急診醫(yī)學中心

冠心病自古以來從沒有放過人類，無論出身貧寒還是富甲天下都有均等的機會患上此病。古人以心陽不足，胸痹癥為綱進行辯證論治，多數(shù)患者長期服用一些中藥，但是效果差，不久因為疾病加重去世，在古代中醫(yī)指導(dǎo)的醫(yī)療方式下，控制起來很難。但是，古人的該病的發(fā)病率較現(xiàn)代人要低，這是什么原因呢？其實現(xiàn)代醫(yī)學來看這個病的危險因素大部分是生活習慣病，現(xiàn)在的研究成果表明，冠心病與吸煙、高膽固醇飲食、糖尿病、遺傳因素有很大關(guān)系?？梢钥闯龉糯娘嬍沉晳T沒有現(xiàn)在這樣花樣百出，食積致病的概率要低，所以較現(xiàn)代來講患病率要低得多。冠心病的本質(zhì)是冠狀動脈狹窄。這是醫(yī)生認識這個病的核心內(nèi)容。冠狀動脈圍繞心臟一圈，在心臟收縮期時受到心臟本身的血液供應(yīng)，從而營養(yǎng)心肌，達到心臟射血的目的。所有的血液都要匯集到心臟，那么血液中的所有成分都有和冠脈接觸的可能，如果血液中的膽固醇含量非常高就會侵入冠脈內(nèi)皮下使冠脈越來越厚。吸煙過程中大量有毒物質(zhì)經(jīng)過肺循環(huán)吸收入血，很快的長時期地對冠脈進行作用，導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮損傷，這樣使膽固醇更容易沉積。糖尿病的患者血糖增高，相當于所有血液都在高糖環(huán)境中，高糖對動脈的作用就是促粥樣硬化。高血壓的患者也會導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮受損，加速冠脈病變。很多病人不是一個危險因素，可能吸煙伴高血壓，吸煙伴糖尿病，平時飲食又非常油膩，合并肥胖癥，降低全身熱量積累的因素基本沒有，因此，過上幾年或十年，冠心病就會找上門來。所以在醫(yī)生眼里有些病人看一眼就知道早晚得冠心病，95%以上沒跑?，F(xiàn)代的手段治療冠心病的優(yōu)點在哪？主要是介入技術(shù)、手術(shù)治療和藥物的改良換代。心血管領(lǐng)域是發(fā)展非常迅猛的學科。介入治療對于冠脈未完全閉塞的患者是延長壽命的最有效的手段。需要遵醫(yī)囑嚴格手術(shù)指證，合理選擇支架治療，現(xiàn)在藥物涂層支架，可降解涂層支架較單純的支架有了很大的進步，在于防止支架內(nèi)再狹窄，提高支架的預(yù)期壽命。如果反復(fù)心肌梗死，冠脈多根多處不均一狹窄，需要進行搭橋手術(shù)，這個手術(shù)已經(jīng)成為心外科的常規(guī)治療。藥物治療層出不窮，其核心是活血化瘀，防止血栓形成。一般的經(jīng)驗是在調(diào)脂降低膽固醇的同時口服一種或兩種抗血小板藥物，如果癥狀頻發(fā)的急性期則需要抗凝治療。這些抗血小板和抗凝的藥物更新?lián)Q代太快了，各有其優(yōu)缺點，主要在抗血小板聚集和防止凝血激活血栓短時間增大方面做文章，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下選擇。冠脈狹窄大于70%以上靜息條件下發(fā)生心絞痛，如果繼續(xù)狹窄加重則發(fā)生心肌梗死，此時未完全閉塞稱非ST段抬高型心肌梗死，完全閉塞時叫ST段抬高型心肌梗死。在心電圖上，ST抬高就是透壁性心梗，程度是非常嚴重的，可能會心跳驟停，患者去世。了解了這么多，基本上對冠心病有了感性認識。但是如何預(yù)防呢？上述的危險因素都要避免，但是談何容易，減少不良生活習慣，盡量不要使危險因素重疊。如果年齡大于50歲，已經(jīng)有了這些危險因素要藥物治療，比如戒煙，控制好血壓在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后控制在8-10mmol/L，把血脂控制在合理的水平等等。如果冠心病進展到晚期心功能衰竭了，有相關(guān)的藥物治療，但是只能緩解癥狀，基本上活動能力喪失。年輕患者心臟移植可以考慮，中國開展的少，但是近幾年發(fā)展迅速，至2016年底，心臟移植登記量1957例，但是腦死亡供心例數(shù)還很少，2014年123例，2015年287例，2016年321例。移植費用在10萬元以內(nèi)，前提是有供體，但是長期服用抗排異藥物價格不斐。愛護好自己的心臟是每個人的健康夢想，多了解這方面的知識，付諸于行動，長期改變生活習慣才有效。如果已有心臟病需要專業(yè)醫(yī)生的診治。國家對心血管疾病的防控非常重視，力度也會前所未有的加大，讓醫(yī)、患、政府攜起手來，共同為一顆健康跳動的心而不懈努力！

中華醫(yī)學會科學普及分會侯任主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會科普分會會長 郭樹彬2015年12月10日，醫(yī)學界急診與重癥頻道以一句“一朝復(fù)旦揭榜，多少科室暗自落淚”為開場白，進行了一項“年度最佳急診/重癥醫(yī)學科”的網(wǎng)絡(luò)投票。“復(fù)旦榜單”對急診醫(yī)學/急診科的遺忘絕對不是偶然，這從一個側(cè)面反映了一個現(xiàn)狀：急診醫(yī)學/急診科的地位即使是在醫(yī)學學科內(nèi)部，也是一個往往被遺忘的前沿陣地。急診科的重要性不言而喻，以二級以上醫(yī)院急診科為例，急診科是最不能“推諉”患者的科室。隨著醫(yī)學專科化技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療行政“病種預(yù)付費”政策的實施，急診科尤其是三級以上醫(yī)院的急診科，除接診急危重癥患者之外，將會“被”接診更多的多系統(tǒng)受累的患者和“老慢衰”的患者，所以急診科“人滿為患，席地而臥”的狀況已經(jīng)凸顯，急診科將當仁不讓地成為社會-醫(yī)療行為模式轉(zhuǎn)變過程中最接地氣的科室。不忘初心而方得始終，不論醫(yī)學學科領(lǐng)域如何將急診科“漠視”，也不論醫(yī)院每年為了完成一系列醫(yī)療指標任務(wù)而將急診科評選為“特殊貢獻科室”，急診醫(yī)師依然堅信急診科的“專業(yè)地位”和“不可替代”必將得到業(yè)內(nèi)的認可。學科發(fā)展：多學科知識的橫向思維優(yōu)勢將急診醫(yī)學推向全科醫(yī)學隨著醫(yī)學?？萍夹g(shù)不斷向縱深進步和發(fā)展，?？迫〉玫某煽儽簧鐣J可和熟知，但是“?？苹睅淼钠款i問題也日見顯著且受到各個層面的重視，所以發(fā)展全科醫(yī)學已經(jīng)被提上日程并且展開相應(yīng)工作。目前我國各個?？葡到y(tǒng)疾病的研究進展和診療水平發(fā)展到了一定水平，例如心內(nèi)科導(dǎo)管介入治療、消化胃鏡下檢查與治療等均達到了舉世公認的高級醫(yī)療水平，但是，對于一個急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者，專科“高大上”的診療手段捉襟見肘，?？漆t(yī)療思維的“潛意識”中會覺得“做不了我科的特殊治療，與我無關(guān)”。合久必分，分久必合。在全科醫(yī)學人才培養(yǎng)與現(xiàn)有臨床?？漆t(yī)學轉(zhuǎn)型全科醫(yī)學的培訓(xùn)體系中，急診醫(yī)學多學科臨床綜合的橫向思維優(yōu)勢在全科醫(yī)學起步發(fā)展階段得天獨厚。全科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)不是簡單在各個?？频呐R床輪轉(zhuǎn)，而是需要將所有臨床醫(yī)學知識綜合運用并服務(wù)于病患的臨床思維與診療能力，以對患者進行?？普鐒e與整體診療。所以，從臨床思維訓(xùn)練與能力培養(yǎng)方面看，急診醫(yī)學是最為符合全科醫(yī)學基本要求的學科，急診醫(yī)學的內(nèi)涵將會逐步擴展、涵蓋全科醫(yī)學，并逐步發(fā)展成為“急診全科醫(yī)學”。醫(yī)療服務(wù)：三級醫(yī)院急診科是急危重癥患者實施救治的首要平臺“急診科就是一個高級分診臺”“急診專業(yè)最沒有專業(yè)性”等觀點已經(jīng)逐步被世人所否定。急診科尤其是三級醫(yī)院急診科隨著自我認識的升華和不斷發(fā)展進步，將逐步成為急危重癥患者救治的首要平臺。醫(yī)學發(fā)展至今，整體醫(yī)學觀念再次受到重視，而這種整體醫(yī)學觀始終沒有被遺忘的學科就是急診醫(yī)學。危重癥患者的救治原則簡單概述就是“保命，保器官功能，保遠期生存”，而這些也是急診科工作的核心目標，是對患者疾病病情的整體評估和把握。急診醫(yī)學所面對的是“癥”而不是“病”，“癥”是每位患者來醫(yī)院的原因而不是“病”，急危重患者在“癥”重而“病”不明的狀態(tài)下，往往會被送進急診室。急診科在急危重癥患者實施救治方面的優(yōu)勢顯而易見：一是生命體征的維持（保命）；二是機體各個系統(tǒng)重要臟器功能的評估和保護（保器官）；三是延長患者高質(zhì)量的遠期生存狀態(tài)。在如此清晰的診療目標下，就可構(gòu)建起急診科特有的診療服務(wù)平臺：急性心肌梗死患者發(fā)生心原性休克創(chuàng)造其接受介入導(dǎo)管治療的機會；急性消化道出血發(fā)生失血性休克創(chuàng)造其接受急診胃鏡或者介入、手術(shù)治療的機會；急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者將被留在急診科這個平臺上接受急診醫(yī)學給予的全面治療。所以，將來急診科將會有更多的急危重癥患者在急診接受整體治療的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)必將促進急診醫(yī)學救治平臺的延伸。人才培養(yǎng)：急診科醫(yī)師是特種兵急診科醫(yī)生只有具備一些獨特的素養(yǎng)，才能從容地面對各類患者。因為急診科收治的患者往往都是危重患者，數(shù)量多、病種繁、病情重。假設(shè)一位病因不明、生命體征不穩(wěn)定的危重患者同時出現(xiàn)在急診醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師和消化科醫(yī)師面前，能夠在最短的時間內(nèi)給出患者診療計劃的很可能是急診科醫(yī)生?！凹痹\醫(yī)生需具備很強的鑒別診斷能力，在最短時間內(nèi)采用最少檢查手段得出結(jié)論，實現(xiàn)對患者的評估并對癥處理。”同時，急診醫(yī)生還必須能在最短時間內(nèi)建立醫(yī)患之間的信任感，而快速建立醫(yī)患之間信任感的最根本方式就是真誠溝通。“醫(yī)生不僅要有真誠的態(tài)度，最重要的是能讓患者和家屬感受到這份真誠?！蹦壳?，急診醫(yī)學科的發(fā)展還處于初級階段，整體發(fā)展和發(fā)展理念還沒有被協(xié)調(diào)和規(guī)范。但是，急診醫(yī)學作為一門獨立學科，已經(jīng)逐漸被世人認可和重視，各大醫(yī)學院校急診醫(yī)學教研室和急診醫(yī)學系的成立也充分體現(xiàn)了這一點。但是，現(xiàn)有的急診隊伍水平參差不齊，建立急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準入制度將會是未來急診醫(yī)學建設(shè)中不可或缺的部分。將來急診醫(yī)學中合格的急診醫(yī)師必須具備以下基本條件和素質(zhì)：（1）高度的責任心和對待患者和家屬的真誠之心；（2）扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)病理生理知識和過硬的臨床專業(yè)技能；（3）健康的身心素質(zhì)和良好的溝通能力。在急診，醫(yī)生就像煉鋼一樣，不斷接受著種種壓力的鍛造，最終成長為心靈強大的人，變成“特種兵”，招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)無不勝。醫(yī)療前沿：急診多系統(tǒng)受累患者是精準醫(yī)學臨床實踐的應(yīng)用典范精準醫(yī)學是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式，其最終目的是實現(xiàn)對特定疾病和特定患者進行個性化精準治療，提高疾病診斷與預(yù)防的效益。精準醫(yī)學需要對發(fā)病機制進行精準的描述，對病情變化進行精準判斷，對治療方案進行精準制定及精確調(diào)整，對療效進行精確評估。以往各種疾病臨床指南的制定均是對患者進行“群分化”統(tǒng)一標準的管理，而忽略了患者之間的異質(zhì)性。隨著精準醫(yī)學概念的提出，個體化精確治療將逐步推進。急診科面對的往往是一個個的整體“人”，而不是專科病房所看到的一個個群體“病”。所以，精準醫(yī)學應(yīng)用到臨床急診醫(yī)學將會是“近水樓臺”。以三級醫(yī)院急診科為例，滯留急診科的病患往往是多系統(tǒng)受累的患者、病因診斷不明的患者和“老慢衰”的患者，而這些患者往往是被疾病診療指南所包含不了的，如何給他們進行科學的診斷和有效治療一直是一個“模糊”的理念。隨著精準醫(yī)學時代的到來和個體化精確治療的臨床需求，每一位患者都將從中獲益，這種獲益將會在急診醫(yī)學中體現(xiàn)得淋漓盡致。腳踏實地：急診特殊思維模式在急診繼續(xù)教育和臨床實踐中應(yīng)用在精準醫(yī)學到來之際，急診醫(yī)師能做些什么？我認為，我們現(xiàn)在能做或者能改變的就是急診診療思維的模式：一是對急診患者疾病診斷要弱化于病情評估；二是對急診危重癥患者各個系統(tǒng)臟器功能（不論受累與否）均要進行反復(fù)評估；三是勿局限于?？茣\思維，要在病理生理學基礎(chǔ)上對患者病情進行綜合判斷和分析。具體而言，急診醫(yī)師需要具備的思維方式有：（1）逆向思維，即與傳統(tǒng)的“疾病診斷，臟器系統(tǒng)定位，嚴重程度，疾病分期，生命威脅，臨床處理”順序截然相反，急診思維不過度重視急診患者的診斷，需要的是注重引起病理生理學緊急變化的原因；重點評價急診患者的急性病理生理學變化；從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡；關(guān)注患者的危險程度分層；強調(diào)指南、共識與個體化治療方案的統(tǒng)一（精準醫(yī)學）。（2）降階梯思維，即首先需要排除最致命疾病，不按疾病發(fā)生概率排序。（3）全面思維，即綜合的病理生理學診斷、詳細的疾病個體化分析、針對性的臨床綜合診治和科學分析判斷最終預(yù)后。此外，急診醫(yī)師個人的人文素養(yǎng)和心理素質(zhì)也是勝任急診工作不可或缺的重要條件。不忘初心，方得始終，而止于至善。急診是救活人最多的職業(yè)！在大醫(yī)院忙碌的急診科里“生離死別天天上演，起死回生也時時重現(xiàn)”，急診科是很多人的“再生之地”。沒有哪個醫(yī)學專業(yè)像急診醫(yī)師這樣能直接“救人于生死，濟人于危難”。從一個執(zhí)業(yè)急診醫(yī)生的角度來講，沒有什么能比通過自己的努力讓患者起死回生更具有成就感。不論未來的社會環(huán)境如何轉(zhuǎn)變，不論未來的急診醫(yī)學如何發(fā)展，不論急診醫(yī)學還要經(jīng)歷多久的磨礪，醫(yī)學誓言中“除人類之病痛，助健康之完美”的初衷將永恒定位在急診醫(yī)學！