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疾病： 腎病
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Alport綜合征基因型與臨床表現(xiàn)及預(yù)后關(guān)系一，基因型與遺傳方式1.X連鎖顯性遺傳（COL4A5基因突變）：?-男性患者：通常癥狀更嚴(yán)重，兒童期出現(xiàn)持續(xù)性血尿，青春期后進(jìn)展至蛋白尿和腎功能不全，多在30歲前進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。常伴有高頻感音神經(jīng)性耳聾（青少年期出現(xiàn)）和眼部異常（如圓錐形晶狀體、視網(wǎng)膜斑點(diǎn)）。?-女性攜帶者：表現(xiàn)差異大，部分僅有輕微血尿，約15%在50歲后進(jìn)展至ESRD。2.常染色體隱性遺傳（COL4A3/COL4A4雙等位基因突變）：?-無(wú)論性別，均表現(xiàn)為早發(fā)型嚴(yán)重腎病，兒童期出現(xiàn)血尿和蛋白尿，常在20-30歲進(jìn)展至ESRD，常伴耳聾及眼部病變。3.常染色體顯性遺傳（COL4A3/COL4A4單等位基因突變）：?-表型較輕，進(jìn)展較慢，ESRD可能晚至中老年出現(xiàn)，耳聾和眼疾較少見(jiàn)。二，基因型與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度1.突變類(lèi)型的影響：?-無(wú)義突變/移碼突變：導(dǎo)致膠原IVα鏈完全缺失，基底膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，腎病進(jìn)展快，預(yù)后差。?-錯(cuò)義突變：可能保留部分功能，表型較輕，進(jìn)展較慢。2.COL4A5突變位置：某些特定區(qū)域（如膠原結(jié)構(gòu)域）的突變與更早的腎衰竭相關(guān)。三，.基因型與預(yù)后1.X連鎖男性患者：預(yù)后最差，多數(shù)在30歲前需透析或移植。2.常染色體隱性患者：預(yù)后較差，但較X連鎖男性略緩，ESRD多在20-40歲發(fā)生。3.常染色體顯性及X連鎖女性：預(yù)后較好，ESRD風(fēng)險(xiǎn)低且發(fā)生晚。四，其他影響預(yù)后的因素-蛋白尿程度：大量蛋白尿（＞1g/d）提示更快進(jìn)展至ESRD。-高血壓：加速腎功能惡化。-治療干預(yù)：早期使用ACEI/ARB類(lèi)藥物可延緩腎病進(jìn)展。-聽(tīng)力與眼部異常：耳聾和眼疾的出現(xiàn)提示廣泛基底膜受累，可能間接反映腎病嚴(yán)重性。五，結(jié)論Alport綜合征的基因型（突變基因、遺傳方式及突變類(lèi)型）是決定臨床表現(xiàn)和預(yù)后的核心因素。X連鎖男性及常染色體隱性患者預(yù)后較差，而X連鎖女性和常染色體顯性患者通常預(yù)后較好。基因檢測(cè)不僅能明確診斷，還可指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估、家族遺傳咨詢(xún)及個(gè)體化治療（如早期腎臟保護(hù)治療）。
談?wù)勈裁词悄I臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS）有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），是由國(guó)際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組（IKMG）在2012年提出的一個(gè)概念，指的是一部分血中有單克隆免疫球蛋白的患者，其血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、淋巴瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。這個(gè)概念經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，目前包括了所有單克隆的B細(xì)胞或漿細(xì)胞增生性病變，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、小B細(xì)胞淋巴瘤等過(guò)去認(rèn)為暫時(shí)不需要針對(duì)性化療的疾病。異常免疫球蛋白可通過(guò)直接沉積，或間接途徑造成腎臟損害。根據(jù)病理類(lèi)型的不同，包括：免疫球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、單克隆纖維樣腎小球病、I型或II型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、近端腎小管病、C3腎小球病、TMA等等。MGRS臨床表現(xiàn)并不特異，可以表現(xiàn)為急性或亞急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和/或腎病綜合征，或者電解質(zhì)紊亂。最常見(jiàn)的主訴癥狀為腎功能損害和蛋白尿，伴或不伴血尿。對(duì)于MGRS患者，腎活檢對(duì)于確定病理類(lèi)型、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷至關(guān)重要。此外，骨髓檢查、淋巴結(jié)活檢對(duì)于排除惡性血液系統(tǒng)疾病很有必要。因此，對(duì)于血尿IFE陽(yáng)性，血游離輕鏈定量或比值異常，且腎臟病理符合MGRS范疇的患者，均有必要行骨穿檢查，完善涂片、流式、活檢、FISH檢查，必要時(shí)還需完善淋巴結(jié)活檢、全身MRI、PET-CT等評(píng)估。雖然MGRS患者的血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但其腎臟損害并非良性，MGRS患者常常發(fā)生進(jìn)展性腎臟病和終末期腎病，因此也需要臨床積極干預(yù)。目前針對(duì)MGRS的治療方案主要參考多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病的治療方案，根據(jù)異常單克隆的來(lái)源，針對(duì)異常漿細(xì)胞或B細(xì)胞進(jìn)行化療，以期減少異常細(xì)胞和單克隆免疫球蛋白的數(shù)量，最大可能地保存或逆轉(zhuǎn)腎功能。此類(lèi)藥物包括蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、單抗(如，利妥昔單抗、達(dá)雷妥尤單抗)、烷化劑(如環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀、美法侖)、免疫調(diào)節(jié)藥物(如沙利度胺、來(lái)那度胺、泊馬度胺)，以及糖皮質(zhì)激素(如，潑尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉樣變性或單克隆免疫球蛋白沉積癥的患者)可能還需要自體造血干細(xì)胞移植。因?yàn)镸GRS繼發(fā)于血液異常，通常需要腎內(nèi)科大夫和血液科大夫攜手制定治療方案。在治療期間，我們還需要檢測(cè)患者的血清游離輕鏈、血尿免疫固定電泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，評(píng)估患者血液學(xué)和腎臟應(yīng)答情況。經(jīng)過(guò)積極化療后，目前MGRS患者的總體預(yù)后和腎臟預(yù)后較過(guò)去有了很大的改善，但腎臟的長(zhǎng)期生存率仍不僅如人意。由于此類(lèi)疾病臨床相對(duì)罕見(jiàn)，起病又隱匿，確診依賴(lài)腎臟病理活檢，導(dǎo)致患者確診時(shí)往往已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。因此，對(duì)于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和異常游離輕鏈比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要腎內(nèi)科、血液科和病理科大夫們緊密合作，盡早完善腎活檢明確診斷，并制定后續(xù)治療方案。?本文參考文獻(xiàn)：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.