呼吸內(nèi)科

我們繼續(xù)來(lái)學(xué)習(xí)普通感冒、流行性感冒和新冠病毒的區(qū)別。????第四，從臨床表現(xiàn)上講，普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)，起病急，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可有鼻塞、噴嚏、流清水涕，2-3天后鼻涕變稠，常伴咽痛、流淚、味覺(jué)減退、呼吸不暢、聲嘶等，一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒、頭痛，通常5-7天可自愈。流行性感冒通常有聚集發(fā)病現(xiàn)象，主要以高熱（體溫可達(dá)39-40℃）、頭痛、肌痛和全身不適起病，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，伴有咽痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適、顏面潮紅、結(jié)膜充血，部分患者癥狀輕微或無(wú)流感癥狀。新冠病毒感染主要以發(fā)熱、干咳、乏力為表現(xiàn)，部分可以嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或喪失為首發(fā)癥狀，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭。目前普通認(rèn)為奧密克戎病毒株感染后90%?以上是無(wú)癥狀和輕型，癥狀主要表現(xiàn)在上呼吸道。????第五，從診斷上講，普通感冒通常根據(jù)病史、流行病學(xué)、鼻咽部癥狀體征，結(jié)合血常規(guī)可作出臨床診斷，一般不進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。流行性感冒和新冠病毒感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，包括病毒核酸陽(yáng)性、抗原陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性以及急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體IgG水平呈4倍或以上升高。????最后，從治療上講，普通感冒本身具有自限性，一般無(wú)需積極抗病毒治療，主要以休息、飲水、保持室內(nèi)空氣流通、預(yù)防細(xì)菌感染為主，有相關(guān)癥狀如發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛需酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。流行性感冒和新冠病毒感染因其具有傳染性，因采取隔離治療。流行性感冒可盡早使用抗病毒治療，出現(xiàn)相關(guān)癥狀者予對(duì)癥退熱、止咳、化痰等藥物；新冠病毒感染后，對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微，且未合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期，無(wú)嚴(yán)重心肝肺腎腦等重要臟器功能不全等需住院治療的情況，可采取居家隔離治療。其中無(wú)癥狀者無(wú)需藥物治療，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咳痰、流涕、鼻塞、惡心、嘔吐等癥狀可對(duì)癥處置或口服藥物治療。服藥時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)服用，避免盲目或?yàn)E用。有需要時(shí)可聯(lián)系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員或通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形式咨詢，保證用藥安全。????呼吸道傳染病一般通過(guò)飛沫、氣溶膠和接觸傳播，因此主要的防護(hù)措施包括戴口罩、手衛(wèi)生及安全社交距離。預(yù)防傳染病發(fā)生最經(jīng)濟(jì)有效的方式是接種疫苗。具體的預(yù)防措施主要包括：1、保持健康的生活方式，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高抵抗力。日常生活中要保持充足的睡眠、充分的營(yíng)養(yǎng)和適量的體育鍛煉。2、養(yǎng)成個(gè)人良好的衛(wèi)生習(xí)慣，講究咳嗽禮儀。3、注意保持家庭和工作場(chǎng)所的衛(wèi)生清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，做好消毒。4、避免人群密集公共場(chǎng)所逗留，佩戴口罩，做好手衛(wèi)生。

????在前文我們介紹了肺結(jié)節(jié)的概念和三種分類方式，下面我們?cè)賮?lái)深入了解一下肺結(jié)節(jié)的其他知識(shí)。四、什么人群應(yīng)該進(jìn)行肺結(jié)節(jié)篩查？????由于我國(guó)吸煙和被動(dòng)吸煙人群比例較高，大氣污染和肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，目前我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）?吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時(shí)間＜15年，其中吸煙指數(shù)（年支）=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)；（2）?有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）?合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）?既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。五、篩查肺結(jié)節(jié)應(yīng)該采用什么評(píng)估手段？????肺結(jié)節(jié)一般需要結(jié)合多種手段進(jìn)行綜合評(píng)估，主要包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢。（1）?臨床信息：如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺病史、個(gè)人史和腫瘤家族史。（2）?影像學(xué)檢查：由于胸部X線很難發(fā)現(xiàn)直徑＞1cm的結(jié)節(jié)，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)常規(guī)評(píng)估。目前推薦肺結(jié)節(jié)篩查階段使用薄層低劑量CT，因?yàn)橐淮涡夭康蛣┝柯菪鼵T檢查劑量約為1.5mSv，僅為一年接受天然本底劑量的1/3，隨后以高分辨率CT進(jìn)行進(jìn)一步鑒別及隨訪。（3）?腫瘤標(biāo)志物：目前尚無(wú)特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高與肺結(jié)節(jié)是否為惡性之間并不能完全劃等號(hào)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)以及結(jié)核其它檢查手段是科學(xué)的。目前推薦有條件者酌情進(jìn)行以下檢查，包括胃泌素釋放前體Pro-GRP、神經(jīng)特異性烯醇化酶NSE、癌胚抗原CEA、細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原SCC。（4）?新型標(biāo)記物：腫瘤相關(guān)自身抗體，如MAGEA1、SOX2、p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5，以及循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTC、ctDNA。（5）?功能顯像：PET-CT檢查是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取和代謝率，從而篩查肺結(jié)節(jié)是否具有惡性傾向，但少數(shù)炎癥和結(jié)核性病灶也可以出現(xiàn)高代謝。此外，PET-CT對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)以及實(shí)性成分≤8mm的肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，主要用于實(shí)性成分＞8mm的肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有一定的價(jià)值，但對(duì)于直徑較小以及磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值不大。目前有研究表明，彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）對(duì)于肺實(shí)性結(jié)節(jié)直徑＞5mm且難以接受放射性檢查的患者，可能作為替代檢查手段。（6）?非手術(shù)活檢技術(shù)主要是指氣管鏡檢查和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)。（7）?手術(shù)活檢包括胸腔鏡檢查和縱隔鏡檢查。（8）物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)：由于人工閱片存在一定的局限性，目前物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展為肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供幫助，如人工智能（AI）技術(shù)。六、肺結(jié)節(jié)如何定期隨訪？????對(duì)于初次就診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，有時(shí)很難判定良惡性，所以需要規(guī)律隨診復(fù)查，隨訪時(shí)盡可能在同一家單位檢查以保證每次拍攝的CT具有可比性，切勿隨意更換醫(yī)院就診。不同大小和密度的肺結(jié)節(jié)，具體隨訪策略不盡相同，需要結(jié)合具體情況理性對(duì)待，不能懼怕放射而不規(guī)律隨診，也不能過(guò)度重視而影響日常生活，因此需要在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行。七、肺結(jié)節(jié)需要治療嗎？???一些患者會(huì)提出疑問(wèn)：對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)可以直接手術(shù)切除省得復(fù)查長(zhǎng)大了嗎？答案是否定的，對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)綜合相關(guān)資料初步判定良惡性。良性肺結(jié)節(jié)一般不需要特殊處理，如果初次篩查懷疑炎性結(jié)節(jié)，可短時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后復(fù)查，良性肺結(jié)節(jié)積極行手術(shù)治療并不可取，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；若懷疑惡性結(jié)節(jié)，則會(huì)積極采取相關(guān)評(píng)估手段進(jìn)一步明確診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)在處理肺結(jié)節(jié)的過(guò)程中也應(yīng)該考慮疾病的社會(huì)學(xué)因素，若患者伴有緊張、抑郁或焦慮等心境障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者需充分溝通后共同決策。目前惡性肺結(jié)節(jié)的治療主要包括手術(shù)、放化療、免疫治療及局部熱消融。八、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)？????目前尚無(wú)特效的方法可以預(yù)防肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。但我們應(yīng)該從自身做起，戒煙限酒，避免各種環(huán)境及職業(yè)有害因素暴露，擁有健康的飲食，保證高質(zhì)量的睡眠，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，塑造健康的生活方式，規(guī)律鍛煉，提高自身抵抗力。????最后，希望大家能夠?qū)Ψ谓Y(jié)節(jié)有一個(gè)科學(xué)的認(rèn)識(shí)，不恐懼也不過(guò)度治療，能夠聽(tīng)從醫(yī)生意見(jiàn)規(guī)律隨訪復(fù)查，接受正確的診療方案。

????隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人群對(duì)健康體檢的重視，在日常診療工作中，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的人群越來(lái)越多。解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部陳良安教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)2015年8月至2016年7月期間19637例健康體檢人群流調(diào)顯示肺結(jié)節(jié)檢出率為16.9%，而國(guó)際研究表明肺結(jié)節(jié)的檢出率在18%～19%，因此國(guó)內(nèi)外差別不大。因此對(duì)于肺結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生如何做出規(guī)范化的診療，是非常具有挑戰(zhàn)性。本文將從以下幾個(gè)方面來(lái)學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)。一、肺結(jié)節(jié)是什么？???肺結(jié)節(jié)通常是由影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)，在2018年版肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)中指出，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，稱為肺結(jié)節(jié)，且不伴有其它胸部影像學(xué)改變，如肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。特別指出影像學(xué)中局部病灶直徑＞3cm者稱為腫塊，不在本文肺結(jié)節(jié)的討論范圍內(nèi)。二、肺結(jié)節(jié)的分類有哪些？????目前肺結(jié)節(jié)有三種分類，即數(shù)量、病灶大小和密度分類，三者互不沖突，肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)報(bào)告中盡可能從這三種維度分別描述。（1）數(shù)量分類：孤立性肺結(jié)節(jié)：即單個(gè)病灶，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：即2個(gè)或以上病灶，通常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)；（2）病灶大小分類：目前指南提出直徑≤30mm稱為肺結(jié)節(jié)，其中直徑＜5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，5～10mm者定義為小結(jié)節(jié)；（3）密度分類：實(shí)性肺結(jié)節(jié)：病灶密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；亞實(shí)性結(jié)節(jié)：含有磨玻璃密度，即病灶密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié)（也稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。三、肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和密度與肺結(jié)節(jié)的良惡性有什么關(guān)系呢？????通常來(lái)說(shuō)，肺結(jié)節(jié)的數(shù)量多少和其良惡性之間沒(méi)有科學(xué)關(guān)聯(lián)，一般認(rèn)為＞10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變?nèi)绺腥净蚍歉腥疽蛩貙?dǎo)致的炎癥性疾病所致。肺結(jié)節(jié)的大小和密度需要引起重視。隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，惡性概率隨之增加，微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理隨診，小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理隨診；直徑大于10mm的結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。不過(guò)還需要結(jié)合外部形態(tài)和內(nèi)部密度來(lái)協(xié)助判定良惡性。外部形態(tài)方面，大多數(shù)良性結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，而惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則的形態(tài)比例較高；良性結(jié)節(jié)多為無(wú)分葉、邊緣可有尖角或纖維索條、胸膜增厚，惡性結(jié)節(jié)多有分葉、毛刺、胸膜凹陷和血管集束征；良性炎性結(jié)節(jié)邊緣通常模糊，而良性非炎性結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整，惡性結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺。內(nèi)部特征方面：密度均勻的純磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是直徑＜5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)通常提示不典型腺瘤樣增生，密度不均勻的混雜性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分超過(guò)50%常提示惡性可能性大，但有報(bào)道微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌也可表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性或有向惡性發(fā)展傾向。磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT值對(duì)良惡性鑒別也具有參考價(jià)值，密度越高則惡性概率越大，密度低則惡性概率低。若結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大，結(jié)節(jié)內(nèi)有血管穿行也提示惡性可能性大。