上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾?。? 癲癇
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發(fā)作性跌倒一定是癲癇發(fā)作嗎一天天，一位女孩回來找我復(fù)診。我翻看著她的就診記錄，從初次給我看病到現(xiàn)在，已經(jīng)過去兩個(gè)月了。她剛發(fā)病時(shí)，并不是找我看病的。說起來很不可思議，在醫(yī)院的預(yù)約公眾號(hào)里，任何一位不認(rèn)識(shí)我的病人，在神經(jīng)內(nèi)科的專家欄目里是找不到我的名字的。一些多年前甚至十幾年前曾經(jīng)給我看過病的病人，想找我看病，卻苦于沒有途徑，只能干著急。一位遠(yuǎn)在茂名的病人就遇到這樣的情形，他十多年前因?yàn)橹酗L(fēng)而找我治療，一直控制很好。一年多前再度反復(fù)，雖然經(jīng)過多家醫(yī)院的治療，血壓總是控制不好，病人也感覺到全身不適。他對(duì)我說，為了找到我，他動(dòng)員了所有的力量，在發(fā)病近一年后才找到我?，F(xiàn)在，用他的話說，恢復(fù)很好，控制很好，感覺很好。說回這位女孩。她的初診是給醫(yī)院的一位教授看的，當(dāng)這位教授聽她說反復(fù)摔倒，并有短暫的意識(shí)喪失，便馬上給女孩開出頭部磁共振和動(dòng)態(tài)腦電圖檢查。所有這些檢查的結(jié)果都是正常的，但教授還是給她下了一個(gè)“癲癇”的診斷。當(dāng)然，我不能因?yàn)檫@個(gè)診斷而說這位教授的不是。畢竟，癲癇診斷的“黃金”指標(biāo)是病人或者親歷者描述的發(fā)作經(jīng)過，然后由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)進(jìn)行判斷。女孩按照這位教授的意思，吃了一段時(shí)間的藥。發(fā)作不僅沒有停止，似乎還有加重的趨勢(shì)。更讓女孩不能接受的是，她感到吃這種藥令她十分難受。于是，她便自行停止了服藥。因?yàn)榘l(fā)作不止，女孩選擇繼續(xù)就診。當(dāng)然，這一次，她換了一位教授。這位教授顯然是陷入了前一位教授的診斷中，在自己的腦海中形成定勢(shì)思維。他認(rèn)為，女孩發(fā)作無(wú)法控制，是因?yàn)闆]有按時(shí)服藥所致。既然女孩說服用這種藥不舒服，他干脆給她換成另外一種抗癲癇藥物。吃了換過的藥，女孩發(fā)作更加頻繁了。用她的話說，吃這種藥令她感到頭暈，更容易摔倒。二樓的一位分診護(hù)士聽女孩訴說完后，對(duì)她說，要不，你到九樓找許教授給你看看吧，在這方面，許教授還是很有經(jīng)驗(yàn)的。抱著一絲絲的希望，女孩在母親的帶領(lǐng)下，到九樓找到了我。剛好那天有一位病人退號(hào)（這個(gè)我在系統(tǒng)里是可以看到的），我便將這個(gè)號(hào)讓給了她。不管她前面給過多少醫(yī)生看，在我面前，她就是一個(gè)初診的病人。對(duì)于初診病人，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是必不可少的，而且也是花費(fèi)我最多時(shí)間的。對(duì)于這種年輕瘦弱的女孩，出現(xiàn)發(fā)作性暈倒的癥狀，我是高度警惕而且特別小心的。畢竟，一旦做出“癲癇”的診斷，病人將面臨起碼2年以上的不間斷服藥。所以，下這個(gè)診斷需要十分謹(jǐn)慎。我反復(fù)問女孩，她的摔倒的經(jīng)歷。她講述的與陪她來的她的母親講述的是一致的。每次發(fā)作都是“刻板”的：在廁所蹲久后，站起來時(shí)，感覺眼前發(fā)黑，然后倒在地上。所幸的是，這么多次發(fā)作，她都沒有受到大的傷害。我再給她檢查血壓，80/45mmHg。如果遇上體位的突然改變，特別是從臥位、蹲位、坐位突然站立起來，血壓再低一點(diǎn)，很容易造成腦部短暫的供血不足而昏倒。我花了很多時(shí)間，詳細(xì)告訴女孩，如何注意日常生活中體位改變時(shí)的處理方式；如何注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；如何注意保持健康的飲食和作息習(xí)慣。最后，我告訴她，我并不認(rèn)為她是癲癇，讓她嚴(yán)格按照我說的去做，定期回來復(fù)診一段時(shí)間。昨天是復(fù)診的時(shí)間。從第一次給我看到昨天，兩個(gè)多月過去了，再也沒有暈倒發(fā)作。因?yàn)樽⒁庑菹⒑惋嬍?，整個(gè)人的身體看起來也好了一點(diǎn)。她說她下周要回校了，我便開了一些調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物給她。盡管昨天她是復(fù)診，我還是花了不少時(shí)間給她。是因?yàn)槲覔?dān)心她故態(tài)復(fù)萌，好了瘡疤忘了痛。從她的反應(yīng)看，我相信，我的話她是聽進(jìn)去了。我從來不會(huì)對(duì)我的同行們炫耀，我一個(gè)上午能看八十個(gè)病人還準(zhǔn)時(shí)下班。我更在乎的，是病人經(jīng)過我的診治是否能好起來。當(dāng)然，對(duì)于一些不能治療的疾病，我也是沒有辦法的。我前段時(shí)間看了一例“漸凍人”，我很明確告訴病人的兒子，我是沒有辦法治療的。
服藥期間懷孕了，怕不怕?一天，一位患者的母親發(fā)微信問我，說女兒懷孕了，怕不怕。???這是一位癲癇的患者，上次來找我看病的時(shí)候，我已經(jīng)將這個(gè)問題說得很清楚了。???關(guān)于這種疾病，關(guān)于女性患者服藥期間能不能懷孕，懷孕的風(fēng)險(xiǎn)大不大，風(fēng)險(xiǎn)在什么地方，要注意什么情況，我都說的十分清晰明白。???對(duì)于這種常見病，這種常見的情況，我從來都是很耐心去解釋和說明的。畢竟，這里面關(guān)系到兩條生命的健康與安全。???可是，我一直遇到一些這樣的人，他們?yōu)榱颂釂栴}而提問題，至于我怎么回答問題，他們從來不關(guān)心，似乎問題問完了，事情也就完成了，我的回答也就不再重要了。???癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)病率和患病率極高的一種疾病，僅次于中風(fēng)。所以，在臨床上，這樣的問題經(jīng)常遇到，所以，我才花心思寫了幾篇關(guān)于《抗癲癇藥物副作用》的文章。在臨床上，對(duì)于藥物的安全性，一般而言，藥物被分成A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)。A級(jí)的藥物孕婦可以吃，B級(jí)的藥物孕婦需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，C級(jí)以下的藥物，原則上不主張?jiān)袐D服用。目前市面上所有的抗癲癇藥物，都屬于C級(jí)或者以下的藥物，從理論上講，是不建議孕婦服用的。當(dāng)然，關(guān)于這樣的結(jié)論，都是從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果上得出的。從倫理學(xué)的角度而言，任何一個(gè)國(guó)家，都不可能在病人身上進(jìn)行藥物試驗(yàn)。因?yàn)榘d癇的病人很多，女性癲癇病人也很多。不少患有癲癇的女性甘愿冒所有的風(fēng)險(xiǎn)，也要去完一個(gè)做媽媽的夢(mèng)。所以，臨床上經(jīng)?？匆娨恍┡园d癇的患者一邊服藥，一邊懷孕。這種“拼命懷孕”的情況，我見過不少，我所見過的病人，生產(chǎn)出來的小孩，都是正常的，也許，不正常的小孩，她們不會(huì)告訴我吧。國(guó)際上曾經(jīng)有一個(gè)大規(guī)模、多中心、全球性的研究，針對(duì)的正是這樣的女性癲癇。最終的結(jié)果分析表明，這些癲癇患者，一邊服藥，一邊懷孕，據(jù)統(tǒng)計(jì)，他們生產(chǎn)出來的孩子，畸形的發(fā)生率與同時(shí)期正常女性生產(chǎn)的孩子畸形的發(fā)生率是基本一致的，其差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。不過，因?yàn)橹挥幸粋€(gè)研究，說明不了什么問題，也起不了指導(dǎo)性的作用。在臨床上，如果還沒有懷孕的、正在吃藥的女性，我還是不建議在服藥期間懷孕甚至生產(chǎn)的。而對(duì)一些在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，仍然決定甚至已經(jīng)懷孕的女性，我都會(huì)對(duì)她們進(jìn)行懷孕前，懷孕中和生產(chǎn)過程需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)然，產(chǎn)科也會(huì)密切跟進(jìn)，定期對(duì)胎兒進(jìn)行檢測(cè)。以目前儀器設(shè)備的先進(jìn)程度，一旦有問題，基本可以及早發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然，一些遺傳性的問題，很難發(fā)現(xiàn)，除非，男女雙方在準(zhǔn)備要小孩前，一起去做基因檢測(cè)，盡管基因檢測(cè)也不能保證萬(wàn)無(wú)一失，起碼上多一把“安全鎖”。