普外科

腸外瘺的治療主要分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩大類。其中非手術(shù)治療主要有腸瘺早期的積極的液體復(fù)蘇治療、持續(xù)、主動負壓引流的感染源的控制、抗感染藥物的合理應(yīng)用、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療、內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持、腸瘺處傷口及皮膚的處理等等，其中，有相當(dāng)一部分腸外瘺病人，尤其是管狀瘺且瘺的部位較高的病人，通過上述積極的非手術(shù)治療，可以達到閉瘺的目的，從而避免了再次開刀動手術(shù)，減少了手術(shù)的風(fēng)險，節(jié)省了大量醫(yī)療費用，減輕了病人生理及心理上的負擔(dān)。腸瘺自行閉合，并不是腸瘺自己慢慢就長上了，而是符合腸外瘺自行閉合條件的腸瘺病人，通過及時、有效、規(guī)范的一系列非手術(shù)治療方法（俗稱一套組合拳或稱為集束化治療措施），再加上病人及家屬的積極配合而完成的。當(dāng)然，也有經(jīng)過積極非手術(shù)治療不能閉瘺的，就應(yīng)該考慮確定性的手術(shù)治療了。什么樣的腸外瘺病人可以嘗試進行這種快速自愈治療呢？首先是管狀瘺的病人。管狀瘺相對于唇狀瘺而言，病人腹部腸瘺處沒有腸粘膜外翻，只能看到皮膚破口，此為腸瘺外口。假如經(jīng)次腸瘺外口行造影檢查，即可看到外口下方是一個竇道，竇道的遠端便連接了腸道。如果這個竇道是一個直的、無分叉的、單一的竇道，且竇道附近沒有膿腔，這個腸瘺病人經(jīng)過非手術(shù)治療閉瘺的可能性就比較大了。假如竇道有一些復(fù)雜、有些分叉，或者還存在膿腔，也還是可以積極嘗試此方法積極促進閉瘺的，經(jīng)過積極的持續(xù)沖洗、負壓引流，可以將膿腔逐漸縮小并消滅，為閉瘺創(chuàng)造條件。假如病人腸瘺的部位為胃、中高位小腸，那么這個病人閉瘺的可能性比較大。假如腸瘺位于結(jié)腸，也可以積極嘗試此方法閉瘺，但是“一顆紅心兩種準備”，如果閉瘺不成功就需要考慮確定性手術(shù)治療，而不要糾結(jié)于為什么瘺長不住呢的問題。胃、小腸、十二指腸瘺經(jīng)過積極、規(guī)范的非手術(shù)治療，閉瘺率較高，可達70-80%,而結(jié)腸瘺的非手術(shù)方法閉瘺率要低得多，20%左右，但是完全可以去積極嘗試。還有一少部分唇狀瘺的病人，可以根據(jù)病人的具體情況，看一看有沒有機會把唇狀瘺塑形成為管狀瘺，然后再通過快速自愈治療積極閉瘺。我曾經(jīng)管理過一個小腸唇狀瘺的病人，病人的腹部腸瘺處可以看到外露的小腸腸粘膜，但是病人的腹壁較厚，經(jīng)過積極的努力，將此唇狀瘺最終成功塑形為管狀瘺，并且經(jīng)積極非手術(shù)方式達到了閉瘺目的，病人及家屬均十分感謝。非手術(shù)方式閉瘺的影響因素還是不少的，比如病人的年齡，中青年的病人比老齡病人閉合率高；沒有慢性合并癥的病人比合并有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）閉合率要高些；原發(fā)病為非惡性腫瘤的腸瘺病人（比如腹部外傷）閉合率比惡性腫瘤腸瘺病人閉合率要高些；既往無腹盆腔放射治療的病人比有放射治療史的病人閉合率要高。營養(yǎng)支持也是促進閉瘺的主要因素。營養(yǎng)支持時不僅僅要給予病人每日熱卡需要量，也要重視蛋白質(zhì)、氨基酸的充分補充。蛋白質(zhì)是生命活動的體現(xiàn)，補充的氨基酸應(yīng)該足量，應(yīng)該被機體用來修復(fù)、合成，參加機體免疫，而不應(yīng)該當(dāng)做熱卡被燃燒，因此應(yīng)該高度重視尤其是腸外營養(yǎng)配制時氨基酸的補充，至少達到1.0g/kg/日，應(yīng)該給到1.5 g/kg/日甚至更高。病人自己的努力及配合也十分重要。那就是積極下地活動。積極下地活動，可以促進胃腸道功能恢復(fù)，促進機體的合成代謝，促進傷口愈合，促進給予的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭蒹w組織而不是變成脂肪。同時，病人下地活動后，不僅僅減少了肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，也極大地增強了病人戰(zhàn)勝疾病的信心。還有一點也十分重要，那就是，下地活動不會花費醫(yī)療費用一分錢，是個“無本萬利的好買賣”。所以，快速治愈閉瘺方法不是一個消極的、被動的、聽天由命的過程，而是一個積極地、創(chuàng)造條件的、規(guī)范的、專業(yè)的，也需要病人及家屬積極配合的過程?！坝袟l件要上，沒有條件創(chuàng)造條件也要上。”希望更多的腸外瘺病人能通過此方式獲得閉瘺，免去再次開刀動手術(shù)的痛苦及風(fēng)險。

在腸外瘺的治療中營養(yǎng)支持治療占有重要的地位。營養(yǎng)支持分為兩大塊兒，一塊兒叫做腸外營養(yǎng)支持，另一塊兒叫做腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)來講具有更重要的作用。下面著重談?wù)勀c內(nèi)營養(yǎng)支持。我們專業(yè)圈里有一句話，很有名，寫文章時，閱讀文獻資料時，學(xué)術(shù)會議交流時，只要談到腸內(nèi)營養(yǎng)，幾乎都會提到這句話，“假如胃腸道有功能，使用它”，當(dāng)然，可能還會有一些別的翻譯版本，但大體是這個意思。這句話強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用，告訴我們，只要胃腸道有功能，還能工作，就不要讓腸道閑置，就要讓腸道內(nèi)有“食物”，這里的食物不一定非得是我們平常所講的吃的，比如饅頭、粥、米飯、雞蛋、肉，也可以是我們在治療腸瘺時所用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。為什么非得強調(diào)胃腸道有功能就一定要用胃腸道，而不是給予腸外營養(yǎng)呢。這得從對胃腸道的功能認識談起。一談到胃腸道，大家都知道它是消化、吸收食物的場所，但是胃腸道的另外一項重要的生理作用可能并不為大家所知，那就是胃腸道同時也是人體的重要的免疫器官，機體60-70%的免疫細胞位于胃腸道。另外，腸道內(nèi)還生活著極大量的細菌，其數(shù)量是人體細胞的10倍以上。這些細菌是腸道正常菌群，相互作用、相護依存，與機體共同生活、成長，構(gòu)成了極為“和諧的社會”。但是，假如胃腸道因某些原因長時間沒有營養(yǎng)底物的滋潤、刺激，換句話說，就是病人長時間給予腸外營養(yǎng)支持的話，腸道內(nèi)菌群就會產(chǎn)生變化，腸道的黏膜屏障就會出現(xiàn)障礙，比如腸粘膜萎縮，通透性增加，隨之就會出現(xiàn)腸道內(nèi)毒素、細菌移位，出現(xiàn)腸源性感染，此時，腸道就成了一個巨大的細菌庫，也有專家稱之為未被引流的膿腔?？梢姡胱屛覀兊奈改c道繼續(xù)維持正常的功能，繼續(xù)扮演好的形象，繼續(xù)讓那些可能會起壞作用的細菌和諧地與機體生活，就得想辦法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進胃腸道的功能。這就是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義。我們專業(yè)圈里十分有名的另一句話就是“一旦一位危重癥病人能夠恢復(fù)、建議了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這個病人就成功一半了”。在對嚴重、復(fù)雜腹腔感染、腸外瘺的臨床診治過程中，我個人深深的體會就是，當(dāng)只能給予腸外營養(yǎng)支持時，各種并發(fā)癥不斷，水、電解質(zhì)問題、導(dǎo)管相關(guān)性感染問題、淤膽問題、肝功能異常等等，很頭疼；但是，一旦成功建立了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，病人的并發(fā)癥明顯減少，我下班回家后接到病房值班護士打來的電話也明顯減少了，能睡個好覺了（值班護士的電話肯定不是聊天的啦，一定是某某床的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱了，腹痛了，沒有小便了等等癥狀的匯報）。上面談了一下腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性。下面談?wù)勀c內(nèi)營養(yǎng)支持的方式——“鼻飼”的重要性。大多數(shù)不做腹腔感染、腸外瘺的普外醫(yī)師甚至也沒有認識到鼻飼的重要性，所以病人及家屬一開始更是不了解鼻飼了，所以我碰到的最多的問題就是“直接喝不是也可以嗎，為什么一定要這么麻煩做鼻飼呢？”我們知道，我們給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持做鼻飼的病人是特定的病人群，比如腸外瘺、腹腔感染、多次腹部手術(shù)史、不完全性腸梗阻，這些病人都有一個共同點，就是他們的腸道都存在問題、英文稱之為“Intestinal Failure”——腸道衰竭。大家可能對“Intestinal Failure”這個詞的意義不好理解，那就引用我的老師任建安教授的一個很形象的比喻來說一說。胳膊骨折了，這事誰都知道怎么回事，都知道傷筋動骨一百天，要好好固定，不能負重，甚至一百天后，石膏都拆掉了，病人也不會立刻用剛剛愈合的胳膊去拎重東西或去舉重東西?！跋胱屛矣眠@只受過傷的胳膊干活、打球，沒戲，再折了這么辦，沒戲?！爆F(xiàn)在，大家把看不到的腸道損傷，即“Intestinal Failure”當(dāng)成骨折，而把經(jīng)口進食（我們稱之為頓服）當(dāng)做拎重東西或舉重東西，這樣的話，應(yīng)該就好理解了吧。所以，對于存在腸道損傷的病人，我們不提倡經(jīng)口進食或經(jīng)口服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而是建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管持續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼這種方式既起到了給予營養(yǎng)底物的作用，也維護了腸粘膜屏障及腸道菌群，而且對胃腸道的負擔(dān)很小，形象一點的說法是“潤物細無聲”。總之，較之腸外營養(yǎng)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合機體的生理過程，能更好地改善病人營養(yǎng)狀況，并且可以起到促進淤膽緩解、保護肝功能的作用。另外，對于多次腹部手術(shù)、腹腔嚴重感染的病人，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)還可以促進腹腔、腸道間良性粘連的形成，減少腸梗阻的發(fā)生。本文系樊躍平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、慢性下肢靜脈疾病發(fā)病情況及治療現(xiàn)狀 慢性下肢靜脈疾病是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，女性發(fā)病率高于男性。 2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出慢性靜脈疾病（chronicvenous diseases，CVD）是因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛，水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。 國內(nèi)對慢性靜脈疾病常用CVI的概念，慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指靜脈系統(tǒng)功能異常的慢性進展性疾病。CVD與CVI的區(qū)別在于，CVD納入了更多處于疾病早期的患者，這些患者可能無癥狀或（和）體征，或者癥狀較輕。CVD概念的引入對患者早期治療，延緩疾病進展具有重要意義。 靜脈疾病約占血管外科疾病的60%，常發(fā)生于下肢。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%。2011年由國際靜脈聯(lián)盟（UIP）組織的迄今為止靜脈領(lǐng)域最大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在50歲左右的下肢不適人群中，CVD的發(fā)生率為63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。 目前，我國對CVD的診療還有待規(guī)范，根據(jù)靜脈分類系統(tǒng)即CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分級的患者缺乏統(tǒng)一的治療方案建議。 CVD早期階段，醫(yī)患對疾病的認識不足，對疾病早期治療的重視程度不夠，導(dǎo)致診斷率和治療率低，當(dāng)患者處于CVI階段后，又出現(xiàn)診斷標準不統(tǒng)一、手術(shù)不規(guī)范、治療過度、藥物治療療程不足、療效評價標準不統(tǒng)一等問題。 本專家共識文件是在中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，組織國內(nèi)血管外科專家，歷時1年半，認真分析國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，由吳慶華教授寫成初稿，再召開深圳、北京、無錫、廣州四次專家專題研討會并征求部分地區(qū)專家的意見，經(jīng)過充分討論反復(fù)修改，達成共識。 2、CVD病因及發(fā)病機制 2.1 病因 根據(jù)病因可將CVD分為3類：原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性，以原發(fā)性居多，約為66%；繼發(fā)性25%，先天性不足1%，其他8%。導(dǎo)致CVD發(fā)生的因素存在以下幾種： （1）靜脈反流：由靜脈瓣膜功能不全引起的血液逆流導(dǎo)致下肢靜脈高壓。 （2）靜脈回流障礙：因先天性或后天性因素導(dǎo)致近端靜脈阻塞造成的回流障礙引起的靜脈高壓，包括深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔靜脈綜合征（inferiorvenacaval syndrome）等。 （3）先天發(fā)育異常：髂靜脈壓迫綜合征（也稱Cockett綜合征或May-thurner綜合征）；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（K-T綜合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。 （4）遺傳因素：雖然目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定因素，但家族聚集現(xiàn)象表明CVD與遺傳有關(guān)。 2.2 發(fā)病機制 CVD是一種隨年齡增長而加重的進展性炎癥反應(yīng)性疾病。2006年，新英格蘭雜志發(fā)表的文章闡明，CVD的病理改變是由于慢性炎癥及血流紊亂共同作用導(dǎo)致的。下肢靜脈高壓是CVD的主要病理生理改變，起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在CVD的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。 （1）下肢靜脈高壓：下肢靜脈高壓是導(dǎo)致CVD的各種病理生理改變的重要因素，持續(xù)的靜脈高壓增加毛細血管后血管透壁壓，引起皮膚毛細血管損傷、局部血液循環(huán)和組織吸收障礙、慢性炎癥反應(yīng)，代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良、下肢水腫和皮膚營養(yǎng)改變，最終潰瘍形成。靜脈高壓產(chǎn)生的機制有下幾點： 靜脈瓣膜功能不全：由靜脈瓣膜功能不全引起的反流是導(dǎo)致下肢靜脈高壓的主要原因（約占70%-80%），可由于瓣膜本身的病變，如伸長、撕裂、瓣膜變薄及瓣葉黏附等，及靜脈壁結(jié)構(gòu)改變，靜脈管壁擴張所致。靜脈瓣膜病變常見于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，繼發(fā)于深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破壞和原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全。 深靜脈瓣膜功能不全時，下肢血液排空后又迅速被動脈供血及反流的血液填充，導(dǎo)致站立后靜脈壓迅速升高并維持在一個較高的水平，常見于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和繼發(fā)于DVT的深靜脈瓣膜破壞。 淺靜脈瓣膜功能不全，特別是淺、深靜脈系統(tǒng)匯合處瓣膜功能不全，如隱-股靜脈瓣和隱-腘靜脈瓣，可使高壓靜脈血液從深靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈高壓和靜脈曲張。交通靜脈瓣膜功能不全時，深靜脈的高壓血流可通過交通靜脈反流至淺靜脈系統(tǒng)，并可將腓腸肌收縮時產(chǎn)生的高壓直接傳遞給淺靜脈。 靜脈反流也可來源于靜脈的屬支，研究表明，19.9%的屬支存在反流的情況，其中大隱靜脈屬支占65%，小隱靜脈屬支占19%，混合型占7%。 靜脈回流障礙：在靜脈高壓的原因中所占比例較少，可由先天性或后天性因素導(dǎo)致。由于靜脈回流受限，于肌肉收縮時可產(chǎn)生靜脈高壓。 腓腸肌泵功能不全：肌泵是下肢靜脈回流的動力來源，腓腸肌的收縮可排出超過小腿總?cè)萘?0%的靜脈血，使靜脈壓下降。腓腸肌的收縮能力、前負荷、后負荷的變化都會對肌泵的效能產(chǎn)生影響。 如靜脈瓣膜功能不全，肌泵活動降低靜脈壓的作用被削弱。如果合并交通靜脈瓣膜功能不全，腓腸肌收縮產(chǎn)生的高壓靜脈血可反流至淺靜脈系統(tǒng)及皮膚微循環(huán)系統(tǒng)。此外，如踝關(guān)節(jié)活動受限也會影響肌泵的功能。 （2）慢性炎癥反應(yīng)：長期的靜脈高壓是導(dǎo)致靜脈性潰瘍的關(guān)鍵因素。在疾病初始階段，靜脈高壓和血液蓄積可使靜脈壁擴張、瓣膜受損，血管內(nèi)皮細胞因靜脈高壓而受損，從而激活白細胞，導(dǎo)致循環(huán)血中白細胞表達L-選擇蛋白和CD11b減少。 同時血漿中可溶性L-選擇蛋白、黏附分子ICAM-1、內(nèi)皮-白細胞黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1增多，提示白細胞活化，與內(nèi)皮細胞黏附并浸潤至局部組織，進而血小板、單核細胞等聚集，產(chǎn)生更多的炎癥介質(zhì)和細胞黏附因子，形成炎癥反應(yīng)的放大效應(yīng)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致靜脈瓣膜、靜脈壁和微循環(huán)進一步受損，加重靜脈反流，使靜脈壓力持續(xù)增加。 隨著疾病的發(fā)展，在迂曲和擴張的毛細血管周圍形成了“纖維蛋白袖套”，障礙了血氧的彌散；此外，慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較多的基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)過度降解，繼而促進足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性病變和潰瘍形成等。 （3）靜脈微循環(huán)受損：靜脈高壓傳遞至微循環(huán)，導(dǎo)致毛細血管床變形以及內(nèi)皮間隙增寬、通透性增高，組織間隙液體、代謝產(chǎn)物等聚積，引起皮膚病理性損害；腓腸肌的毛細血管床損害，則使小腿肌泵功能減退。 （4）遺傳易感性：家族發(fā)病的聚集現(xiàn)象表明CVD與遺傳有關(guān)，目前還未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳特定基因。雙親有CVD病史的，后代發(fā)病率可高達90%；單親有CVD病史的，后代發(fā)病率為25%；而無家族史的，后代發(fā)病率僅20%。 3、 慢性下肢靜脈疾病診斷及CEAP分級 慢性下肢靜脈疾病的診斷方法有很多，以下肢靜脈曲張為例，除了大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）等傳統(tǒng)的診斷方法外，應(yīng)首選超聲多普勒、體積描記檢測，必要時行下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等手段，以更準確的判斷病變性質(zhì)。 3.1 主要診斷方法 （1）病史詢問和體檢：通過詳細的病史詢問和體檢，了解疾病的臨床癥狀和體征。 （2）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）、交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）： 大隱靜脈瓣膜功能試（Trendelenbur試驗）即屈氏試驗，用來判定隱股靜脈瓣膜和大隱靜脈瓣膜功能是否完善，對推斷交通靜脈有無功能不全有一定意義，但不能說明大隱靜脈曲張是原發(fā)性還是繼發(fā)性，因此無法判明病因。 深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）即潘氏試驗，用來判斷深靜脈是否通暢，但即使證明深靜脈回流受限，也不能確定病變部位、范圍和程度。 交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）可依次檢查下肢任何節(jié)段是否存在反流的交通靜脈，但無法準確定位反流交通支。因此，這三種傳統(tǒng)的物理診斷檢查方法只能作為門診初步篩選檢查，而不能作為診斷和指導(dǎo)治療的依據(jù)。 （3）彩色多普勒超聲檢查：血管多普勒超聲（DuplexUltrasound）檢查可以明確診斷靜脈有無阻塞和反流。反流時間的測定可對反流程度進行量化：0.5 s-1.0 s之間，可診斷有反流；>1.0 s為輕度反流；>2.0 s為中度反流；>3.0 s為重度反流，同時應(yīng)參考反流速度。 超 聲是下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段。當(dāng)依據(jù)病史和體格檢查無法判定靜脈疾病性質(zhì)時，此檢查能提供可靠的診斷依據(jù)，具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復(fù)性強、準確率高等特點。多普勒檢查在美國血管外科協(xié)會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）公布的指南中獲得1A級推薦，是CEAP分級中C5-C6患者的1B級推薦。 （4）體積描記檢測：應(yīng)用多普勒血流儀通過記錄受檢肢體節(jié)段容積變化，間接反映其總血管床血液流入/流出量的變化，對靜脈阻塞性病變有較大的判斷能力，并可提示靜脈阻塞的存在和嚴重程度及側(cè)支循環(huán)建立程度，其中，阻抗容積描記（IPG）對于深靜脈血栓形成的診斷有明確意義；應(yīng)變?nèi)莘e描記（SPG）對于測定深靜脈的通暢性與反流性有意義；光電容積描記（PPG）對判斷深靜脈瓣膜功能有指導(dǎo)意義。 上述檢查結(jié)合便于評價靜脈再通、側(cè)支循環(huán)和深靜脈反流的發(fā)生率。為判斷深靜脈瓣膜功能提供量化數(shù)據(jù)，被SVS和AVF推薦為單純靜脈曲張的2C級，CEAP分級中C3-C6患者的1B級檢測手段。 （5）下肢動態(tài)靜脈壓（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢動態(tài)靜脈壓是評價靜脈高壓的檢查方法。國內(nèi)部分醫(yī)院還在應(yīng)用。 （6）靜脈造影（包括順行和逆行靜脈造影）：靜脈造影是檢查靜脈系統(tǒng)病變最可靠的方法，對于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發(fā)育畸形仍有不可替代的優(yōu)勢，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位。 無論順行造影或逆行造影都不應(yīng)作為常規(guī)檢查方法，如果彩超高度懷疑有較重反流或梗阻而診斷不明確，或需要進行介入治療的，可根據(jù)具體情況選擇順行造影或逆行造影（國際指南僅為Ⅲ級推薦）。 （7）CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）：可用于靜脈疾病的診斷，如DVT和先天性靜脈疾病的診斷。因其簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優(yōu)點，被SVS和AVF推薦為1B級。 （8）放射性核素掃描：主要用于周圍靜脈檢查和肺掃描，以診斷DVT及肺栓塞。 （9）D-二聚體檢測：適用于篩查急性DVT患者，D-二聚體正常時，基本可排除急性深靜脈血栓，其陰性預(yù)測值可達97%。 3.2 CVD的CEAP分級 （1）CEAP分級： 1994年，在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系即CEAP，C代表臨床診斷與分類，包括C0-C6共7級。 C0：有癥狀，無體征；C1：毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈；C2：靜脈曲張；C3：水腫；C4：皮膚改變，包含2個亞型，即C4a[色素沉著和（或）濕疹]和C4b（色素沉著、脂質(zhì)硬皮?。?；C5：皮膚改變+愈合性潰瘍；C6：皮膚改變+活動性潰瘍。 近10年來，CEAP分級已被世界各地學(xué)者廣泛接受，并用于臨床診斷、分類、病例報告及療效評價。 （2）CEAP分級的優(yōu)劣： CEAP分級具有臨床實用性和可操作性，較準確地反映疾病的臨床嚴重程度及病變范圍，較科學(xué)地評價手術(shù)前后患者癥狀和體征及靜脈功能變化的情況，有利于準確評價手術(shù)療效，對于我國學(xué)者在科研及臨床工作中的統(tǒng)一起到了重要作用。 但也有一些不足之處，如臨床分級中有一些分級意義含糊、界限不清；解剖分段過于冗長和復(fù)雜；病理生理分類不適用于評價慢性靜脈功能不全的動態(tài)變化，無法量化評分。 國外學(xué)者Rutherford 2000年對CEAP評分系統(tǒng)進行了改良，提出了靜脈臨床危重程度評分（the venous clinical severity score，VCSS），包括10個評估項目（疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復(fù)發(fā)及數(shù)量），每個項目為0-3分，總分為0-30分，分值越低說明病情較輕，分值越高說明總的評估越差。 這種改良更全面，更能反映靜脈病變情況。CEAP分類和vcss評分是目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴重程度及其治療療效的權(quán)威方法和標準，二者具有相關(guān)性。 為了更好地在我國推廣CEAP分級，國內(nèi)學(xué)者建議將CEAP分級化繁為簡。建議暫時舍去CEAP分級中E的分類，同時考慮到我國醫(yī)務(wù)工作者的書寫習(xí)慣和英文推廣水平，形式暫時改為“靜脈病變嚴重程度（即CEAP中的C-臨床分類）-病變部位（暫用中文表示）-阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。 如僅有輕度靜脈曲張和踝部水腫的大隱靜脈反流患者的CEAP分級描述為：C1-大隱-R1。CEAP分級的思路值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，CEAP分級簡化和改良，使得CEAP分級易理解，易記憶，簡化后的CEAP分級有利于在我國臨床推廣和實際應(yīng)用，對規(guī)范國內(nèi)各級醫(yī)務(wù)工作者診斷和治療慢性靜脈疾病非常有益。 4. CVD治療方法 慢性下肢靜脈疾病的治療方法很多，包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術(shù)等侵入性治療。CVD的治療原則，應(yīng)基于患者的CEAP分級，針對有癥狀無明顯靜脈體征的患者（處于C0-C1級），可采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物治療，早期處理，及時消除癥狀。針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的患者（處于C2-C6級）應(yīng)根據(jù)病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分級通過手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，使患者的CEAP分級降低，長期采用加壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進程。 4.1 加壓治療和藥物治療 4.1.1 改變生活方式 平臥時抬高患肢，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運動，可增加下肢靜脈回流，緩解靜脈高壓。 4.1.2 加壓治療 加壓治療是CVD最基本的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。通過梯度壓力對肢體加壓，促進靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)。2008年，國際血管學(xué)雜志發(fā)表的《基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出加壓治療是PTS的A級推薦，是靜脈水腫的B級推薦和淋巴水腫的C級推薦。 診斷及治療流程見圖1。 4.1.3 藥物治療 處于慢性靜脈疾病各個階段的患者都需要進行藥物治療。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征，在CVD的不同階段具有不同的治療意義。 （1）靜脈活性藥物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用機制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能。適用于CVD任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術(shù)和（或）加壓治療聯(lián)合使用。 靜 脈活性藥物堅持至少3-6個月，可以明顯改善臨床癥狀。我國常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類、七葉皂苷類，香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。 黃酮類：黃酮類化合物的主要成分為地奧司明，其中一類是微?；兓S酮類，代表藥物為愛脈朗，內(nèi)含450 mg地奧司明和50 mg橙皮苷，小腸吸收率是非微粒化黃酮類藥物的2倍。 愛脈朗可提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流量達200%，具有獨特的靜脈抗炎作用，抑制白細胞和血管內(nèi)皮細胞的相互作用，長期應(yīng)用可延緩疾病進程。2008年，愛脈朗獲國際下肢靜脈疾病治療指南A級推薦，是歐洲血 管外科雜志（ESVS）推薦治療靜脈潰瘍的唯一靜脈活性藥物。 另一類為普通地奧司明，非微粒化藥物，也被國內(nèi)醫(yī)生廣泛應(yīng)用，對緩解CVD癥狀有一定療效，2008年在國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中獲C級推薦。 七葉皂苷類：七葉皂苷的代表藥物為邁之靈，具有降低毛細血管滲透性，增加靜脈張力，促進靜脈血液回流，減輕水腫的作用。國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，其療效確切。在2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對七葉皂苷推薦為B級。 香豆素類：香豆素來源于草木犀植物提取物。香豆素類的代表藥物是消脫止-M，其通過降低毛細血管通透性，促進血液循環(huán)及增加血液流量，促進淋巴回流，有效減輕水腫。2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對香豆素推薦級別為C級。 （2）其他藥物治療： 纖維蛋白分解藥物：改善局部血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)皮膚損害，尤對脂性硬皮病的炎癥反應(yīng)和組織硬化的效果較好。 前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮膚病變的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集和改善肢體微循環(huán)作用。對瘀滯性皮炎、脂性硬皮病和靜脈性潰瘍均有治療作用。 己酮可可堿（pentoxifylfine）：具有擴張血管、減少白細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治療脂性硬皮癥和靜脈潰瘍的治療要求。 活血化瘀中藥：活血化瘀和軟堅散結(jié)中藥對皮膚損害有較好的治療效果。 非甾體抗炎藥物：對于脂性硬皮癥的復(fù)發(fā)和活動期，有良好的抗炎消腫和止痛作用。 圖1 慢性靜脈疾?。–VD）的診斷及治療流程 4.2 硬化劑治療 硬化劑治療是一種將化學(xué)藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法，目前主要為泡沫硬化劑治療。 泡沫硬化劑療法可用于治療C1-C6級，5年以上的臨床有效率超過80%。泡沫硬化劑治療因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、治療費用低等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于治療毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈擴張和直徑2.0-3.0 s，同時應(yīng)參考反流速度。 （2）其他檢查結(jié)果：靜脈充盈時間