、嘔吐。截至日前，患者依然每隔兩月回我院神經(jīng)外科做免費(fèi)頭部核磁共振檢查。結(jié)果顯示，腫瘤被完全切除，術(shù)區(qū)周邊未見復(fù)發(fā)病灶?；颊呒凹覍僬谶M(jìn)行積極地康復(fù)治療。每次患者回院復(fù)查，都會給我院神經(jīng)外科何正文主任、唐智副主任醫(yī)師及科室的護(hù)士點(diǎn)贊?；颊叩目隙ㄊ俏以荷窠?jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員最大的欣慰！ 該項(xiàng)新技術(shù)的開展使湖南省腫瘤醫(yī)院腦膠質(zhì)瘤的綜合治療水平達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，可以提高腫瘤的局控率從而延長生存期，70%以上的復(fù)發(fā)惡性腦膠質(zhì)瘤患者均可利用該技術(shù)而獲益，這給廣大腦膠質(zhì)瘤患者帶來了福音。目前，在湖南省，該項(xiàng)技術(shù)僅在我院開展。為此，我院神經(jīng)外科將盡全力為惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為推進(jìn)惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者的治療做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

指導(dǎo)專家：神經(jīng)外科 何正文　楊 杰 湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科專家，成功為一位33歲的患者實(shí)施了“腦干巨大實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤”切除術(shù)。 據(jù)了解，目前從全部腦瘤病例發(fā)病年齡上看，35歲以下青少年患者占全部腦瘤患者的50%左右。專家提醒，要重視兒童、青少年腦瘤的常見信號。 【典型病例】“母”字不一定代表高度惡性腫瘤 患者楊某，湖南永州人。一天突然出現(xiàn)頭昏、視物模糊，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、乏力，且癥狀日益加重。經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院檢查，診斷考慮為腦干膠質(zhì)瘤、血管畸形或血管母細(xì)胞瘤，醫(yī)生認(rèn)為無法手術(shù)，患者做了伽瑪?shù)吨委煛? 幾個(gè)月后，患者復(fù)查腫瘤明顯增大，跑遍北京、上海多家大醫(yī)院，專家還是搖頭。最后患者于2012年元旦過后來到了湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診，此時(shí)病人已十分虛弱，且入院核磁共振檢查結(jié)果，更提示了腦干血管母細(xì)胞瘤。手術(shù)是唯一希望，難度相當(dāng)大。經(jīng)過專家8個(gè)多小時(shí)緊張而精細(xì)的手術(shù)，成功完整切除腫瘤。術(shù)后病人原有癥狀完全消失，歡喜回家過年。 【特征識別】腦瘤頭痛與一般頭痛的區(qū)分 腦瘤一般有頭痛，但更多的人有頭痛，卻并沒有腦瘤。如何區(qū)別呢？ 腦瘤的發(fā)病與其他腫瘤一樣，是一個(gè)漫長的演變過程。在腫瘤初起時(shí)，腦組織受壓較輕，頭痛為間歇性，表現(xiàn)為或長或短的緩解期，疼痛程度較輕，多為鈍痛。隨著腫瘤逐漸增大，腫瘤直接牽引、伸展和擠壓腦血管，也會壓迫腦組織，使腦的血液和腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，顱內(nèi)壓力增高，刺激對痛覺敏感的神經(jīng)、腦膜，頭痛也日漸加重并呈持續(xù)性。 腦瘤的頭痛在清晨最明顯，有咳嗽、噴嚏、低頭等動(dòng)作時(shí)，常使頭痛加重，坐位或站立位則減輕。頭痛的部位多為全頭彌漫性。不同年齡的腦瘤患者，頭痛出現(xiàn)的時(shí)間不同，對頭痛的感受也不同。老年人頭痛出現(xiàn)較晚，因?yàn)槔夏耆硕加胁煌潭鹊哪X萎縮，顱腔的容量相對較大，對增大的腫瘤有一定的耐受性。年輕人則不然，出現(xiàn)頭痛較早、較嚴(yán)重。小兒因顱骨的骨縫尚未完全閉合，對顱壓增高有一定的代償能力，所以頭痛出現(xiàn)也較晚、較輕。 另外，患有肺癌、乳腺癌、鼻咽癌的患者，如果突然出現(xiàn)較劇烈的頭痛，應(yīng)警惕腦部轉(zhuǎn)移的可能。因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移腫瘤生長迅速，常伴有嚴(yán)重的腦水腫而致顱壓明顯升高。 隨著腦腫瘤的增大，除頭痛癥狀外，患者同時(shí)還可伴發(fā)嘔吐和視力減退，這三種癥狀被稱作腦瘤的“三主征”。一般嘔吐與頭痛的輕重平行，多在頭痛劇烈時(shí)突然發(fā)生，和進(jìn)食與否無關(guān)，嘔吐之前多無惡心，嘔吐以后頭痛常緩解或減輕。視力減退現(xiàn)象出現(xiàn)較晚，這是因?yàn)槌掷m(xù)性顱壓增高會引起視神經(jīng)水腫。 由于在腦瘤發(fā)展初期，止痛藥有一定功效，所以常使患者對頭痛重視不足，以致耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此，對不明原因的頭痛，專家建議最好到醫(yī)院做詳細(xì)檢查，一般通過做顱部CT、磁共振等檢查就能確診。 【重點(diǎn)人群】嘔吐是兒童腦瘤的常見信號 35歲以下青少年患者居多 嘔吐，是兒童腦瘤的常見信號。腦瘤是繼血癌后第二常見的兒童癌癥，其中5歲以下病童占了五至六成，絕大部分兒童腦瘤均屬惡性，若不治療，在短期內(nèi)危及生命。 目前，從全部腦瘤病例發(fā)病年齡上看，35歲以下青少年患者占全部腦瘤患者的50%左右。其發(fā)病高峰年齡在35～45歲之間。 【常識要點(diǎn)】怎樣發(fā)現(xiàn)腦瘤的預(yù)警信號？ 1.頭痛并伴有嘔吐和視力減退。 2.突然開始抽風(fēng)，先從口角或一側(cè)肢體開始，然后逐漸變?yōu)槿硇猿轱L(fēng)。 3.半身麻木或無力，逐漸加重，而沒有好轉(zhuǎn)趨勢。 4.眼皮睜不開，復(fù)視，有說話或吞咽方面的困難。 5.行走不穩(wěn)當(dāng)，動(dòng)作不準(zhǔn)確，象醉漢。 6.內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，如相繼發(fā)生肥胖、糖尿病、男性陽痿、女性閉經(jīng)或泌乳，或手足增大，外貌改變明顯，發(fā)育比同齡人明顯遲緩等。 7.幻視幻嗅，即看到本來不存在的東西，聞到并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。 8.性格、記憶、精神發(fā)生變化，沉默寡言或嘻嘻哈哈，記憶明顯下降，計(jì)算、理解、空間定位等明顯變化。 彭 萍 任年軍　

近日，我院神經(jīng)外科何正文主任率領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，成功對一10歲患兒實(shí)施“左側(cè)大腦額頂葉巨大腫瘤切除術(shù)”。術(shù)后病理回報(bào)為間葉性軟骨肉瘤。此患兒顱內(nèi)的腫瘤在臨床文獻(xiàn)報(bào)道中世界罕見。并且該腫瘤體量巨大，對周圍腦組織壓迫非常嚴(yán)重，橫跨左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)，術(shù)后很可能出現(xiàn)右側(cè)偏身癱瘓，偏身感覺障礙并且失去語言功能，手術(shù)難度臨床罕見。目前只有少數(shù)三甲醫(yī)院能成功完成此類手術(shù)。 該患兒為10歲男性，3周前出現(xiàn)嘔吐、輕微頭痛等癥狀。家屬未予特殊重視。而近一周前患兒出現(xiàn)劇烈嘔吐，呈噴射性，并出現(xiàn)左眼視物不清等癥狀，患兒家屬就診于多家省內(nèi)知名三甲醫(yī)院均被拒收，因其癥狀較重，基礎(chǔ)狀態(tài)極差，有極高的術(shù)后死亡率及神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。患兒家屬輾轉(zhuǎn)就診于我院神經(jīng)外科何正文主任門診。何主任詳細(xì)查看患兒及相關(guān)檢查資料，告知患兒家屬，此腫瘤大小約為10cm*8cm*7cm（圖1），幾乎等同于鴨梨大小，并且時(shí)刻會威脅該患兒的生命。手術(shù)切除是拆除患兒顱內(nèi)“定時(shí)炸彈”的唯一辦法。然而患兒腫瘤所在位置特殊且體量巨大，加之患兒身體瘦弱，手術(shù)存在極大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后很可能出現(xiàn)右側(cè)偏身癱瘓，偏身感覺障礙且失去語言功能，甚至手術(shù)失血過多，而致人財(cái)兩空。何主任與患兒家屬反復(fù)耐心地溝通，向其說明其手術(shù)巨大風(fēng)險(xiǎn)?；純焊赣H堅(jiān)定地表示：不論風(fēng)險(xiǎn)有多大，請您一定要救救我的孩子，我們愿意冒這個(gè)險(xiǎn)?！　? 面對患兒如此復(fù)雜的病情，何正文主任與患兒家屬充分溝通、精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案，并做多份預(yù)備方案，積極完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。2015年6月3日，患兒推上手術(shù)臺。術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)額頂葉，大小約12cm*8cm*6cm，腫塊實(shí)質(zhì)部分質(zhì)中偏硬，囊性部分為多房，囊液約80ml，淡黃色，腫瘤包膜不完整，與周邊腦組織粘連較重，腫瘤侵入左側(cè)腦室，部分囊壁與側(cè)腦室壁有融合。何正文主任率領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi){借嫻熟的顯微神經(jīng)外科解剖技術(shù)、精準(zhǔn)的手術(shù)操作，仔細(xì)分離瘤壁包膜，歷經(jīng)10余小時(shí)，以最小的損害，獲得腫瘤的完全切除。手術(shù)取得完全成功（圖1）。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，頭暈、頭痛、惡心的癥狀明顯減輕，術(shù)后不到1周已下床活動(dòng)，四肢活動(dòng)自如，語言功能正常，無其他神經(jīng)功能損害臨床表現(xiàn)?；純盒g(shù)后病理回報(bào)為間葉性軟骨肉瘤?；純阂辉潞笮杌蒯t(yī)院行放射治療。目前,患兒術(shù)后1月及4月回院復(fù)查，未見任何神經(jīng)功能損害（圖2，3）。 何正文主任介紹，間葉性軟骨肉瘤是一種發(fā)病率低的高度惡性腫瘤。多發(fā)生在骨。少數(shù)發(fā)生在骨外軟組織，病情進(jìn)展迅速，易局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。國外文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)間葉性軟骨肉瘤發(fā)生率僅占顱內(nèi)腫瘤0.16%。顱底是最常見的好發(fā)部位，其次是腦及顱內(nèi)硬腦膜。該患兒腫瘤位于左側(cè)額頂葉，并且體量巨大，近10年國內(nèi)外文獻(xiàn)未見相關(guān)報(bào)道，實(shí)屬世界罕見。此次該患兒的成功救治，充分體現(xiàn)了湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科在小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域的綜合診治能力，也極好地豐富了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院人腦組織庫，并為湖南省神經(jīng)腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究產(chǎn)生積極的意義。 鄧智勇 章凱 趙莎