微創(chuàng)外科

腹腔鏡手術(shù)來治療疝氣，相信大家都已經(jīng)不陌生了。其優(yōu)點(diǎn)非常多，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率比較低等逐漸得到患者的認(rèn)可。但是一提起這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，人們首先想到是在肚皮上打起碼三個(gè)洞。比如這樣，???或者這樣：殊不知，我們現(xiàn)在做腹腔鏡疝氣手術(shù)只需在肚臍眼上打一個(gè)小小的洞就可以搞定啦。隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)師們正致力于不斷減少“打洞“的數(shù)量、縮短洞口的長度，力求達(dá)到“無瘢痕手術(shù)”的效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)之上的又一提高，號(hào)稱“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，可以使外科醫(yī)師在不給患者留明顯疤痕的情況下成功地實(shí)施手術(shù)?；颊咝g(shù)后不適感和疼痛明顯減輕。同時(shí)降低了戳卡孔帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)如出血、戳卡孔疝以及器官損傷的發(fā)生率。其次，單孔法只在臍的皺襞內(nèi)切開小口，一般1.5-2cm左右，術(shù)后用可吸收線縫合或醫(yī)用膠黏合，無需拆線換藥，愈合后被臍部遮掩幾乎難以察覺。這對(duì)患者心理上的安慰作用是十分有意義的，特別對(duì)未婚和青年人更為合適。從而使一些因顧慮腹部遺留切口疤痕的輕癥患者也能早期接受治療。有人可能會(huì)有疑問，這么小的一個(gè)洞能把疝氣開好么？答案是完全沒問題。隨著單孔裝備的改進(jìn)以及技術(shù)的提高，我院普外8區(qū)腹壁疝專業(yè)組目前已廣泛開展腹股溝疝單孔TAPP/TEP手術(shù)，也確實(shí)給患者帶來了更多選擇和福利。專家介紹：司仙科，副主任醫(yī)師，中國中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會(huì)疝外科專家委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科分會(huì)第十屆委員會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組委員，《中華疝和腹壁外科雜志》通訊編委，第三屆腹腔鏡疝手術(shù)視頻大賽上海及全國中區(qū)一等獎(jiǎng)。擅長各類疝的微創(chuàng)治療。專家門診時(shí)間：周三下午1：30-3：00

所謂“腹外疝”即人體組織或器官一部分離開了原來的部位，通過人體間隙、缺損或薄弱部位進(jìn)入另一部位，俗稱“疝氣”，可分為腹股溝疝和腹壁疝。 先說說腹股溝疝，這個(gè)疾病估計(jì)從猿猴開始直立行走后就有了，因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)從四條腿行走的水平位置，變成了兩條腿走路的最下方位置。腹腔壓力的改變導(dǎo)致局部的壓力變大，使得先天性或后天性腹股溝區(qū)域薄弱，最終生成腹股溝疝。所以可以說，疝伴隨著整個(gè)人類的進(jìn)化史，是人類及直立動(dòng)物所特有的疾病。 早期的腹股溝疝的手術(shù)治療是殘酷野蠻和血腥暴力的。公元前40年，Celsus采用腹股溝管切開，陰囊切開睪丸切除，疝囊分離后切除和縫合內(nèi)環(huán)，術(shù)后切口敞開，讓傷口發(fā)生炎癥形成瘢痕愈合，甚至用烙鐵燙燒傷口以形成更多的瘢痕來治療腹股溝疝,可想而知當(dāng)時(shí)患者的痛苦程度。直到17-19世紀(jì)及文藝復(fù)興時(shí)期，實(shí)體解剖學(xué)遍及整個(gè)歐洲，人們對(duì)腹股溝區(qū)域的解剖更加明了精細(xì)，手術(shù)也不像既往時(shí)那般野蠻，烙鐵不用了、“蛋蛋”也保住了，但是沒有制定規(guī)范化手術(shù)，進(jìn)入“亂補(bǔ)”時(shí)代。這種狀況直至1884年Bassini首創(chuàng)的Bassini修補(bǔ)術(shù)，才算是真正意義上的疝修補(bǔ)術(shù)，他將疝囊高位結(jié)扎、游離精索、切開腹橫筋膜、修補(bǔ)內(nèi)環(huán)、加強(qiáng)腹股溝管后壁修補(bǔ)，這種術(shù)式被譽(yù)為疝手術(shù)史上的第一個(gè)里程碑，直到目前仍在應(yīng)用中，并發(fā)揮著重要的作用。 在Bassini疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)明后100多年來，先后涌現(xiàn)出200多種手術(shù)方法，經(jīng)典術(shù)式有McVay修補(bǔ)術(shù)、Shouldice修補(bǔ)術(shù)等等。但是有些巨大的腹股溝疝，有的疝修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，沒有正常組織結(jié)構(gòu)可以提供再次修補(bǔ)，還有復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后疼痛等等，這些問題一直困擾著疝外科醫(yī)生和病人。所以能不能找到一種合適的“布”來補(bǔ)上這個(gè)“洞”呢？于是乎，各路大神腦洞大開，歷史上有放布的（是真的衣服上剪下來的布哦），有放不銹鋼網(wǎng)的，有放銀絲網(wǎng)的，甚至有放蚊帳的，直到聚丙烯材料的廣泛使用…… 疝手術(shù)歷史上的第二個(gè)里程碑獎(jiǎng)應(yīng)該頒給美國洛杉磯疝中心著名的疝外科專家Lichtenstein，他于1989年提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”概念，使得人工合成的各種補(bǔ)片得以廣泛的應(yīng)用，是疝外科史中的一場革命，推動(dòng)了疝外科手術(shù)及修補(bǔ)材料等一系列的變革。有了補(bǔ)片，醫(yī)生就可以最大限度地保留人體原有的生理結(jié)構(gòu)和組織層次，這類手術(shù)不需要將兩邊的組織強(qiáng)行拉合，因?yàn)闆]有張力，所以我們稱之為“無張力”修補(bǔ)術(shù)?；颊咝g(shù)后疼痛輕，非體力勞動(dòng)者術(shù)后一周即可恢復(fù)日常工作，復(fù)發(fā)率也降低到了1%以下。 再談?wù)勷奘中g(shù)的第三個(gè)里程碑。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用和醫(yī)療水平的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)也受到疝外科醫(yī)生們的高度關(guān)注。早在1990年Schultz有報(bào)道經(jīng)腹腔腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP術(shù)），這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，肌前修補(bǔ)不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)率低，大大的降低了手術(shù)的并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后的快速愈合，術(shù)中還可以探查對(duì)側(cè)有無隱匿性疝，可以同時(shí)行雙側(cè)疝修補(bǔ)。 當(dāng)然，還有完全經(jīng)腹膜外途徑修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal approach，TEP)，腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh, IPOM），經(jīng)腹腔部分腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（trans-abdominal partial extra-peritoneal，TAPE）等等。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡一般要打三個(gè)口，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，其代表著目前國際最前沿微創(chuàng)技術(shù)。數(shù)據(jù)表明，單孔腹腔鏡手術(shù)比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后康復(fù)更快。因此，單孔腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)理念的又一次飛躍，對(duì)手術(shù)醫(yī)生提出了更高的要求，要求醫(yī)生具備更熟練的鏡下操作技術(shù)。 腹壁疝是腹外疝中除去腹股溝疝、股疝以外的其他腹外疝的統(tǒng)稱。腹壁疝占所有腹外疝的15%左右，雖然在數(shù)量上少于腹股溝疝，但病情和治療相對(duì)于最常見的腹股溝疝要復(fù)雜一些。按照發(fā)生的解剖位置分類包括臍疝、白線疝、腰疝、半月線疝；因手術(shù)切口愈合不良而發(fā)生的是切口疝、造口旁疝。成人手術(shù)同樣分為開放及腹腔鏡修補(bǔ)。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)不在腹壁做切口，通過3～5個(gè)穿刺孔完成手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但費(fèi)用較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作要求也較高。目前對(duì)大多數(shù)的切口疝、造口旁疝、半月線疝都首選腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。小結(jié)：成人疝氣是不會(huì)自己愈合的，只會(huì)越來越大，手術(shù)治療是唯一可靠的方法。當(dāng)疝塊不能回納時(shí)，可出現(xiàn)明顯疼痛，甚至有腹脹、嘔吐等腸梗阻的表現(xiàn)，稱為“嵌頓疝”，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成腸壞死、腸穿孔，進(jìn)而危及生命。所以，切記，小洞不補(bǔ)，大洞吃苦，勿以“疝”小而不為。注：文中相關(guān)手術(shù)圖片版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

很多患者體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)有膽囊炎膽囊結(jié)石，但是沒有劇烈疼痛過！那么這種情況到底要不要手術(shù)呢？ 這是前幾天群里一位醫(yī)生朋友的轉(zhuǎn)帖。普通膽囊炎膽結(jié)石，體檢發(fā)現(xiàn)2-3年，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌！ 膽囊結(jié)石可能變?yōu)槟懩野? 隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查的進(jìn)步，人們對(duì)這一問題顯得尤為關(guān)注。由于無癥狀膽囊結(jié)石呈現(xiàn)良性的自然病程，常規(guī)尸檢資料顯示，約有半數(shù)的膽囊結(jié)石患者生前并無癥狀，因此有不少的人主張不要行預(yù)防性膽囊切除。然而另一些研究顯示，膽囊癌與膽囊結(jié)石的發(fā)生存在著極為密切的關(guān)系。有70％～80％的膽囊癌伴有結(jié)石，并認(rèn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的一種癌前病變。有人指出，有膽囊結(jié)石的病人患膽囊癌的危險(xiǎn)性是無結(jié)石者的6～15倍，結(jié)石的大小與膽囊癌的發(fā)生率也存在密切關(guān)系。40％的膽囊癌患者結(jié)石大于3cm，12％小于1cm，且直徑3cm以上者發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性要比1cm以下的高10倍?；冀Y(jié)石時(shí)間長短亦與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，膽囊結(jié)石長期存在往往會(huì)引起膽囊萎縮、鈣化，而鈣化性膽囊或瓷樣膽囊患者中，有20％～60％的患者發(fā)生膽囊癌。 近年研究還顯示，國內(nèi)老年人膽石病發(fā)病率為8％～10％，隨著年齡的增長發(fā)病率亦增高，80％以上的老年人膽囊結(jié)石的發(fā)生率可達(dá)23％。伴有膽囊結(jié)石的糖尿病患者其急性膽囊炎的發(fā)生率明顯增高，為13％～16％，且一旦發(fā)生并發(fā)癥其死亡率將增加5倍。兒童的膽囊結(jié)石多數(shù)與某些易感因素相關(guān)，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥不僅出現(xiàn)溶血性貧血，亦致膽石癥，其發(fā)生率隨年齡的增長而增加。其20歲以上的患者，有50％并發(fā)膽石癥。 綜上所述，無癥狀膽囊結(jié)石雖無明顯自覺不適，但并非對(duì)人體沒有危害，只不過目前尚難做出對(duì)人體危害的早期診斷而已。一旦出現(xiàn)明顯不適，往往已經(jīng)危及生命，故有人主張行預(yù)防性膽囊切除。因?yàn)?，切除一個(gè)可能癌變的膽囊給病人帶來的益處應(yīng)該說比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。 目前認(rèn)為無癥狀膽囊結(jié)石者有下列情況之一，可行擇期性膽囊切除術(shù)。 ●中老年女性膽囊結(jié)石患者。 ●病程長，膽囊結(jié)石病史在5年以上者。 ●膽囊結(jié)石患者B超提示膽囊壁有局限性增厚或瓷樣膽囊。 ●膽囊結(jié)石直徑大于1cm以及結(jié)石嵌頓于膽囊頸部者。 ●近期上腹膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，并有明顯乏力、消瘦等癥狀的膽囊結(jié)石患者。 ●膽囊腺肌瘤及腺瘤合并結(jié)石者。 ●膽囊息肉樣病變，病灶直徑大于10mm者，或膽囊結(jié)石合并息肉樣病變者。 ●糖尿病合并膽囊結(jié)石者（在糖尿病已控制時(shí)）。 ●兒童膽囊結(jié)石。 ●有膽囊癌遺傳種系合并結(jié)石者。 ●老年人或有心肺功能障礙合并結(jié)石者。因?yàn)槟懡Y(jié)石一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時(shí)，危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大