腎內(nèi)科

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。由于當(dāng)今社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，工作，生活壓力的增加；失眠已成為困擾各個(gè)年齡段人群的常見(jiàn)疾病。失眠是一種常見(jiàn)的生理心理疾患，發(fā)病率高；根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示，有43.4%的中國(guó)人在過(guò)去的1年里曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠，其中約20%的人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥來(lái)解決失眠問(wèn)題。我國(guó)衛(wèi)生部一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料顯示,目前我國(guó)失眠者已達(dá)120－140萬(wàn)人,失眠率高達(dá)10%－20%。椐有關(guān)專(zhuān)家估計(jì),到2020年全球大約有7億多失眠者。失眠發(fā)生的范圍也很廣,不管男性或女性,健康與否,老人或青年,均可發(fā)生。一般來(lái)說(shuō),女性失眠率稍高于男性,老年期失眠多于任何年齡組，估計(jì)60歲以上老年人中57%有睡眠障礙。Bixler等在美國(guó)洛杉磯地區(qū)調(diào)查了1006戶(hù)有代表性的家庭,發(fā)現(xiàn)50歲以上人群中失眠發(fā)生率為39.8%。可見(jiàn)要讓人人都能擁有良好的睡眠，是一個(gè)全球性的重大課題。什么情況算作失眠呢？中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂了下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）睡眠潛伏期延長(zhǎng)（也就是入睡困難）：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘；（2）睡眠維持障礙：夜間蘇醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺，多夢(mèng)；（4）總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)；（5）日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏，精神不振，嗜睡，乏力等。人體的睡眠又是如何來(lái)調(diào)節(jié)的呢？目前的研究顯示，人體的某些神經(jīng)肽與睡眠有關(guān)；如食欲肽是下丘腦外側(cè)區(qū)合成和分泌的一種具有促進(jìn)攝食作用的小分子神經(jīng)多肽。具有多種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，不但能影響機(jī)體攝食行為，還參與睡眠-覺(jué)醒周期的調(diào)節(jié)，是覺(jué)醒通路中一種重要的下丘腦神經(jīng)肽。目前已有通過(guò)針對(duì)食欲肽（泌食素）受體1和受體2的拮抗劑“阿莫侖特”治療失眠的臨床研究，顯示了很好的前景。此外神經(jīng)肽Y，對(duì)睡眠具有調(diào)節(jié)作用。已有證據(jù)表明，腦內(nèi)多個(gè)與睡眠-覺(jué)醒周期有關(guān)的結(jié)構(gòu)內(nèi)均存在神經(jīng)肽Y及神經(jīng)肽Y受體。神經(jīng)肽Y有苯二氮卓類(lèi)藥物效應(yīng)，給正常年輕男性反復(fù)靜脈注射神經(jīng)肽Y，可縮短睡眠潛伏期，增加2相睡眠時(shí)間，縮短首次快動(dòng)眼睡眠持續(xù)時(shí)間。血管活性腸肽是具有多種生物學(xué)作用的神經(jīng)多肽，是一種非腎上腺素能，非膽堿能血管舒張劑，被認(rèn)為與睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)，特別是可以刺激快動(dòng)眼睡眠。血管活性腸肽在人類(lèi)睡眠中的調(diào)節(jié)作用的研究表明，它增加快動(dòng)眼睡眠和非快動(dòng)眼睡眠時(shí)間，減少非快動(dòng)眼-快動(dòng)眼循環(huán)次數(shù)，有增加快動(dòng)眼/非快動(dòng)眼比例的傾向。此外，還有瘦素，神經(jīng)肽S等也與調(diào)節(jié)睡眠有關(guān)。 筆者5年前在使用胸腺肽治療1例反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者原來(lái)32年的失眠，在胸腺肽治療后8天出現(xiàn)了改善；由每晚睡3-4小時(shí)延長(zhǎng)到5小時(shí)，夜醒3-4次減少為1次。治療2年余后睡眠恢復(fù)正常，無(wú)需藥物治療。在該病例啟發(fā)下，他們5年來(lái)先后選擇了50例需要使用胸腺肽治療，同時(shí)又有失眠的各類(lèi)患者進(jìn)行了進(jìn)一步研究；結(jié)果顯示，治療有效率為70%，其中30%的病人恢復(fù)了正常睡眠，即有失眠數(shù)月的病人，亦有失眠數(shù)十年的病人。治療后患者睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，入睡困難好轉(zhuǎn)或消失，夜醒次數(shù)明顯減少；其中半數(shù)病人服用安眠藥，使用胸腺肽后，有效病例均停用了安眠藥；而且使用胸腺肽后的睡眠時(shí)間與服用安眠藥時(shí)的睡眠時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示胸腺肽治療失眠與安眠藥同樣有效；他們的研究提示，胸腺肽可能是治療失眠的有效藥物，這一研究結(jié)果將發(fā)表在核心醫(yī)學(xué)期刊上。其效果還有待更多的研究證實(shí)，治療機(jī)制還有待研究探明。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院腎內(nèi)科李松楊主任醫(yī)師

泌尿系統(tǒng)感染，是指細(xì)菌侵入了人體的尿道、膀胱、輸尿管及腎臟并引起炎癥。診斷泌尿系統(tǒng)感染，首先要明確感染部位，是感染了腎臟（俗稱(chēng)上尿路）還是尿道、膀胱，后者也稱(chēng)下尿路；因?yàn)檫@二者治療時(shí)間、所用藥物及對(duì)患者健康的影響是完全不同的。如果是腎盂腎炎長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作，可能會(huì)引起腎功能減退，進(jìn)而發(fā)展成尿毒癥。而下尿路感染則不會(huì)。臨床上患了泌尿系統(tǒng)感染，通常會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難或下腹脹痛，對(duì)有這樣表現(xiàn)的病人，通?？紤]下尿路感染；但也不盡然，研究表明，以下尿路感染癥狀為表現(xiàn)的病人中，有30%實(shí)際上是腎盂腎炎。腎盂腎炎又有哪些表現(xiàn)呢？除了前面提到的癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)寒顫、高熱、腰痛、全身無(wú)力等癥狀，查體腎區(qū)有叩擊痛?；?yàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高，尿常規(guī)白細(xì)胞大于5個(gè)，每高倍視野下，嚴(yán)重時(shí)尿白細(xì)胞大于100個(gè)；尿培養(yǎng)可有大腸桿菌生長(zhǎng)，這是尿路感染最常見(jiàn)的細(xì)菌，此外還可有變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。尿微量白蛋白（MAU）及尿微量白蛋白/尿肌酐比值（MAU/UCr），通常是用來(lái)診斷腎小球疾病，如高血壓早期腎臟損害、早期糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟損害、過(guò)敏性紫癜腎臟損害及原發(fā)性腎小球疾?。I小球腎炎和腎病綜合征等）。而復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院腎臟科經(jīng)過(guò)4年研究發(fā)現(xiàn)，原用來(lái)診斷腎小球疾病的MAU及MAU/UCr可以協(xié)助診斷腎盂腎炎。該研究所有病例均排除了上述腎小球疾病，在研究的泌尿系統(tǒng)感染病例中治療前MAU及MAU/UCr平均水平明顯升高；而治療后二者都明顯降低,與治療前相比，差異有醫(yī)學(xué)上統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著性。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)當(dāng)經(jīng)治療后尿常規(guī)已正常，但MAU及MAU/UCr仍升高的部分病例中再做尿培養(yǎng)仍有細(xì)菌存在，而且與原來(lái)培養(yǎng)的細(xì)菌相同；再治療當(dāng)MAU及MAU/UCr恢復(fù)正常后，尿培養(yǎng)也正常。該結(jié)果提示MAU及MAU/UCr水平升高對(duì)判斷泌尿系感染是否痊愈可能有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。為何不是腎小球疾病的腎盂腎炎會(huì)出現(xiàn)MAU及MAU/UCr升高？筆者認(rèn)為可能與感染的細(xì)菌多為大腸桿菌等革蘭氏陰性有關(guān)，因?yàn)樵擃?lèi)細(xì)菌可以分泌內(nèi)毒素，該毒素可以影響腎小球?yàn)V過(guò)膜上的毛細(xì)血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，使得MAU及MAU/UCr濾出增加，引起升高。該研究賦予了MAU及MAU/UCr水平升高新的臨床意義。這一研究結(jié)果刊登于《世界臨床藥物》2010年第7期。筆者認(rèn)為，在排除原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病，以及影響腎臟的全身性疾病后，在泌尿系統(tǒng)感染病人中尿微量白蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值水平升高可提示患者可能患有腎盂腎炎，即細(xì)菌感染影響到腎臟。（作者為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院腎臟科主任醫(yī)師）

由上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科李松楊主任醫(yī)師主持的市衛(wèi)計(jì)委課題"偶測(cè)血壓正常的CKD患者的動(dòng)態(tài)血壓研究"日前在衛(wèi)計(jì)委組織的2017年第一季度課題驗(yàn)收會(huì)上，經(jīng)過(guò)課題組匯報(bào)，專(zhuān)家提問(wèn)，負(fù)責(zé)人答辯，順利通過(guò)了驗(yàn)收，該課題在國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表研究相關(guān)論文6篇。該研究歷時(shí)6年余，共納入520例診室血壓正常的慢性腎臟?。–KD）患者，其中無(wú)高血壓的CKD患者223例，有高血壓控制正常297例，男性224例，女性296例，平均年齡62.8歲，進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓研究，同時(shí)設(shè)對(duì)照組50例，男性與女性各25例，年齡平均62.5歲，與研究組年齡相匹配。在這些貌似正常的患者中，動(dòng)態(tài)血壓升高為223例，達(dá)42.9%，其中，隱性高血壓發(fā)生率17.9%(診室血壓正常，日間動(dòng)態(tài)血壓≥135/85mmHg為標(biāo)準(zhǔn))，在這些隱性高血壓者中，無(wú)高血壓者發(fā)生率為9.7%，有高血壓控制正常者為24.2%，兩者比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究顯示，與診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓均正常者相比，診室血壓正常，但動(dòng)態(tài)血壓升高者左心室壁厚度，左室重量均顯著增加，與確診的高血壓患者相似。夜間高血壓發(fā)生率為41.3%，共215例，其中，93例僅夜間出現(xiàn)高血壓，日間血壓正常。研究表明，夜間高血壓是原發(fā)性高血壓的常見(jiàn)現(xiàn)象，夜間高血壓比晝間高血壓產(chǎn)生的危害更嚴(yán)重，易導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害。對(duì)于僅表現(xiàn)為夜間高血壓，并無(wú)高血壓史的患者，作者認(rèn)為，應(yīng)該重復(fù)檢測(cè)，如果仍然顯示夜間高血壓者，提示可能為持續(xù)夜間高血壓，應(yīng)該治療，有研究表明，對(duì)夜間高血壓應(yīng)睡前2-4h給藥，作者選擇了20例重復(fù)檢查有夜間高血壓的患者，給予睡前2h，晨起結(jié)合睡前給藥，結(jié)果總有效率75%。該研究顯示，在CKD患者中，夜間高血壓也是常見(jiàn)現(xiàn)象。作者認(rèn)為診斷隱性高血壓除了日間血壓升高（≥135/85mmHg），還應(yīng)包括夜間血壓升高（≥120/70mmHg）。隱性高血壓組與非隱性高血壓相比，血糖，血肌酐，血尿酸，24h尿蛋白顯著升高，提示CKD隱性高血壓者腎臟損害更明顯，糖代謝異常。血壓模式異常（晝夜節(jié)律消失）56.7%，在無(wú)高血壓的CKD患者中，亦有53.4%出現(xiàn)血壓模式異常，有高血壓控制正常者為59.3%，兩者比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示，CKD患者無(wú)論有無(wú)高血壓，其血壓模式異常發(fā)生率相似，而對(duì)照組僅8%出現(xiàn)血壓模式異常，與CKD患者相比，存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，血壓晝夜節(jié)律減弱或消失是慢性腎臟病的高危因素，可加重腎功能惡化。血壓晝夜節(jié)律變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)，保護(hù)心、腦、腎血管的正常結(jié)構(gòu)和功能具有重要作用，所以對(duì)CKD患者來(lái)說(shuō)，不僅僅是控制血壓，而且還要恢復(fù)其異常的晝夜節(jié)律，這樣才能有利于保護(hù)靶器官。血壓負(fù)荷異常（指血壓超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)的百分比，以>20%為血壓負(fù)荷增高的標(biāo)準(zhǔn)）60%，其中，無(wú)高血壓者為48.4%，有高血壓控制正常者為68.7%，兩者比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓均正常的CKD患者中，仍有31%的CKD患者出現(xiàn)血壓負(fù)荷增高，這些無(wú)高血壓但血壓負(fù)荷卻增高的患者，多為慢性腎小球腎炎，其次為慢性腎盂腎炎，糖尿病腎病，腎臟萎縮，缺血性腎病等。全部患者中，日間收縮壓負(fù)荷增高63例，夜間收縮壓負(fù)荷增高117例，日間舒張壓負(fù)荷增高25例，夜間舒張壓負(fù)荷增高107例，表明這些患者夜間血壓負(fù)荷增高比例，要高于日間血壓負(fù)荷；以夜間收縮壓負(fù)荷增高比例最高。該研究提示，在血壓正常的CKD患者中，存在較高比例的高血壓，隱性高血壓組，夜間高血壓，晝夜節(jié)律消失，血壓負(fù)荷增高，仍存在很高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)CKD患者應(yīng)當(dāng)提倡動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常，及時(shí)干預(yù)，以利于保護(hù)腎臟，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，這類(lèi)人群的血壓控制仍然任重而道遠(yuǎn)。上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科李松楊2017.8.11(本文發(fā)表在康復(fù)生命新知2017年6月號(hào)B-14頁(yè)）