胸外科

由于CT的普及特別是新冠肺炎期間采用胸部CT篩查，大量的肺部毛玻璃陰影或結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中相當(dāng)一部分是極早期肺癌。毛玻璃影要不要做手術(shù)是老百姓非常關(guān)心的問題，也是臨床醫(yī)生的熱門爭(zhēng)論話題，盡管網(wǎng)上有大量的科普文章，但是建議五花八門，學(xué)界也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，今天我談?wù)勎业目捶ǎ泊蠹覅⒖?。毛玻璃影常分為三類，①純毛玻璃（質(zhì)地淺淡均一，對(duì)血管紋理無(wú)遮擋）②部分實(shí)性結(jié)節(jié)（毛玻璃影中有個(gè)高密度的區(qū)域或核，這個(gè)區(qū)域遮擋血管紋理，拿這個(gè)核的直徑去除以整個(gè)毛玻璃影的直徑得到的值，英文簡(jiǎn)寫成CTR或CT，這個(gè)值很重要下面討論里會(huì)用到）。③實(shí)性結(jié)節(jié)（質(zhì)地濃密均一，完全遮擋血管紋理）。毛玻璃影是什么??？炎癥、肉芽腫樣病變、特殊感染、出血、陳舊瘢痕、癌前病變及早期肺癌等等皆有可能。老百姓最關(guān)心的是我這個(gè)毛玻璃影是不是癌？用不用做手術(shù)？回答這個(gè)問題其實(shí)還是比較復(fù)雜的，首先目前缺乏好的方法來(lái)判定毛玻璃影的性質(zhì)，尤其是小于10mm 的小影子，CT有時(shí)看不清影像細(xì)節(jié)，腫瘤標(biāo)志物沒有意義，穿刺活檢的準(zhǔn)確性也大大降低、PET-CT存在爭(zhēng)議特別是純毛玻璃影，所以定期拍CT觀察就成為主要的診斷手段，急性炎癥導(dǎo)致的毛玻璃影2月左右會(huì)消失或明顯減小，良性毛玻璃影通常是沒有變化的，肺癌毛玻璃影短期內(nèi)也觀察不到變化，這種以毛玻璃影表現(xiàn)的肺癌發(fā)展的非常慢，在數(shù)年的觀察期間部分病灶會(huì)緩慢長(zhǎng)大。如果病灶增大肺癌的概率超過90%以上。從影像學(xué)上多數(shù)肺癌的發(fā)展規(guī)律可能是純毛玻璃影→部分實(shí)性結(jié)節(jié)毛玻璃影→實(shí)性結(jié)節(jié)→占位病變。客觀上講，對(duì)于持續(xù)存在的毛玻璃影，病理上肺癌的概率還是相當(dāng)高的，現(xiàn)在有一個(gè)誤區(qū)是毛玻璃影等于肺癌，應(yīng)該切除掉才保險(xiǎn)。其實(shí)以毛玻璃影為主要表現(xiàn)的肺癌是特殊的肺癌，它的生長(zhǎng)是非常緩慢的，盡管在顯微鏡下看細(xì)胞形態(tài)具有惡性特征，但它的生長(zhǎng)方式是近乎良性的。所以毛玻璃影肺癌遠(yuǎn)沒有那么可怕，根據(jù)現(xiàn)有的來(lái)自日本證據(jù)，毛玻璃影肺癌直徑小于20mm ,如果有核CTR小于0.25，沒有發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，這樣的病人接受手術(shù)是不會(huì)復(fù)發(fā)的。這20mm和0.25是底線，按照底線思維就能更好的理解和接受毛玻璃影的隨診和手術(shù)時(shí)機(jī)，消除不必要的恐懼。綜合各家指南，對(duì)單發(fā)的毛玻璃影我看門診的方案是：小于等于5mm 的12月復(fù)查，因?yàn)榉伟┑母怕屎艿退噪S診間隔長(zhǎng)。對(duì)于大于6mm的毛玻璃影或部分實(shí)性結(jié)節(jié)是要3-6個(gè)月復(fù)查隨診的，通常純毛玻璃影復(fù)查間隔長(zhǎng)一些，如果6個(gè)月復(fù)查穩(wěn)定，可以每年復(fù)查至少5年；部分實(shí)性毛玻璃影3-6個(gè)月復(fù)查，觀察兩年，再適當(dāng)延長(zhǎng)。復(fù)查期間如發(fā)現(xiàn)毛玻璃影增大超過2mm，或從純毛玻璃變得不均質(zhì)，或出現(xiàn)內(nèi)核都是病灶在生長(zhǎng)的表現(xiàn)，可以考慮手術(shù)干預(yù)或其它治療。對(duì)于多發(fā)的毛玻璃影結(jié)節(jié)，盯住最大的那個(gè)或?qū)嵭猿煞肿畲蟮哪莻€(gè)。病人常提出的問題還有縮短復(fù)查間隔好不好？低劑量螺旋CT怎么樣？毛玻璃影觀察期間會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移？沒有變化持續(xù)存在的毛玻璃影需要手術(shù)嗎？病人做CT有輻射，對(duì)人體有害，增加其它腫瘤的發(fā)生率，所以CT盡量少做。低劑量CT減少輻射量，但同時(shí)犧牲了圖像質(zhì)量，所以是雙刃劍。毛玻璃影在觀察隨診期間只要不超越上面的底線部分醫(yī)生認(rèn)為不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。純毛玻璃影觀察無(wú)變化如果手術(shù)會(huì)面臨這兩個(gè)問題：①純毛玻璃影可能不是肺癌，這樣就做了不該做的手術(shù)，手術(shù)切了肺影響生活，極端情況發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。②盡管毛玻璃影是癌，但這個(gè)癌萌芽狀態(tài)，可能不會(huì)長(zhǎng)大和轉(zhuǎn)移，手術(shù)沒必要做。所以對(duì)于無(wú)變化的毛玻璃影手術(shù)要慎重，特別是小于10mm的純毛玻璃影，手術(shù)要慎重。此外高齡、身體狀況差的都不要做手術(shù)。以上是總的原則，每個(gè)病人的情況都可能有特殊性，醫(yī)生應(yīng)牢記指南要求，為每一個(gè)病人的毛玻璃影，制定適合的診療策略，并詳細(xì)解答病人的疑問。毛玻璃影遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有大眾想象的那么嚴(yán)重。

CT是目前肺部最好的檢查方法，甚至能能發(fā)現(xiàn)2-3mm的病變。隨著CT在臨床診斷以及體檢中被廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。胸外科門診經(jīng)常會(huì)遇見很多患者拿著CT片找醫(yī)生看肺部小結(jié)節(jié)或毛玻璃影，病人幾乎都很焦慮地問同一個(gè)問題，我是得了肺癌嗎？首先我們講講小結(jié)節(jié)的概念，肺里有病變片子上會(huì)呈現(xiàn)陰影，如果這個(gè)陰影在肺內(nèi)被肺組織包繞、陰影的形狀近似圓形并且小于3cm，我們就稱之為結(jié)節(jié)，再大的通常就不叫結(jié)節(jié)而叫占位或團(tuán)塊了。小于5mm的結(jié)節(jié)也叫微結(jié)節(jié)，10mm以下叫小結(jié)節(jié)或亞厘米結(jié)節(jié)，這個(gè)很好理解。結(jié)節(jié)是癌嗎？不一定是! 結(jié)節(jié)是怎樣形成的？這個(gè)解釋起來(lái)很有些難度，我盡量用通俗的語(yǔ)言嘗試一下，或許在科學(xué)上不那么嚴(yán)謹(jǐn)。通常我們?cè)贑T片上把結(jié)節(jié)分為三種：毛玻璃影、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。①毛玻璃影顧名思義就是影子比較淺，像毛玻璃，在影子中還能看到肺血管的紋理，反映病變的質(zhì)地比較疏松，想象一下海綿。②部分實(shí)性結(jié)節(jié)就是毛玻璃影中間有個(gè)核，這個(gè)核質(zhì)地致密像小肉疙瘩。③實(shí)性結(jié)節(jié)整個(gè)結(jié)節(jié)質(zhì)地致密如肉丸子。能造成肺部結(jié)節(jié)的病變非常多，常見的如炎癥包括新的或陳舊的炎癥，特殊感染如結(jié)核、隱球菌感染形成所謂肉芽腫病變，良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤，惡性腫瘤肺癌，還有很多少見原因，有些病是需要治療的，但有些是不需要治療。所以發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)不等于肺癌、毛玻璃影也更不可怕，醫(yī)生會(huì)想盡方法幫助病人明確結(jié)節(jié)的病因，有的時(shí)候需要做穿刺活檢，對(duì)有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)有時(shí)要做PET-CT，通過分析陰影的形態(tài)去判斷陰影的性質(zhì)是很專業(yè)的問題，也會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤，所以對(duì)小結(jié)節(jié)尤其是微結(jié)節(jié)往往沒有可靠的方法確診，只能定期觀察，往往無(wú)法確診也暫時(shí)無(wú)需處理。下面是我在看門診時(shí)常遇到的問題：1. 病人拿外院片子來(lái)看病，片子報(bào)告上描述有5mm小結(jié)節(jié)，但我從片子上找不到。這既不是我的水平不夠，也不是報(bào)告錯(cuò)誤，是看到的CT資料不一致造成的。診斷科醫(yī)生出報(bào)告通常在計(jì)算機(jī)大屏幕上閱片，圖像可以任意放大，CT 掃描層厚1mm或更薄，自然能看得比較清楚。門診醫(yī)生看片圖像每幅甚至只有大拇指的指甲蓋大小，而且掃描層厚一般是5-10mm，不但看不到細(xì)節(jié)，小的結(jié)節(jié)也不能顯示。為什么不把所有的CT資料都打印給病人？如果那樣公立醫(yī)院就嚴(yán)重虧損了。把CT原始資料拷貝到光盤上(很多醫(yī)院能提供這項(xiàng)服務(wù)，收費(fèi))，然后帶上筆記本電腦一起去其它醫(yī)院看病會(huì)比只帶片子更好。2. 病人發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)來(lái)院，我建議定期觀察，病人總是擔(dān)心萬(wàn)一是肺癌在觀察過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期變晚期怎么辦？這種情況極少發(fā)生，特別對(duì)于那些以毛玻璃影為主要表現(xiàn)的肺癌，生長(zhǎng)非常緩慢，目前來(lái)自日本的證據(jù)是小于2cm的毛玻璃影肺癌，如果有部分實(shí)性的核但內(nèi)核直徑與毛玻璃影總直徑之比小于0.25，這樣的肺癌在病理檢查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，病人術(shù)后10年都沒有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。如果以這個(gè)做底線，按照醫(yī)生醫(yī)囑定期隨訪應(yīng)該還是安全的。3. 病人體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)我高度懷疑肺癌建議手術(shù)時(shí)，病人說肺癌不可能，因?yàn)闆]有任何癥狀和不舒服。早期肺癌是沒有任何癥狀的，有癥狀反而是腫瘤進(jìn)展的表現(xiàn)。所以對(duì)于肺癌來(lái)說，沒癥狀是好事，有癥狀是壞事。4. 體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物輕度升高，患者隨后來(lái)醫(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，病人認(rèn)定是肺癌找我要求手術(shù)。目前常用的肺癌標(biāo)志物都比較粗糙不敏感，不但腫瘤小不會(huì)升高，腫瘤大也不一定升高，沒有腫瘤也可能因其它疾病引起腫瘤標(biāo)志物輕度升高。所以這些腫瘤標(biāo)志物在腫瘤早期篩查或?qū)π〗Y(jié)節(jié)的鑒別診斷都沒什么作用?；氐竭@個(gè)病人，他的腫瘤標(biāo)志物輕度升高和肺部小結(jié)節(jié)極可能沒有任何關(guān)系，腫瘤標(biāo)志物一般3-5倍升高并持續(xù)向上，才有臨床意義。5. 小結(jié)節(jié)在隨診中是不是要吃藥？因?yàn)樵\斷不明所以才隨診，都不知道結(jié)節(jié)形成的原因，結(jié)節(jié)怎么用藥？消炎藥不推薦，吃中藥我覺的作用可能不大。

胸痛是很常見的癥狀，在胸外科就診的病人中有相當(dāng)一部分是看胸痛，在這方面我國(guó)缺少具體的數(shù)據(jù)，根據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)，每年全美有600萬(wàn)患者因?yàn)樾赝慈タ醇痹\，推測(cè)因胸痛看平診的病人就更多了?，F(xiàn)在由于健康教育的普及，大家都具備很多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)冠心病的警惕性很強(qiáng)，所以一旦出現(xiàn)胸痛都很緊張，懷疑是心絞痛或是得了腫瘤，給病人造成很大的心理負(fù)擔(dān)。通常我們根據(jù)胸痛的病因把胸痛分為兩類：心源性胸痛，是由心臟疾病引起，主要是冠心病心絞痛；另一類非心源性胸痛就是和心臟病沒關(guān)系，而是由胸部其它疾病導(dǎo)致胸痛。實(shí)際上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多數(shù)胸痛病人都是其它的原因?qū)е滦赝?。但非冠心病的胸痛?jīng)常診斷困難，或臨床醫(yī)生沒有足夠重視，導(dǎo)致大量胸痛病人過度就醫(yī)和過度檢查，由于不能得到很好的診斷，即便經(jīng)過詳細(xì)檢查排除了冠心病，但很多病人還是執(zhí)著認(rèn)為是自己的胸痛就是心絞痛，給病人的生活造成很大的影響。由于內(nèi)臟神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，病人對(duì)胸痛發(fā)生的具體位置、疼痛的性狀、發(fā)作時(shí)間的描述經(jīng)常是模棱兩可，部位根據(jù)人體胸部的解剖，我們大致可以把導(dǎo)致患者胸痛的病因按解剖部位分為四大塊：1.胸壁：包括皮膚、軟組織、肋骨和肋軟骨和胸骨等。常見的疾病有帶狀皰疹、肋軟骨炎等。2.胸膜和肺：常見疾病有胸膜炎、氣胸、肺腫瘤侵犯胸膜等。3.縱膈：包括心臟和大血管。嚴(yán)重的疾病包括縱膈腫瘤、冠心病、主動(dòng)脈夾層。4.食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐懼或焦慮也能引發(fā)胸痛。胸痛病人到醫(yī)院就診，醫(yī)生首先要耐心傾聽患者對(duì)胸痛的描述，如胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、疼痛性狀和伴隨癥狀然后根據(jù)病人的年齡、既往的病史對(duì)胸痛的病因做大概的分析，既往的檢查對(duì)診斷經(jīng)常也有很大的幫助。隨后醫(yī)生會(huì)對(duì)病人的胸部進(jìn)行體格檢查，很多時(shí)候還要依靠設(shè)備，初級(jí)的檢查有胸片和心電圖，對(duì)于病情復(fù)雜的有時(shí)需要胸部的CT和增強(qiáng)CT，必要時(shí)還要做冠狀動(dòng)脈的增強(qiáng)CT或造影來(lái)診斷冠心病，食管方面的檢查包括造影、胃鏡和食管PH值和壓力的測(cè)定。臨床上胸壁原因的胸痛最多見，多見于長(zhǎng)期伏案工作者，例如編程的工程師，胸前的小肌群及韌帶、胸肋關(guān)節(jié)韌帶等長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)導(dǎo)致慢性勞損引發(fā)胸痛，也有很多年輕人經(jīng)常熬夜工作或打游戲引發(fā)嚴(yán)重的胸壁痛。如果病人發(fā)生胸痛，不要著急，可以根據(jù)胸痛的部位和發(fā)作特點(diǎn)初步判斷一下，通常心絞痛發(fā)生在左側(cè)心前區(qū)，是那種緊縮感或憋悶的感覺，如果是針刺樣疼痛、或跳痛或游走樣不固定的胸痛都不是心絞痛，一吸氣就痛或一舉手才痛也不是心絞痛。當(dāng)然如果胸痛很嚴(yán)重還是應(yīng)該馬上去醫(yī)院看急診，如果病情重病人不能移動(dòng)就要叫急救車，在等待急救車到來(lái)之前，如果家人、朋友能知道一些基本的搶救常識(shí)和采去一些搶救措施，就可以為病人的爭(zhēng)取到最佳的搶救時(shí)間。下列措施可以參考：1． 發(fā)生劇烈胸痛后應(yīng)該讓病人臥位休息，解開領(lǐng)口保證呼吸道通暢，如果有嘔吐要保持側(cè)臥位，避免誤吸。2． 如果既往有心絞痛病史，可讓病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3． 家里有血壓計(jì)的，迅速給病人測(cè)量血壓，血壓急劇升高的爭(zhēng)取給降壓藥。4． 有氧氣設(shè)備的給病人吸氧。5． 安撫病人的情緒，等待救援。 病人運(yùn)送到醫(yī)院后，首先醫(yī)護(hù)人員會(huì)觀察病人的一般狀況，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸等情況，然后進(jìn)行一些相關(guān)的化驗(yàn)和檢查，以便明確診斷。