好大夫在線
首頁(yè)
找專家
找醫(yī)院
查知識(shí)
問(wèn)診
掛號(hào)
登錄
|
注冊(cè)
消息
工作站
個(gè)人中心
聯(lián)系客服
當(dāng)前位置:
好大夫在線
>
鄭大五附院
>
呼吸內(nèi)科
>
推薦專家
鄭大五附院
呼吸內(nèi)科
已收藏
+收藏
主頁(yè)
介紹
科室醫(yī)生
門診信息
推薦專家
患者評(píng)價(jià)
問(wèn)診記錄
科普號(hào)
推薦專家
疾病:
肺癌
開(kāi)通的服務(wù):
不限
醫(yī)生職稱:
不限
出診時(shí)間:
不限
馮永海
主任醫(yī)師
副教授
鄭大五附院? 呼吸內(nèi)科
擅長(zhǎng):慢阻肺、肺心病、哮喘、肺部腫瘤、呼吸衰竭機(jī)械通氣、睡眠呼吸障礙的診療。
專業(yè)方向:
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
主觀療效:暫無(wú)統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無(wú)統(tǒng)計(jì)
在線問(wèn)診:
9元
預(yù)約掛號(hào):
未開(kāi)通
疾病病友推薦度
2.9
暫無(wú)
查看詳情
不限
內(nèi)科
熱門
慢阻肺
肺氣腫
肺炎
肺癌
哮喘
肺心病
肺癌其他推薦醫(yī)院
查看全部
上海市肺科醫(yī)院
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
湖南省腫瘤醫(yī)院
肺癌科普知識(shí)
查看全部
就如急診病人安靜的不一定輕,可能反而更嚴(yán)重;肺多發(fā)結(jié)節(jié)也會(huì)有大家忽視的反而更危險(xiǎn)!
前言:在臨床上,許多同道,尤其是年輕醫(yī)生在培訓(xùn)或上課時(shí),前輩經(jīng)常會(huì)說(shuō)上急診時(shí),特別是比如車禍或塌翻等導(dǎo)致大批外傷患者來(lái)院時(shí),血淋淋的外傷并大喊大叫的不定傷得嚴(yán)重,反而那些沒(méi)發(fā)出聲音的可能體內(nèi)受傷嚴(yán)重,反而不能忽視。在多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診療中,其實(shí)也會(huì)有類似的情況。前段時(shí)間分享過(guò)有位結(jié)友,她一直在關(guān)注并隨訪重視右中葉病灶的變化情況,因?yàn)榭紤]是早期肺癌,但左上葉的條索狀斑片影則都沒(méi)有特別重視,也沒(méi)關(guān)注,甚至第一次來(lái)我門診時(shí),我也沒(méi)有注意到左上病灶的危險(xiǎn)性,建議右中葉病灶6-9個(gè)月復(fù)查有進(jìn)展再手術(shù)就可以。不想患者自己不放心,才過(guò)了3個(gè)月就來(lái)復(fù)查,結(jié)果這次我沒(méi)先看影像報(bào)告,自己看的片子,才注意到左上病灶風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)比右側(cè)的還高!經(jīng)過(guò)權(quán)衡最后上次先切右側(cè),過(guò)了約一個(gè)月結(jié)友回來(lái)再次住院切左側(cè),結(jié)果證實(shí)也是浸潤(rùn)性腺癌。我們?cè)賮?lái)看看她的情況。病史信息:主??訴:發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余。現(xiàn)病史:患者1年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢,行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié),平時(shí)無(wú)明顯癥狀,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹瀉,無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適,未予治療。一月前于市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部(含縱隔)CT平掃+高分辨靶掃描:1.【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉(SE4,IM336)部分實(shí)性結(jié)節(jié),MIA考慮;左肺上葉(SE4,IM98)部分實(shí)性結(jié)節(jié),MIA考慮;請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見(jiàn)。2.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及類結(jié)節(jié),LUNG-RADS2,建議年度復(fù)查。3.左肺上葉少許慢性炎性改變,兩肺少許纖維增殖灶,建議復(fù)查?;颊哂?025.04.02全麻下行胸腔鏡下右肺中葉部分切除術(shù)+第7、8組淋巴結(jié)采樣。術(shù)后常規(guī)病理:右肺中葉最大徑約0.7cm微浸潤(rùn)性腺癌。區(qū)域淋巴結(jié):無(wú)轉(zhuǎn)移(“第7組”0/1,“第8組”0/1)pTNM分期:pT1miN0Mx免疫組化結(jié)果:3號(hào)片:TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-675-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓特殊染色:彈力纖維+CK7示未見(jiàn)肺膜累犯。今患者為行左肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù),再次來(lái)我院就診,門診擬“左肺上葉結(jié)節(jié)”收入院。????患者起病以來(lái),神志清,精神可,胃納可,睡眠安,二便正常,體重近期無(wú)明顯變化。前次分析鏈接:病例分享(2025.4.28):非常病例、不看后悔,集誤診漏診、影像剖析、臨床決策、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)于一體診療過(guò)程回顧:先來(lái)看2025年1月第一次找我看時(shí),我寫(xiě)的門診病歷上的意見(jiàn):左上葉,右中葉多發(fā)混合密度陰影,形態(tài)不規(guī)則,收縮力不強(qiáng),又是多發(fā)病灶,從影像上看更傾向慢性炎,且對(duì)比2024年2月病灶無(wú)明顯進(jìn)展,右中葉近心緣旁的范圍還有所縮小,所以建議6-9個(gè)月復(fù)查。左上病灶有些像慢性炎伴纖維增生的樣子,因?yàn)槠L(zhǎng)條,密度不均且較高,不是圓形或類圓形,毛刺也不明顯,膨脹性更是沒(méi)有。大家都重視并建議其要關(guān)注的中葉病灶輪廓較清,邊上似有暈,不太密實(shí)。當(dāng)時(shí)外院的報(bào)告是右中葉結(jié)節(jié),建議3-6個(gè)月復(fù)要;兩肺散在纖維條索。沒(méi)有特別提出左上病灶的具體情況。之前某中醫(yī)醫(yī)院以及另一家大型醫(yī)院,還有第二次到我門診來(lái)復(fù)查了CT后的報(bào)告都沒(méi)有特別關(guān)注左側(cè)病灶。我看片子時(shí)給我左側(cè)病灶不太好的念頭的圖片就是下面這張:結(jié)友自己才間隔3個(gè)月就來(lái)復(fù)查,當(dāng)時(shí)報(bào)告還沒(méi)出,我也沒(méi)看前次的門診病歷,先看影像時(shí),發(fā)現(xiàn)左側(cè)這病灶開(kāi)始出現(xiàn)的層面怎么是磨玻璃密度的?而且瘤肺邊界清!胸膜還略有牽拉似的!這極其讓人感覺(jué)不舒服。靶重建典型影像展示:有了第一張圖埋下了懷疑的種子,此后逐層看影像并重點(diǎn)關(guān)注左上葉的病灶,越來(lái)越發(fā)現(xiàn)此灶可能也是肺癌,而且是浸潤(rùn)性腺癌,比右側(cè)的嚴(yán)重。為了進(jìn)一步確診,當(dāng)天再建議其到杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶重建,我選取部分典型角度的再展示一下:左上病灶典型惡性,混合密度,有月牙鏟征,磨玻璃部分有淺分葉與細(xì)毛刺征。毛刺征明顯,實(shí)性成分明顯,且縱向看有收縮力,鄰近血管形成血管彎征,被病灶牽拉影響,灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張牽拉。分葉征明顯,磨玻璃部分的輪廓與邊界清楚,實(shí)性成分明顯?;旌厦芏葘?shí)性成分占比高,邊上的磨玻璃成分分葉明顯。上圖視角是很典型的浸潤(rùn)性腺癌表現(xiàn),分葉與毛刺明顯,灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征也明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形,整體輪廓清楚,磨玻璃部分毛刺明顯,整體有收縮力,血管進(jìn)入較為粗大,形態(tài)不規(guī)則。這是很典型的惡性影像表現(xiàn),而且基本上肯定是浸潤(rùn)性癌了,由于仍有磨玻璃成分,所以可能仍含貼壁亞型,但這種實(shí)性成分有收縮力,可能會(huì)包含高危亞型,風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床決策:看了靶重建影像后,其實(shí)診斷已經(jīng)很明確了,兩側(cè)都要考慮是浸潤(rùn)性腺癌,而且左上葉的病灶風(fēng)險(xiǎn)比右側(cè)中葉要高。一般兩側(cè)不太主張同期手術(shù),那么先開(kāi)左側(cè)還是先開(kāi)右側(cè)如何來(lái)決定呢?一般來(lái)說(shuō):首先要考慮哪側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)更高,風(fēng)險(xiǎn)高的一側(cè)應(yīng)該先優(yōu)先處理;其次還要考慮兩次手術(shù)間隔時(shí)間,情況允許要盡量延長(zhǎng)這個(gè)間隔,讓機(jī)體更能夠耐受手術(shù);第三,還要考慮首次手術(shù)以后對(duì)第2次手術(shù)時(shí)手術(shù)當(dāng)中單肺通氣以及機(jī)體耐受性的影響。開(kāi)始我是想左側(cè)先切除,因?yàn)樗娘L(fēng)險(xiǎn)更高。但是后來(lái)又考慮,左側(cè)病灶的手術(shù)至少得固有段切除,更安全的話很可能還是得左肺上葉切除。一是左肺上葉切除并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)肯定比右側(cè)楔形切除要高一些,萬(wàn)一如果有支氣管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右側(cè)手術(shù)的情況出現(xiàn),那么對(duì)右側(cè)病灶的處理可能會(huì)不及時(shí)。另外左側(cè)切了上葉的話,下次再開(kāi)右側(cè)的時(shí)候,左側(cè)的單肺通氣可能耐受性會(huì)差一些。權(quán)衡之后,我們后來(lái)考慮這次先做右肺的楔形切除,因?yàn)檫@樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小恢復(fù)快,如果身體情況允許,間隔2~4周或者4~6周就可以安排左側(cè)手術(shù),整體上來(lái)講對(duì)左側(cè)的延遲干預(yù)時(shí)間并不會(huì)太長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)與患者充分詳細(xì)的溝通,最后采納我們的意見(jiàn),這次先前右側(cè),而且不管術(shù)中病理提示是不是浸潤(rùn)性,都是只做楔形切除。一方面考慮更大范圍切除的必要性,另一方面也是包含一定的妥協(xié)性質(zhì)。右側(cè)手術(shù)結(jié)果:前次入院后杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了右中葉病灶的手術(shù):右中葉病灶剖面觀,切面灰白,沒(méi)有包膜。常規(guī)病理出來(lái)是微浸潤(rùn)性腺癌。這與影像上的表現(xiàn)似乎不太符合,當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)。我們劃算休息4-6周如果恢復(fù)良好就建議其回院再行左上葉的手術(shù)。此次再入院并手術(shù):結(jié)友大約于前次手術(shù)后1個(gè)月左右,回來(lái)復(fù)診說(shuō)自己感覺(jué)恢復(fù)很好,沒(méi)特別的不舒服,如果我們?cè)u(píng)估情況允許,則打算來(lái)將左側(cè)的手術(shù)做了,畢竟說(shuō)這側(cè)比右側(cè)的還嚴(yán)重,放著也不放心,能早還是早點(diǎn)解決比較好。見(jiàn)其恢復(fù)這么好,遂再辦理住院手續(xù)并安排為其再開(kāi)左側(cè):胸腔鏡下見(jiàn)病灶位于左上葉,貼著胸膜,略顯灰白,質(zhì)較硬,整體顯得僵硬,肉眼看也是明顯像惡性的。而且直視下發(fā)現(xiàn)距肺門部仍有一定的距離。切下后也是見(jiàn)表面灰白,質(zhì)較硬,胸膜有皺縮。剖面顯示病灶長(zhǎng)條狀,灰白,窄窄的一條。常規(guī)病理報(bào)告示:浸潤(rùn)性腺癌,貼壁45%、乳頭30%,腺泡狀25%,高分化,淋巴結(jié)采樣陰性,臟層胸膜未累及,也無(wú)脈管侵犯。感悟:這個(gè)病理結(jié)果那是運(yùn)氣的,病灶從影像上看實(shí)性占比還是比較多的,好在仍有磨玻璃成分。以前在《鄭正有詞話肺癌》公眾號(hào)文章中,鄭博士說(shuō)過(guò),磨玻璃成分的存在相當(dāng)于給病灶披了件黃馬褂,預(yù)示了良好的預(yù)后。大致情況是以下這樣說(shuō)的:這是一項(xiàng)在日本開(kāi)展的真實(shí)世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)院(JuntendoUniversity)在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者:(1)接受手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌;(2)CT評(píng)估肺癌實(shí)性成分不足50mm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(薄層CT掃描所有淋巴結(jié)短徑<10mm,或PET上未見(jiàn)淋巴結(jié)明顯攝?。W罱K,納入1029例研究對(duì)象。依照影像學(xué)表現(xiàn)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和混雜毛玻璃結(jié)節(jié):其中混雜毛玻璃成分結(jié)節(jié)(毛玻璃組)503例;純實(shí)性結(jié)節(jié)(實(shí)性組)526例。比較發(fā)現(xiàn),實(shí)性組肺癌更多見(jiàn)于男性抽煙群體,腫瘤往往更大,術(shù)前CEA水平更高。在侵襲性方面:無(wú)侵襲性成分(非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌)在毛玻璃組占比35.4%,在實(shí)性組占比1.7%;低侵襲性成分(貼壁生長(zhǎng)為主型腺癌)在毛玻璃組占比28%,在實(shí)性組占比9%;高侵襲性的其余肺癌在毛玻璃組占比36.8%,在實(shí)性組占比89.2%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在毛玻璃組占比2.0%,在實(shí)性組占比26.4%。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn),毛玻璃組肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅為實(shí)性組的11.5%,那就意味著,只要出現(xiàn)毛玻璃成分,死亡風(fēng)險(xiǎn)就可以降低90%!我們都知道,一個(gè)肺癌實(shí)性成分越高,則治療效果越差。在這個(gè)研究中,也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)現(xiàn)象。即實(shí)性成分最大徑是影響早期肺癌遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。隨后作者又進(jìn)行了進(jìn)一步的亞組分析。就是把前面的預(yù)后分析,分別在實(shí)性組和毛玻璃組重新跑了一遍。旨在看看這兩個(gè)群體的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素都有啥,實(shí)性組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括:性別、術(shù)前CEA水平、實(shí)性成分最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、接受術(shù)后輔助化療;毛玻璃組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括:性別。只剩性別了!只要出現(xiàn)了毛玻璃成分,肺癌的那些傳統(tǒng)觀念中非常重要的、對(duì)遠(yuǎn)期生存會(huì)產(chǎn)生巨大影響的一系列因素,全部都沒(méi)有意義!連用來(lái)分期的實(shí)性成分最大徑都沒(méi)有意義!實(shí)性組,不同T分期的預(yù)后差異很大,5年生存率分別是:T1a-87.7%;T1b-70.4%;T1c-59.6%;T2-54.1%。而在毛玻璃組,不同T分期的預(yù)后差異很小,5年生存率分別是:T1a-98.9%;T1b-90.2%;T1c-90.8%;T2-90.0%。意味著T分期對(duì)預(yù)后的影響很小。該研究中,毛玻璃組肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例僅僅為2%,雖然這和該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)“CT未見(jiàn)明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)”有一定關(guān)系,但采取同樣標(biāo)準(zhǔn)納入的實(shí)性結(jié)節(jié)組,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率則飆升到26.4%。其次,合并毛玻璃成分的肺癌侵襲性較弱。在本研究中,在校正諸多預(yù)后因素的基礎(chǔ)上,合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。在摒除其他因素的影響下,出現(xiàn)毛玻璃成分,即意味著死亡風(fēng)險(xiǎn)下降70%。因此,毛玻璃成分肺癌絕大多數(shù)生物學(xué)行為較為惰性。最后,出現(xiàn)毛玻璃成分會(huì)弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。在單因素分析中,毛玻璃成分的出現(xiàn)使得肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降90%。這個(gè)構(gòu)建當(dāng)今肺癌TNM分期基礎(chǔ),最權(quán)威的預(yù)后指標(biāo)。在實(shí)性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)出強(qiáng)烈的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值后,居然就在毛玻璃人群中失去了對(duì)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值!毛玻璃這種特點(diǎn),像極了穿在肺癌外面的黃馬褂。所以結(jié)合文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn),我們可以在很大程度上認(rèn)為:1、只要含磨玻璃成分的肺癌預(yù)后明顯好于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌;2、只要含磨玻璃成分的,在此文獻(xiàn)中術(shù)前PET分期沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下,事實(shí)上術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例只有2%,而實(shí)性的當(dāng)中卻有26.4%;3、只要含磨玻璃成分的肺癌,就會(huì)弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。個(gè)人認(rèn)為,出臺(tái)磨玻璃肺癌的專用指南,以區(qū)別于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌,對(duì)于減少恐慌、減少過(guò)度治療與過(guò)度隨訪,減少過(guò)于頻繁的術(shù)后復(fù)查、縮小手術(shù)范圍有非常重要的意義,有關(guān)部門與決策機(jī)構(gòu)要與時(shí)俱進(jìn),從臨床實(shí)際出發(fā),及時(shí)修正與實(shí)際顯得有些脫節(jié)的指南和共識(shí)。
杭州市腫瘤醫(yī)院科普號(hào)
早期肺癌單次射波刀治療效果病例
自2021年,莊洪卿在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展早期肺癌單次照射技術(shù)以來(lái),“隨治隨走”治療了大量患者,取得了非常好的療效,無(wú)副作用,下面是一例治療病例。一名早期肺癌患者于2021年10月確診,接受射波刀立體定向放射治療,治療方案為單次30Gy的精準(zhǔn)照射。射波刀通過(guò)機(jī)器人技術(shù)和影像引導(dǎo)系統(tǒng),將高劑量射線聚焦于腫瘤。治療后,患者幾年間進(jìn)行多次復(fù)查,均顯示良好療效,2025.5PET-CT影像學(xué)檢查顯示腫瘤病灶無(wú)代謝活性。主攻立體定向放療和胸部腫瘤放射治療。在國(guó)內(nèi)首先創(chuàng)立了30Gy一次治療早期肺癌的模式,國(guó)內(nèi)從事射波刀立體定向放療最早,治療患者最多的臨床醫(yī)生之一,射波刀治療患者累計(jì)超過(guò)13000例;國(guó)內(nèi)較早從事肺癌放療聯(lián)合靶向、免疫治療的臨床實(shí)踐和研究,國(guó)內(nèi)放療學(xué)科首先開(kāi)展脊柱腫瘤立體定向放療工作。
莊洪卿醫(yī)生的科普號(hào)
疾病控制率高達(dá)90%!趙永祥團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)新型溶瘤病毒療法,專攻晚期癌癥
趙永祥團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的新型溶瘤病毒療法在晚期癌癥治療中取得了顯著進(jìn)展。該團(tuán)隊(duì)利用基因工程技術(shù),將豬源α1,3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶(α1,3-GT)基因插入新城疫病毒(NDV)中,構(gòu)建了重組溶瘤病毒NDV-GT。這種病毒能夠感染腫瘤細(xì)胞,并使其表面表達(dá)αGal抗原,從而觸發(fā)人體的超急性免疫排斥反應(yīng),誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞。在臨床試驗(yàn)中,23名晚期耐藥癌癥患者接受了NDV-GT治療,涵蓋肝癌、肺癌、乳腺癌等多種實(shí)體瘤。結(jié)果顯示,疾病控制率(DCR)高達(dá)90%,其中1例患者達(dá)到完全緩解(CR),6例部分緩解(PR),11例病情穩(wěn)定(SD),且治療過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。例如,一位52歲的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在接受治療后,轉(zhuǎn)移灶完全消失。此外,NDV-GT還具有低免疫原性,治療過(guò)程中產(chǎn)生的中和抗體非常少,避免了免疫逃逸現(xiàn)象,能夠反復(fù)使用。這種療法不僅直接殺傷腫瘤細(xì)胞,還能通過(guò)激活免疫系統(tǒng),增強(qiáng)患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)。盡管目前的臨床試驗(yàn)樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,但這一創(chuàng)新療法已在多種晚期癌癥患者中展現(xiàn)出良好的療效和安全性。未來(lái),隨著更大規(guī)模臨床試驗(yàn)的推進(jìn),NDV-GT有望為晚期癌癥患者提供一種更有效的治療選擇。
熊安穩(wěn)醫(yī)生的科普號(hào)