骨科

在進行重復的膝蓋伸展和彎曲或下蹲時，膝蓋周圍常常出現(xiàn)聲響。很多病人去骨科門診部的主要原因是擔心彈響是機體異常的征象。在大多數(shù)情況下，彈響是生理上的，只要向病人解釋彈響的原因并使他們放心就足夠了。然而，臨床醫(yī)生應該意識到彈響可能是病理損傷的癥狀之一。Schiphof等學者也認為捻發(fā)音可能是髕-股關節(jié)骨性關節(jié)炎的首發(fā)癥狀。病理性聲響需要對基礎病變進行適當?shù)闹委煛Ｒ虼?，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲是非常重要的，并且對目標患者進行診斷性干預是非常重要的。 關于膝部噪聲普遍存在的系統(tǒng)性報道很少。在一項涉及 40 歲以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝關節(jié)捻發(fā)音。不幸的是，這種患病率僅限于特定人群，而不是該年齡組的所有人群。在某些情況下，尤其是在病理條件下，噪聲已被頻繁地報道。BAE等學者報道，96.5%的診斷為內側半月板后角撕裂的患者會發(fā)生伴隨著疼痛的爆裂聲。據(jù)報道，高達18%的后穩(wěn)定（PS）全膝關節(jié)置換(TKA)患者出現(xiàn)髕骨捻發(fā)音。考慮到以前的這些研究，生理噪聲甚至膝關節(jié)周圍的病理噪聲似乎是膝關節(jié)常見的癥狀。 據(jù)我們所知，盡管膝關節(jié)周圍噪音的重要性和高流行率不容忽視，目前為止沒有討論膝蓋周圍噪音的綜述。因此，我們根據(jù)聲音的性質和部位，以及區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的因素，對膝關節(jié)周圍噪聲進行了系統(tǒng)性綜述。此外，我們還描述了生理性噪聲和病理性噪聲的原因以及對膝關節(jié)噪聲的管理。 根據(jù)聲音性質區(qū)分噪聲特性 膝蓋周圍的聲音用不同的術語來描述，包括爆裂聲（popping）、劈啪聲（snapping）、咔嗒聲（clicking）、嘎吱聲（crunching）、劈啪聲（cracking）、嘎吱聲（crackling）、嘎嘎聲（creaking）、磨擦聲（grinding）、搔刮聲（grating）和碰撞聲（clunking）。這些術語可以用來區(qū)分噪音的頻率、持續(xù)時間和響度，但要準確地描述聲音的性質并不容易。 “爆裂聲”一詞用于描述在受傷情況下突然的尖銳爆炸和明顯的聲音；爆裂可發(fā)生在退行性內側半月板的撕裂處和膝關節(jié)交叉韌帶或側副韌帶的附著處。 “碰撞聲”一詞用來描述由于抵抗釋放而產生的響亮、悶沉的聲音；全膝關節(jié)置換術后發(fā)生碰撞聲是由于膝關節(jié)屈伸過程中髕骨上極與股四頭肌遠端肌腱交界處的纖維結節(jié)卡在股骨組件髁間盒上側引起的。髕骨上極與股四頭肌腱遠端交界處的纖維結節(jié)，位于股骨組件髁間盒的上側。 “咔嗒聲”一詞用來描述膝關節(jié)伸屈一周時出現(xiàn)的微小的、奇異的噪音；它通常與半月板撕裂有關。 “摩擦聲”和“搔刮聲”用于描述一種持續(xù)的劃痕噪聲；摩擦聲或搔刮聲在退行性骨關節(jié)炎和髕股關節(jié)疼痛綜合征中很常見。然而，關節(jié)聲音通常被醫(yī)生認作捻發(fā)音，因為這個術語很熟悉，我們常常用捻發(fā)音用來描述肺部的聲音。 病理性噪聲的發(fā)病可分為急性噪聲和慢性噪聲。伴有疼痛的急性聲響可由半月板或韌帶損傷引起。慢性病理性雜音可逐漸發(fā)生，根據(jù)病因不同，可偶發(fā)或頻發(fā)。復發(fā)性和慢性噪音可能是由陳舊性半月板撕裂、軟骨損傷、骨關節(jié)炎、髕股關節(jié)不穩(wěn)或髕股關節(jié)疼痛綜合征引起的。 生理噪聲與病理噪聲的鑒別 區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的最好方法是檢查膝關節(jié)的疼痛和腫脹。此外，生理噪聲不存在外傷史、聲音的加重和合并癥狀，它是由于關節(jié)流體中的空氣積聚而產生的。在各種關節(jié)內和關節(jié)外病變中，病理噪聲常與疼痛和腫脹有關。受傷時伴隨疼痛的響亮“爆裂聲“通常表示韌帶或半月板受損。在沒有任何外傷史的情況下，”捻發(fā)音“可能表明或炎癥性關節(jié)炎中的軟骨損傷。此外，在仔細檢查后，可以持續(xù)觀察到病理噪聲，而不是像與空氣有關的生理噪聲那樣是間歇性的。 生理噪聲的來源 生理性噪音的來源各不相同，包括關節(jié)液中微小氣泡的堆積或破裂，韌帶、滑膜或皺襞的卡壓，過度活動的半月板或盤狀半月板(如圖1所示)。當解剖結構相互摩擦時，通常會出現(xiàn)重復的聲音，但是存在間隔。盡管學術界對破裂聲音的起源提出了各種假設，但其根本機制仍不清楚。有學者認為，空氣泡的突然破裂導致了噼啪聲（cracking），而另一些學者的研究提出了相反的意見，他們認為噼啪聲是導致氣泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等學者從實時磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的證據(jù)，即噼啪聲產生的機制與氣泡的形成有關，而不是與氣泡的破裂有關。關節(jié)壓力的變化可能導致微小的氣泡在關節(jié)中緩慢形成。當這些氣泡迅速形成時，就會發(fā)出爆裂聲。這種由空氣引起的爆裂也可以發(fā)生在膝關節(jié)以外的關節(jié)上，而且在手的關節(jié)中更為常見。當膝關節(jié)周圍的韌帶和肌腱跨過骨性隆起時，可能會稍稍拉伸，然后彈回原位，從而在膝蓋發(fā)出咔嗒聲（clicking）。膝關節(jié)爆裂綜合征一般是由正常膝關節(jié)外側股二頭肌腱引起的。Demirag等人報告稱，72%的髕下皺襞患者存在生理性爆裂聲或噼啪聲。患有活動過度或盤狀半月板的10歲以下幼兒在沒有明顯疼痛的情況下有斷斷續(xù)續(xù)的爆裂聲和噼啪聲的經(jīng)歷。先前存在的生理噪音可能會在輕微創(chuàng)傷或膝蓋手術后引起患者的注意，這是由于高度關注而引起的意識增強所致。對于上述生理性噪音，加強康復鍛煉就足以應對這些情況。 病理噪音的來源 病理性噪音的原因包括退行性改變、病理性皺襞、髕股關節(jié)不穩(wěn)、病理性膝關節(jié)爆裂綜合征和術后捻發(fā)音(如圖1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要確定膝關節(jié)周圍噪聲的原因。各種各樣的關節(jié)外和關節(jié)內結構都會導致膝蓋發(fā)出病態(tài)的噪聲。關節(jié)內結構的病理包括神經(jīng)節(jié)囊腫、脂肪瘤和滑膜結節(jié)。關節(jié)外結構的病理包括骨痂、骨贅、骨軟骨瘤和跟腱病變。 圖1 膝關節(jié)周圍噪聲的來源比較（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨關節(jié)炎（OA）表現(xiàn)為逐漸喪失軟骨，伴有關節(jié)邊緣的骨刺和囊腫的形成，這些結構的共同病理作用可能引起捻發(fā)音。以前的研究已經(jīng)報道了在膝關節(jié)的不同結構中，哪些結構發(fā)生病理改變與捻發(fā)音的發(fā)生有關。應用早期膝關節(jié) OA 的診斷模型，采用多元 Logistic 回歸分析方法，對 255 例膝關節(jié)疼痛患者進行MRI檢查，并與無膝關節(jié)捻發(fā)音組(分別為 180 膝和 75 膝)進行結構病理學比較。發(fā)生特定間隔室捻發(fā)音的風險與內側和外側脛股關節(jié)及髕股關節(jié)的骨贅呈相關性。捻發(fā)音與內側副韌帶的病理改變有關，但與內側脛股關節(jié)的軟骨損傷呈負相關。在他們的全膝模型中，只有半月板撕裂與增加捻發(fā)音發(fā)生的風險有關。Schiphof 等血和分析了髕股關節(jié)的特殊臨床表現(xiàn)與 MRI 檢測特征之間的關系，當臨床表現(xiàn)包括髕骨邊緣疼痛、股四頭肌腱和髕腱疼痛、壓迫試驗、劈裂、疼痛史和即時疼痛，膝關節(jié)捻發(fā)音與髕股關節(jié)常見的MRI表現(xiàn)(軟骨、骨贅、囊腫和骨髓病變)密切相關。有學者認為髕股關節(jié)捻發(fā)音是髕股骨關節(jié)炎的首要癥狀。 滑膜皺襞是滑膜中的一個皺褶，代表膝關節(jié)滑膜腔發(fā)育的胚胎學殘余。盡管報道的內側皺襞的患病率從 22% 到 95% 不等，但以炎癥、增厚和/或彈性減弱為特征的病理性皺襞可以產生臨床上相關的疼痛和裂痕。在日常生活活動中，內側皺襞和面對內側的股骨髁之間的摩擦會增加內側皺襞的病理變化的嚴重程度，并引起滑膜炎和疼痛等臨床癥狀。因此，如果出現(xiàn)了伴隨疼痛的捻發(fā)音，則需要懷疑內側皺襞在其中扮演的角色。 髕股關節(jié)不穩(wěn)是一種多因素致病的臨床表現(xiàn)，包括下肢外翻或旋轉畸形、髕骨或股骨滑車結構異常、髕股內側韌帶軟組織缺損、股內側肌發(fā)育不良、股外側肌肥大、外支持帶緊張等。髕股關節(jié)不穩(wěn)產生的聲響，是由于髕骨過度活動或膝關節(jié)主動或被動屈伸時髕骨半脫位后再復位所產生的。Smith等學者評估了體檢診斷髕股關節(jié)不穩(wěn)定的準確性，顯示在大多數(shù)物理測試中，觀察者間和觀察者內的一致性非常差，僅在髕股關節(jié)捻發(fā)音的評估中才能看到中等的一致性。在觀察者間可靠性方面，對于髕骨支持帶的壓痛、髕骨壓迫試驗、Bassett‘s征等物理體格檢查，髕股關節(jié)捻發(fā)音的可靠性更強。此外，與髕骨軌跡試驗(J-SIGN)相比，髕股關節(jié)捻發(fā)音顯示出更好的觀察者內可靠性。 膝關節(jié)的各種手術操作都會引起術后的關節(jié)噪音。半月板切除術后膝部出現(xiàn)軟骨鈣化癥時可出現(xiàn)捻發(fā)音。Singh 等學者描述關節(jié)鏡檢查后Hoffa脂肪墊的炎癥和撞擊同樣可引起捻發(fā)音。Paulos 等學者報告了髕下攣縮綜合征產生的捻發(fā)音，這種綜合征最常見于前交叉韌帶重建術后；也可能發(fā)生在簡單的關節(jié)鏡下手術后，包括半月板切除、外側支持帶松解和診斷性關節(jié)鏡檢查。然而，TKA 術后髕股關節(jié)捻發(fā)音或碰撞聲（clunking）將成為骨科手術后最重要的問題之一。與患者、假體和手術技巧有關的各種因素可影響TKA術后髕股捻發(fā)音(如圖2所示)。在患者因素方面，TKA術前的手術史、低位髕骨和術后屈曲角度的增加可能增加髕股關節(jié)出現(xiàn)捻發(fā)音的風險。在植入假體方面，股骨假體的髁間盒增大、髕股關節(jié)吻合度下降、以及第一代后穩(wěn)定（PS）股骨假體都可能增加髕股關節(jié)發(fā)生捻發(fā)音的風險。選擇符合髕股關節(jié)功能的現(xiàn)代股骨假體可降低發(fā)生髕骨捻發(fā)音和髕股關節(jié)不穩(wěn)的風險。臨床研究表明，髕股關節(jié)假體設計的改進能夠減少膝前痛和髕骨捻發(fā)音發(fā)生率。與手術技術相關的因素包括髕腱長度、關節(jié)線抬高、股骨假體屈曲、小型號股骨假體和髕骨假體厚度減少或增加、髕骨傾斜和橫移增加，這在臨床上很重要，因為只有通過矯正手術技術，外科醫(yī)生才能真正降低髕股關節(jié)捻發(fā)音的發(fā)病風險。NAM 等學者的研究指出，患者在全膝關節(jié)置換術后經(jīng)常感覺到從膝蓋發(fā)出的噪音，而那些報告從膝蓋發(fā)出噪音的人更有可能有關節(jié)功能受限，并表現(xiàn)為跛行、關節(jié)腫脹和僵硬，他們建議外科醫(yī)生應該在手術前告知患者可能出現(xiàn)上述情況，因為若是不能滿足患者的期望會對降低患者TKA術后的滿意度。考慮到這些因素與髕股關節(jié)捻發(fā)音和關節(jié)功能受限有關，重要的是避免手術出現(xiàn)失誤，并使用具有擴展滑車槽的股骨假體和適當?shù)捏x股關節(jié)吻合度的新型假體。 圖2 TKA術后影響髕股關節(jié)來源噪音發(fā)生的因素（病人因素、假體因素及手術技巧因素） 膝關節(jié)噪音的處理方法 同樣，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲也很重要。生理噪音在膝蓋是常見的，但通常是無痛和無害的。如果沒有病理情況，就沒有必要擔心噪音。只要向病人解釋噪音產生的原因并使他們放心就足夠了。各種伸展和增強肌肉的鍛煉也許能夠緩解韌帶產生的噪音。髖屈肌、髂脛束和小腿肌肉的拉伸是常見的伸展運動，而阻力帶、大腿內側蹲是常見的強化練習。 病理性噪音的處理將取決于潛在的原因。需要通過保守治療或外科治療來緩解噪音。OA有多種治療選擇，包括減輕炎癥、適當保護病理結構的進一步損傷、物理治療和加強支撐膝關節(jié)的肌肉。如果病理性皺襞在非手術治療的情況下造成頑固性和持續(xù)性疼痛，則可通過關節(jié)鏡進行切除。許多手術已被引入治療髕骨不穩(wěn)，但手術方法應在保守治療失敗后采用。在手術中，可以處理近端或遠端的骨或軟組織成分；髕骨外側支持帶松解、髕骨內側支持帶修復、內側髕股韌帶重建、脛骨結節(jié)整復、滑車成形術均可應用于改善髕骨來源的膝關節(jié)噪音。對于關節(jié)內神經(jīng)節(jié)囊腫所致膝關節(jié)捻發(fā)音，可采用切除腫塊進行治療。 術后伴有癥狀的病理性噪聲可導致患者的滿意率下降和關節(jié)功能障礙，尤其是對于期望值較高的患者。應將術后噪音發(fā)生的可能性在術前簽字時提前告知病人。術中遵循手術原則，給患者提供準確的信息，可以減少病理性噪音的發(fā)生和患者滿意率低下的風險。術后伴有病理噪音的Hoffa脂肪墊大多可通過保守治療來治療。慢性期伴持續(xù)癥狀或保守治療失敗的Hoffa脂肪墊，可能需要在關節(jié)鏡下或開放手術下切除肥厚性脂肪墊。關節(jié)鏡手術后發(fā)生嚴重的髕下攣縮綜合征，需要在開放手術下，進行關節(jié)內和關節(jié)外的粘連組織清創(chuàng)和松解。TKA術后發(fā)生伴隨著疼痛的髕骨捻發(fā)音可能需要在關節(jié)鏡下或開放手術下進行清創(chuàng)和松解。 結 論 膝蓋周圍的噪音是一種常見的現(xiàn)象。在大多數(shù)情況下，聲音是生理的，一般情況下不需要過分擔心。病理性噪音往往伴有疼痛、關節(jié)滲出、腫脹和外傷史。其特點是噪聲出現(xiàn)頻率高，并且逐漸加重。區(qū)分病理性噪聲和生理性噪聲是非常重要的。對有生理噪聲的健康患者應告知相關的信息和充分的解釋，對病理性噪聲的診斷干預應在篩選后的目標患者中進行。仔細評估噪聲的特征，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲，可為患者的進一步治療提供指導意見。大多數(shù)手術后的噪音都涉及到由于過分擔憂手術情況，導致對已經(jīng)存在的噪音的感知過度敏感。與手術有關的小問題，如術后噪音，會降低患者的滿意度，特別是對術后期望值較高的病人。術中應當遵循手術原則，術前與術后充分地向患者解釋生理噪聲的相關信息，可降低噪聲的發(fā)生風險和噪聲帶來的不必要焦慮，提高患者就醫(yī)后的的滿意度。在全膝關節(jié)置換術中，應采用髕股關節(jié)吻合度好的新型假體，避免手術失誤，避免髕骨捻發(fā)音的發(fā)生。

入路選擇和順序十分重要，我們準備了脛骨遠端前外側鋼板，內側鋼板，后側鋼板，腓骨重建鋼板，先選擇后外側入路復位腓骨骨折，然后發(fā)現(xiàn)后踝復位固定困難，于是取前側入路，復位前側和內側自己關節(jié)面，固定，然后再復位固定后踝，相對簡單很多，然后再復位固定內踝，術后完美。

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性退行性骨關節(jié)疾病。我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢。該病嚴重影響患者生活質量并有一定的致殘率，對社會經(jīng)濟造成巨大負擔。中西醫(yī)在KOA的診療中各有優(yōu)勢，為明確中西醫(yī)結合在KOA診療中的作用，提高中西醫(yī)結合診療水平，中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會組織專家，根據(jù)近年來KOA最新診療進展，參考國內外指南和最新循證醫(yī)學證據(jù)，結合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論制定本指南。本指南僅為學術性指導意見，實施時應結合患者和醫(yī)療的具體情況。采取各種預防及治療措施前，應參閱相關產品說明書。 定義 KOA屬中醫(yī)"骨痹"、"痹癥"等范疇，1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術語》疾病部分將其統(tǒng)稱為"膝痹"。其病因病機主要是肝腎不足、風寒濕邪氣外侵，證屬本虛標實，本痿標痹。KOA的特征性病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質反應性改變、關節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關節(jié)囊攣縮等。臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。 診斷 (一)臨床診斷 根據(jù)患者病史、癥狀、體征和影像學表現(xiàn)可做出診斷。本指南提出的KOA診斷標準(表1)參考美國風濕病學會標準、歐洲抗風濕聯(lián)盟的診斷建議及國際骨關節(jié)炎研究學會的MRI診斷研究。 表1 膝骨關節(jié)炎的診斷標準 序號 癥狀或體征 1 近1個月內反復膝關節(jié)疼痛 2 年齡≥50歲 3 晨僵時間≤30 min 4 活動時有骨摩擦音(感) 5 X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成 6 MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失 注：滿足診斷標準1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可診斷KOA (二)中醫(yī)辨證 本指南參考現(xiàn)有分型，結合專家討論，將KOA分為氣滯血瘀、風寒濕痹、肝腎虧虛和濕熱蘊結四型(表2)。 表2 膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型 分型 描述 氣滯血瘀型 關節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀 風寒濕痹型 關節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質淡，苔白膩，脈緊或沉 肝腎虧虛型 關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細弱 濕熱蘊結型 關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù) (三)分期 目前KOA分期有多種方法，主要有Kellgren-Lawrence放射學診斷分級(表3)和軟骨損傷的MRI分級(表4)。 表3 膝骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 X線可能有骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄 Ⅱ級 X線有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄 Ⅲ級 X線有中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 Ⅳ級 大量骨贅 ，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形 表4 膝骨關節(jié)炎軟骨損傷的MRI分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 軟骨內異常信號，但軟骨面光滑 Ⅱ級 軟骨表面輕度不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以下的局灶缺損 Ⅲ級 軟骨表面嚴重不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以上但未達全層的局灶缺損 Ⅳ級 軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露 治療 本指南將治療建議分為5個等級：推薦、可使用、選擇性使用、謹慎使用和不推薦。 (一)基礎治療 1．健康教育與自我管理： 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊、電話訪問、支持團隊及網(wǎng)站等。通過健康教育向患者解釋疼痛產生的機制和疾病的轉歸，指導患者管理生活方式、運動習慣、心態(tài)和體重等。 推薦KOA患者接受健康教育，實現(xiàn)自我管理。 2．體重控制： 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關性。減重可緩解疼痛、改善關節(jié)功能和提高生活質量。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應制定相應的鍛煉計劃。 推薦KOA患者將體質指數(shù)(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．運動療法： 可緩解疼痛、增強膝關節(jié)周圍肌力、提高膝關節(jié)穩(wěn)定性、改善本體感覺并延緩疾病進程。具體形式包括低強度的有氧訓練、膝關節(jié)周圍肌肉力量訓練、膝關節(jié)本體感覺訓練、膝關節(jié)非負重位的活動度訓練。運動療法對應的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關節(jié)肌力和平衡性，改善負面情緒。依從性是保證運動療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個性化的鍛煉計劃及目標設定、社會家庭支持、教育和隨訪。心肌病、顯著的主動脈瓣狹窄、運動性室性心律失常是運動療法的禁忌。 推薦運動療法。臨床醫(yī)師應評估患者心肺等功能，基于病情制定個體化運動方案并定期隨訪。 (二)非藥物治療 1．推拿： 通過手法，起到舒筋通絡，活血化瘀，松解粘連，滑利關節(jié)的作用，可明顯改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問題或心腦血管疾病者，須謹慎使用。 可使用推拿療法。 2．穴位按摩： 通過特定手法作用于人體體表的特定穴位，起疏通經(jīng)絡、調理氣血、抗炎鎮(zhèn)痛效果。其中，耳部因神經(jīng)分布密集，按摩時刺激相應穴位，有鎮(zhèn)靜止痛、調節(jié)植物神經(jīng)紊亂和益氣活血的作用。 推薦穴位按摩療法，如耳穴按摩。 3．針灸： 針刺可調和營衛(wèi)，使風、寒、濕邪無所依附，疏通氣血經(jīng)絡，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學和血液動力學，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進局部血液循環(huán)，減輕關節(jié)疼痛，可作為慢性膝關節(jié)痛無法手術者的替代療法。 可使用針灸療法。 4．針刀： 通過切割、分離、鏟剝膝關節(jié)周圍組織，達到恢復膝關節(jié)生物力學平衡、促進微循環(huán)、降低骨內壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟練掌握膝關節(jié)解剖及適應證，且應保持嚴格無菌。存在嚴重內外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時，須謹慎使用。 選擇性使用針刀療法。 (三)藥物治療 1．中藥熏洗： 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產生的蒸汽熏蒸肌膚，開泄腠理、漬形為汗、驅邪外出。研究表明，中藥熏洗配合關節(jié)鏡、玻璃酸鈉等療法，可提高整體臨床療效。有皮膚條件不良或過敏、KOA急性發(fā)作皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應謹慎使用。 推薦中藥熏洗療法，但濕熱蘊結型KOA患者應謹慎使用。 2．中藥貼敷： 是將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏的外用中藥，貼敷在患處或穴位處，在長時間、低熱量的不斷刺激中促進血液循環(huán)，抗炎消腫，緩解疼痛和恢復關節(jié)功能。但需注意局部皮膚過敏等不良反應的發(fā)生。 推薦中藥貼敷療法；中成藥如骨通貼膏等。 3．中藥內服： (1)氣滯血瘀型：長期勞損或外力直接損傷筋骨，氣血瘀阻，宜活血化瘀、通絡止痛為主?，F(xiàn)代藥理表明，行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質代謝，有抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減：桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、風濕骨痛膠囊等。 (2)風寒濕痹型：機體外感風寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。用藥時應寒溫兼顧，攻補兼施，KOA晚期可酌情使用益氣養(yǎng)血藥物。研究表明，祛風寒濕類中藥具有抑制炎癥反應、緩解腫痛的作用。 推薦蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》)加減：羌活、獨活、桂心、秦艽、當歸、川芎、炙甘草、海風藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥：如風濕骨痛膠囊、盤龍七片、黑骨藤追風活絡膠囊等。 (3)肝腎虧虛型：肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，宜滋補肝腎為主。部分補益肝腎中藥通過調節(jié)信號通路保護關節(jié)軟骨，改善骨代謝，緩解患膝疼痛并提高功能。 推薦左歸丸(偏腎陰虛)、右歸丸(偏腎陽虛)(《景岳全書》)加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、壯骨關節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等。 (4)濕熱蘊結型：機體外感濕熱之邪，或病變日久，郁而化熱，宜清熱利濕，通絡止痛為主。清熱類藥多苦寒，可收縮炎癥局部血管，減少炎癥充血和滲出，起抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦四妙散(《成方便讀》)加減：蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾體類抗炎藥(NSAIDs)： 是KOA治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療。外用NSAIDs安全有效，建議KOA輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡>75歲者應選擇外用NSAIDs為主。 口服NSAIDs應最低有效劑量、短療程使用，注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風險。選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑的止痛效果與非選擇性NSAIDs相當，但可減少胃腸道癥狀，胃腸道癥狀風險較高者可選用，或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑。不建議慢性腎?、艉廷跗诨颊呤褂肗SAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需評估風險和獲益。NSAIDs可增加心血管不良事件風險，且可能降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保護心臟和預防卒中的作用減弱。使用NSAIDs藥物前應評估心血管風險。研究表明中藥防己中提取的鎮(zhèn)痛藥物漢防己甲素具有COX-2選擇性抑制和心臟保護作用，是有心血管風險患者可選藥物。 推薦NSAIDs作為KOA的一線藥物。對于口服NSAIDs，臨床醫(yī)師需參考藥物說明書并評估消化道、腎、心血管等風險。 5．阿片類止痛藥： 是對NSAIDs無效且不愿或無法接受手術的KOA重度疼痛患者的選擇。推薦短期使用，從低劑量開始，逐日加量，以減少不良反應。 可短期使用阿片類止痛藥。 6．關節(jié)腔注射藥物： (1)玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關節(jié)功能，安全性良好，治療輕、中度KOA效果明顯，研究顯示其對重度KOA也有幫助。高分子量交聯(lián)玻璃酸鈉在關節(jié)腔內具有更長的半衰期，緩解疼痛效果和安全性優(yōu)于中、低分子量玻璃酸鈉。 可使用關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，交聯(lián)玻璃酸鈉效果更佳。 (2)皮質類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用于止痛藥物效果不滿意的KOA中、重度疼痛，以及伴有關節(jié)積液或其他局部炎癥時。多次應用激素會對膝關節(jié)軟骨產生不良影響，同一關節(jié)注射間隔不應短于4個月，每年不超過3次。 謹慎使用關節(jié)腔注射皮質類固醇激素。 (3)富血小板血漿：可調節(jié)膝關節(jié)腔內炎癥反應并促進組織修復，從而緩解疼痛和改善膝關節(jié)功能，對年輕、病情較輕者療效更好，長期效果需更高質量的研究支持。 謹慎使用關節(jié)腔注射富血小板血漿。 7．緩解骨關節(jié)炎癥狀的慢作用藥物(SYSADOAs)： 包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。研究認為SYSADOAs可改善KOA癥狀，但其延緩疾病進程的作用和臨床療效存在爭議。 可使用SYSADOAs。 (四)手術治療 1．關節(jié)鏡清理術： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游離體，對早、中期，特別是伴有機械癥狀的KOA患者有益，但其遠期療效尚有爭議。 選擇性使用關節(jié)鏡清理術治療早、中期KOA。 2．膝關節(jié)周圍截骨術： 最大程度保留膝關節(jié)結構，通過改變下肢力線緩解KOA癥狀，改善功能。(1)脛骨近端截骨術：適用于20°者，可行脛骨近端加股骨遠端雙平面截骨術。(4)腓骨近端截骨術：適用于內側間室KOA患者，具備手術創(chuàng)傷較小、無需輔助固定、不影響脛骨承重等優(yōu)點，短期隨訪顯示可緩解疼痛和改善功能。 推薦使用脛骨近端截骨術和(或)股骨遠端截骨術治療有癥狀的單間室KOA；可使用腓骨近端截骨術治療內側間室KOA。 3．部分關節(jié)置換術： 范圍局限在單間室的膝關節(jié)置換術，盡可能保留膝關節(jié)正常結構，以獲得更好的功能恢復。(1)單髁關節(jié)置換術：以內側為主，用于脛骨內翻角度小，而軟骨下骨磨損嚴重的KOA患者。(2)髕股關節(jié)置換術：適用于單純髕股關節(jié)炎患者。 推薦使用部分關節(jié)置換術治療有癥狀的單間室KOA。 4．全膝關節(jié)置換術： KOA治療的最終手段。適用于經(jīng)過優(yōu)化的保守治療后仍有持續(xù)的中、重度疼痛，關節(jié)功能受限明顯，生活質量下降且影像學有相應終末期改變的KOA患者。 推薦全膝關節(jié)置換術用于保守治療效果不佳的終末期KOA。 (五)其他治療 膝關節(jié)支具、拐杖、楔形鞋墊等行動輔助工具。冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、離子導入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理療法。對乙酰氨基酚、辣椒堿等止痛藥物?？菇箲]藥物。醫(yī)用幾丁糖、間充質干細胞、臭氧等關節(jié)腔注射治療。軟骨移植、軟骨細胞移植、微骨折等關節(jié)軟骨修復手術。這些方法應針對具體患者謹慎選擇。 KOA作為需要長期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床診治中應汲取中西醫(yī)理論，凸顯中西醫(yī)結合優(yōu)勢，結合患者具體情況，階梯性地給予個體化、精準化的中西醫(yī)結合多模式診療方案。 《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》編寫委員會 （略）