首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

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疾?。? 靜脈疾病
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下腔靜脈綜合征下腔靜脈綜合征是下腔靜脈阻塞或受壓導(dǎo)致的癥狀體征。其病生理類(lèi)似上腔靜脈綜合征，靜脈回流入右心房受阻。下腔靜脈綜合征的癥狀和體征是靜脈回心血量減少和血液在下腔靜脈貯存所致，表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速、下肢水腫、肝酶升高、低氧血癥、意識(shí)狀態(tài)改變，甚至死亡。下腔靜脈綜合征較上腔靜脈綜合征少見(jiàn)。?病因病因取決于血流受阻位置。下腔靜脈綜合征的發(fā)病機(jī)制可分為兩類(lèi)：腔靜脈阻塞和被鄰近結(jié)構(gòu)壓迫。下腔靜脈阻塞最常見(jiàn)的原因是血栓事件（先天性或獲得性）。先天性血栓形成常無(wú)癥狀，原因是有效側(cè)支循環(huán)的建立。獲得性血栓形成可能是血管受外壓，或者血管壁發(fā)生病理變化。下腔靜脈的血栓形成可以是深靜脈血栓延伸而來(lái)。其他增加阻塞風(fēng)險(xiǎn)的情況有惡性腫瘤、妊娠、感染、肥胖或其他靜脈疾病。毗鄰下腔靜脈器官的惡性腫瘤，諸如腎細(xì)胞癌、胃腺癌、胰腺癌、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤，可以壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回心受阻，從而出現(xiàn)靜脈貯存和心臟前負(fù)荷降低。腫瘤壓迫導(dǎo)致血栓有時(shí)可以同時(shí)導(dǎo)致上腔靜脈綜合征和下腔靜脈綜合征。妊娠時(shí)，增大的子宮可以壓迫下腔靜脈。肥胖也可能是下腔靜脈綜合征的病因之一。一項(xiàng)研究顯示BMI大于30kg/平方米，胸腹腔靜脈壓力階差增加，與下腔靜脈綜合征患者的癥狀體征相關(guān)。下腔靜脈綜合征還可以是先天畸形所致，如May-Thurner綜合征或Budd-Chiari綜合征。May-Thurner綜合征是髂腔區(qū)域血管解剖變異導(dǎo)致血流受阻。Budd-Chiari綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性指血栓形成或靜脈炎等靜脈疾病為主導(dǎo)致肝靜脈阻塞。繼發(fā)性指惡性腫瘤等病變外部壓迫肝靜脈。下腔靜脈綜合征還可以是醫(yī)源性的，如安置下腔靜脈濾器或靜脈導(dǎo)管促進(jìn)血栓形成。另外，實(shí)體器官移植或手術(shù)（如肝葉切除）也可以增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道提示膽石癥和后腹膜出血可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞或受壓。細(xì)菌感染導(dǎo)致鄰近下腔靜脈流出道的肝靜脈血栓性靜脈炎可導(dǎo)致下腔靜脈綜合征。兒科患者隧道式中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致下腔靜脈綜合征。?病生理血液經(jīng)上腔靜脈和下腔靜脈回流入心臟。下腔靜脈梗阻或受壓，靜脈回心血量減少，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失衡。靜脈回流減少通過(guò)多種途徑影響血流動(dòng)力學(xué)。靜脈回流減少，血壓氧合減少，導(dǎo)致低氧血癥和繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。除此之外，靜脈回流減少導(dǎo)致心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排血量減少，心臟通過(guò)增加心率代償以維持終末器官灌注。下腔靜脈血栓形成的原因是壓迫或梗阻導(dǎo)致靜脈瘀滯。靜脈瘀滯是血栓形成的Virchow三要素之一（另外二項(xiàng)是高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷）。下腔靜脈綜合征靜脈回流減少類(lèi)似于低血容量性休克，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、多汗、低血壓、活動(dòng)后氣短、頭暈和肢體冷。下腔靜脈淤血導(dǎo)致蒼白、腹水、下肢水腫和低氧血癥。下腔靜脈綜合征還可以導(dǎo)致惡心、頭痛、乏力和疲勞等全身癥狀。嚴(yán)重的病例血流減少導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變，甚至死亡。?病史和查體下腔靜脈綜合征不是疾病診斷，而是多種病因?qū)е碌囊环N結(jié)果。其臨床表現(xiàn)取決于患者的合并癥和基礎(chǔ)病。準(zhǔn)確的診斷基于詳細(xì)的病史采集和體格檢查。癥狀符合下腔靜脈綜合征的病生理。詢(xún)問(wèn)疲勞、頭暈、體重降低、腹痛、盜汗、納差、心悸、多汗、活動(dòng)后氣短等癥狀很重要。病史采集還包括既往史，包括腹部手術(shù)史、器官移植史、下肢腫痛史、凝血病史和家族史、DVT史以及職業(yè)和生活習(xí)慣。細(xì)致的體格檢查有助于準(zhǔn)確診斷。生命體征可發(fā)現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速以及可能的呼吸加快伴低氧血癥。貧血體征（結(jié)膜蒼白）可能是惡性腫瘤的較早期征象，以及其他惡性腫瘤全身癥狀可能導(dǎo)向下腔靜脈綜合征的診斷。下腔靜脈綜合征沒(méi)有特異性診斷檢查，下肢水腫、DVT和肺栓塞體征、下肢濕冷、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、肝大和腹脹等發(fā)現(xiàn)提示靜脈回流減少，然后終末器官灌注受損。?評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者首選超聲。這是檢查下腔靜脈梗阻的快速、準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)的手段。但是肥胖可以干擾其應(yīng)用。食管胃十二指腸鏡可用于排查食管、胃、十二指腸病變（特別是腫瘤）壓迫下腔靜脈。腹盆腔CT是其次的無(wú)創(chuàng)檢查手段。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)比劑靜脈造影是評(píng)估血栓梗阻的標(biāo)準(zhǔn)診斷手段。它是侵入性檢查，但是它對(duì)于檢查下腔靜脈梗阻和壓迫最準(zhǔn)確。MR無(wú)創(chuàng)但昂貴，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可以替代CT來(lái)評(píng)估下腔靜脈梗阻。對(duì)于低血壓患者應(yīng)緊急查找病因以防并發(fā)癥。?治療下腔靜脈綜合征的治療尚無(wú)明確指南。治療取決于病因以及患者的臨床狀況，權(quán)衡利弊并根據(jù)所在中心治療方法的可及性決定。如果病因是血栓性，即刻的治療著重于預(yù)防血栓延展，預(yù)防肺栓塞，以及處理疼痛、水腫和低血壓?？赏ㄟ^(guò)藥物或外科處理。藥物治療為抗凝，應(yīng)用LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或直接凝血酶抑制劑。這些藥物減少血栓的形成和延展，但不能消除血栓。血管內(nèi)操作可以應(yīng)用溶栓藥物溶解血凝塊。包括導(dǎo)管下溶栓，脈沖噴灑藥物-機(jī)械溶栓，然后血管成型并植入或不植入支架。這些操作需要再癥狀出現(xiàn)后14天之內(nèi)進(jìn)行以盡量減少并發(fā)癥，降低死亡率。外科手段，如取栓、血管搭橋、重建/置換和結(jié)扎，由于創(chuàng)傷大僅作為最后的手段。如果不適合安置支架，有時(shí)安置下腔靜脈濾器尅減輕癥狀。近來(lái)，下腔靜脈濾器的使用增加（特別是晚期癌癥患者），目的是預(yù)防肺栓塞，但是沒(méi)有明確證據(jù)可以提高生存率。通常是在全身化療時(shí)臨時(shí)應(yīng)用下腔靜脈濾器。如果病因是非血栓性，如惡性腫瘤，這種情況治療主要針對(duì)造成壓迫的基礎(chǔ)病因。包括手術(shù)，化療，放療，或聯(lián)合治療。外科切除可以解除壓迫。然而，對(duì)于不穩(wěn)定的患者切除是不可能的，這時(shí)應(yīng)予以姑息治療。另一個(gè)方案是安置血管內(nèi)支架或外科血管搭橋，從而增加下腔靜脈的通暢性以緩解癥狀。通常是從上腔靜脈經(jīng)右心房至下腔靜脈內(nèi)植入金屬支架打通靜脈。惡性腫瘤患者植入支架的指征：癥狀嚴(yán)重；放療、化療后癥狀不改善；化療和放療禁忌。惡性下腔靜脈綜合征植入支架的文獻(xiàn)很少。多數(shù)應(yīng)用Wallstent和Cianturco-Z-Stent。輕度壓迫，如妊娠，可以用手法讓子宮遠(yuǎn)離下腔靜脈。?鑒別診斷下腔靜脈綜合征的特征是心動(dòng)過(guò)速，低血壓，呼吸加快，低氧血癥和氣短。鑒別診斷很廣：慢性靜脈功能不全；休克；下腔靜脈壓迫；惡性腫瘤；深靜脈血栓；髂腔綜合征；主腔綜合征。?預(yù)后預(yù)后取決于患者的基礎(chǔ)疾病，包括患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，壓迫或靜脈阻塞的嚴(yán)重程度，惡性腫瘤的分期，以及先前的合并癥?？傮w而言，下腔靜脈血栓形成的患者預(yù)后與DVT栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如果下腔靜脈完全閉塞，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不大。如果不完全閉塞，可能發(fā)生肺栓塞。?并發(fā)癥下腔靜脈綜合征的并發(fā)癥取決于患者的基礎(chǔ)合并癥和危險(xiǎn)因素：肺栓塞；深靜脈血栓形成；慢性急賣(mài)功能不全；血栓后綜合征，靜脈潰瘍，靜脈壞疽；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致心臟驟停和死亡。?提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)下腔靜脈綜合征常被漏診，造成患者預(yù)后差。相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)上腔靜脈綜合征認(rèn)知較好，因?yàn)樗刑禺惐憩F(xiàn)：右上肢腫脹伴皮膚顏色改變以及右心回心血量減少征象。而下腔靜脈綜合征導(dǎo)致雙下肢腫脹，常被誤診為充血性心力衰竭加重、腎病綜合征、淋巴管炎或靜脈曲張。下腔靜脈綜合征常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀，類(lèi)似循環(huán)休克、心源性休克、肺栓塞、急性心力衰竭、急性肺水腫等。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對(duì)該綜合征的認(rèn)知。?參考文獻(xiàn)：Inferiorvenacavasyndrome.StatPearlsLastupdate:May20,2023Inferiorvenacava-syndrome.Vasa2021;50:250-264.
避免靜脈支架并發(fā)癥的發(fā)生避免靜脈支架并發(fā)癥的發(fā)生???伴有或不伴有血栓形成后綜合征的深靜脈疾病可能是患者發(fā)病率的重要來(lái)源，并導(dǎo)致這個(gè)普遍較年輕的人群的生活質(zhì)量非常差。對(duì)于下肢近端深靜脈有癥狀性血栓形成和非血栓形成病理的患者，明智地使用靜脈支架是一種公認(rèn)??的管理方式，具有良好的長(zhǎng)期結(jié)果。盡管如此，與所有管理策略一樣，也存在相關(guān)的陷阱和并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能會(huì)將一項(xiàng)提高生活質(zhì)量的程序轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜吧那闆r。支架移位：支架移位一直是首要問(wèn)題。這種并發(fā)癥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率，在最壞的情況下甚至?xí)?dǎo)致死亡。在最好的情況下，從髂總靜脈移出的支架可以籠罩下腔靜脈(IVC)。然而，在大多數(shù)情況下，支架只會(huì)停在心臟或肺部。根據(jù)移位發(fā)生的時(shí)間和進(jìn)入的血管，治療方案各不相同。由于支架長(zhǎng)度和直徑選擇不正確，會(huì)發(fā)生支架移位。Sayed等人在一篇綜述中強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，并且在使用局灶性支架治療非血栓性髂靜脈病變時(shí)更為常見(jiàn)，因?yàn)檎５捻槕?yīng)性血管并不總是足以將支架固定在適當(dāng)?shù)奈恢谩Ｊ紫纫龅臎Q定是病人是否真的需要治療。確保支架只放置在適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥和明確的狹窄是必不可少的。為此，幾種策略已經(jīng)被描述來(lái)確認(rèn)病灶實(shí)際上是真實(shí)的。這些策略包括血管交叉處的Valsalva試驗(yàn)與血管內(nèi)超聲(IVUS)、球囊回拉、多層面靜脈造影以顯示明顯的側(cè)枝，以及根據(jù)VIDIO指南將支架置入閾值提高至>60%的狹窄。IVUS對(duì)于測(cè)量目標(biāo)血管的靜脈直徑和面積以確保選擇合適的支架非常有用。關(guān)于支架長(zhǎng)度，建議使用錨定在髂外靜脈中部的較長(zhǎng)支架，而不是短支架。這可確保支架繞過(guò)骨盆彎曲處并由長(zhǎng)段靜脈固定。盡管有些人可能反對(duì)這一點(diǎn)，但較長(zhǎng)支架的相對(duì)缺點(diǎn)（即更多金屬，覆蓋髂內(nèi)靜脈）被移位可能性的顯著降低所抵消，而移位的風(fēng)險(xiǎn)是死亡。支架斷裂：當(dāng)支架需要延伸到股總靜脈(CFV)時(shí)，斷裂往往更常見(jiàn)。通常，支架斷裂發(fā)生在股骨頭附近，韌帶下方約1cm處。它們似乎在閉孔支架設(shè)計(jì)/節(jié)段中更常見(jiàn)，而在開(kāi)孔或編織支架中明顯較少見(jiàn)。雖然不是所有的支架斷裂都會(huì)引起癥狀，但要避免它們發(fā)生。支架斷裂的確切機(jī)制尚不完全清楚，但可能與韌帶下的擠壓有關(guān)，或者可能與該區(qū)域的屈伸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。為減少支架斷裂的機(jī)會(huì)，如果支架植入至股深靜脈/股靜脈匯合處，重要的是要避免在韌帶處或股骨頭附近的支架重疊。支架重疊的區(qū)域?qū)⑷嵝蚤_(kāi)孔支架轉(zhuǎn)變?yōu)閯傂蚤]孔支架，這增加了斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果重疊在彎曲處，可能會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄的形成。慢性背痛和骨盆痛：髂靜脈支架置入后出現(xiàn)某種程度的背痛是司空見(jiàn)慣的。癥狀通常用簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛劑來(lái)控制，在絕大多數(shù)情況下，它們會(huì)在術(shù)后2至3周內(nèi)消退，并且通常會(huì)在最初的24小時(shí)內(nèi)迅速消失。這一并發(fā)癥的報(bào)道不充分且不一致。支架尺寸過(guò)大已被確定為可能導(dǎo)致持續(xù)背痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。其機(jī)制尚不清楚，但它可能是對(duì)來(lái)自骶叢神經(jīng)的壓迫作用，或由于過(guò)度伸展的靜脈發(fā)出的痛覺(jué)/本體感受性疼痛信號(hào)。因此，確保支架不過(guò)大和不放置大支架是減少這種并發(fā)癥發(fā)生幾率的重要組成部分。再狹窄或支架閉塞：支架內(nèi)狹窄或閉塞是與靜脈支架相關(guān)的最常見(jiàn)問(wèn)題，尤其是在接受血栓形成后疾病治療的患者中。原因是多方面的：未能對(duì)整個(gè)病變靜脈段置入支架。IVUS對(duì)識(shí)別病變節(jié)段、深靜脈起源（流入）和髂靜脈匯合處（流出）非常有幫助。流入和流出也可以使用骨標(biāo)志和/或靜脈造影來(lái)識(shí)別，但這不如IVUS準(zhǔn)確。流入不足導(dǎo)致支架通暢喪失。股靜脈和深靜脈內(nèi)的顯著疾病導(dǎo)致血流不暢，并經(jīng)常導(dǎo)致近端靜脈支架閉塞。在這些情況下，可以嘗試各種開(kāi)放（CFV腔內(nèi)切除術(shù)和動(dòng)靜脈瘺）或血管內(nèi)（股靜脈和深靜脈成形術(shù)）手術(shù)來(lái)補(bǔ)救或改善流入支架的流量。然而，這必須是最后的手段，因?yàn)榕c該手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率可以說(shuō)不能被獲得的持續(xù)通暢/癥狀緩解所抵消。術(shù)后抗凝治療依從性差。靜脈成形術(shù)和支架置入術(shù)與術(shù)后炎癥有關(guān)，特別是當(dāng)放置在血栓形成后的靜脈中時(shí)，會(huì)增加炎癥加重的趨勢(shì)，并伴有疤痕和血栓形成。因此，介入后抗凝是維持支架通暢的必要步驟。“炎而腫肢”（言而總之），深靜脈支架置入術(shù)是一種成熟且成功的治療方法，用于治療由IVC?和髂股靜脈流出病理引起的嚴(yán)重且在大多數(shù)情況下使人衰弱的未代償性靜脈高壓癥狀的患者。手術(shù)安全，并發(fā)癥少見(jiàn)。然而，當(dāng)并發(fā)癥確實(shí)發(fā)生時(shí)，它們可能難以修復(fù)并導(dǎo)致顯著的發(fā)病率，并可能導(dǎo)致死亡率。通過(guò)徹底的臨床和放射學(xué)評(píng)估、細(xì)致的手術(shù)技術(shù)、良好的術(shù)后方案、選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，將進(jìn)一步提高支架長(zhǎng)期通暢的機(jī)會(huì)并減少并發(fā)癥。