腎病內(nèi)科

血尿指尿液中含有紅細(xì)胞，輕者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，重者尿呈紅色。無癥狀鏡下血尿，在以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查中約為2.5%～20%。血尿，中醫(yī)稱尿血，亦稱“溲血”，“溺血”。指小便中混有血液或純下為，排尿時無疼痛的一種疾病。 一般來說，90%的血尿由感染、結(jié)石和泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤引起。青少年的血尿以尿路感染、結(jié)石和膀胱腫瘤為常見；40～60歲的病人中，男性以膀胱腫瘤、腎或輸尿管腫瘤多見，女性以尿路感染、結(jié)石、膀胱腫瘤常見；超過60歲的病人中，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性以膀胱腫瘤、尿路感染常見。 血尿原因大致可分類如下： （一）泌尿系疾?。喝缑谀蚱鞴艿难装Y、結(jié)石、腫瘤、憩室、息肉、畸形或血管異常、外傷等。 （二）尿路鄰近器管疾病：如前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、直腸結(jié)腸癌等。 （三）全身性疾病 （1）感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲??； （2）血液病：如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友?。? （3）結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎； （4）心血管?。喝缂边M(jìn)型高血壓病、腎瘀血、腎動脈栓塞、腎梗塞。 （四）藥物與化學(xué)因素：如磺胺類、抗凝劑、環(huán)磷酰胺、汞劑、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。 （五）其他：如運(yùn)動后血尿。 【診斷與鑒別診斷】 一、診斷和鑒別診斷思路 （1）對肉眼血尿患者首先應(yīng)鑒別是否為真性血尿。女性患者尿中帶血，可能是患者處于月經(jīng)期，或陰道出血，或痔瘡出血等尿路以外的血液混入尿中所致，故對女性患者應(yīng)該注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些藥物（如利福平、維生素B2等）或染料（如酚紅）等可以使尿色變紅，血紅蛋白尿可以呈暗紅色或醬油色，血卟啉病及鉛中毒時也可以出現(xiàn)紅色尿液，但在以上情況時均無紅細(xì)胞出現(xiàn)，因此也為“假性血尿”。 （2）對真性血尿的患者首先應(yīng)通過病史調(diào)查及實(shí)驗室檢查，確認(rèn)患者是否為全身出血性疾病或鄰近泌尿系統(tǒng)的器官損害所致的血尿。此類患者在臨床上除了血尿外，往往可以同時發(fā)現(xiàn)其他臨床癥狀：全身出血性疾病可以表現(xiàn)為皮膚及其他臟器的出血，血液檢查常有異常的發(fā)現(xiàn)；闌尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎癥表現(xiàn)等。 （3）排除了其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血尿后，應(yīng)在泌尿系統(tǒng)內(nèi)對血尿的來源進(jìn)行定位。對有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯試驗對血尿進(jìn)行初步的定位，初段血尿常提示前尿道出血，全程血尿提示膀胱頸以上泌尿道的出血，終末血尿則提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。 臨床上，全程肉眼血尿和鏡下血尿常通過尿紅細(xì)胞形態(tài)的分折將血尿分為腎小球性血（畸形或多形性紅細(xì)胞）及非腎小球性血尿（正?；蚓恍约t細(xì)胞）。顧名思義，腎小球性血尿通常來源腎小球內(nèi)，一般多見于腎小球疾病，主要是由于腎小球基底膜的損傷引起的紅細(xì)胞的漏出；非腎小球性血尿則來源于腎小球以下的泌尿系其他部位，一般多為腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱等處的炎癥、結(jié)石、外傷、腫瘤、血管畸形等病變導(dǎo)致的局部血管出血。 （4）對血尿定位后，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血尿病因的分析。在腎小球疾病中具有系膜增殖表現(xiàn)的疾病，如腎臟病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、新月體腎炎、系膜增殖性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化等病變者，均可出現(xiàn)腎小球性血尿。此外有基底膜結(jié)構(gòu)明顯改變者，如薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等也可以出現(xiàn)明顯的腎小球性血尿。除血尿外，多數(shù)腎小球疾病同時可以出現(xiàn)有蛋白尿，由于血尿、蛋白尿的嚴(yán)重程度與腎臟病變的程度沒有良好的相關(guān)關(guān)系，因此對這類患者常需要進(jìn)行腎穿刺活組織檢查以確定腎臟病變的組織學(xué)類型，為治療及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。對僅表現(xiàn)為單純性血尿的患者，目前認(rèn)為由于大多數(shù)患者的病變較輕微，因此可以不進(jìn)行腎臟的病理檢查，但要進(jìn)行密切的臨床隨訪。 對非腎小球性血尿的患者，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，必要時可以進(jìn)行膀胱鏡的檢查，以證實(shí)或排除泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤及血管病變等情況。 二、血尿的定位診斷 （一）腎小球與非腎小球血尿的判斷 1．管型尿如能發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型更是腎小球血尿的的特征，但尿沉渣中紅細(xì)胞管型數(shù)量不多，普通顯微鏡檢查容易遺漏，如能用位相顯微鏡檢查，則較易觀察到管型。 2．尿蛋白測定血尿伴有明顯的蛋白尿常是腎小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h， 或定性＞++，則提示腎小球疾病。但必須指出，有些腎小球疾病可無蛋白尿，而僅表現(xiàn)血尿。 3．尿紅細(xì)胞形態(tài)用位相顯微鏡（PCM）觀察尿沉渣，是確定腎小球性血尿的主要方法，腎性血尿畸形紅細(xì)胞率＞80%。1982年，F(xiàn)airley應(yīng)用相差顯微鏡檢查尿中紅細(xì)胞形態(tài)，以鑒別血尿的來源，F(xiàn)airley診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）尿紅細(xì)胞：①5個／H.P為“+”；②6～20個／H.P為“++”；③21～50個／H.P為“+++”；④51以上／H.P為“++++”。 （2）均一紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小正常。 （3）變形紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞大小不等，外形呈2種以上的多樣變化。 （4）混合形血尿：正常、變形紅細(xì)胞均在“+”以上，以偏多的一種為診斷依據(jù)。 （5）判斷結(jié)果：變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合形血尿，診斷為腎小球性血尿。均一 紅細(xì)胞或以均一紅細(xì)胞為主的混合形血尿為非腎小球性血尿。 4．尿紅細(xì)胞平均容積和分布曲線分析采用自動血細(xì)胞計算儀測定新鮮尿標(biāo)本紅細(xì)胞平均容積和分布曲線，如平均容積≤72fl，且分布曲線呈小細(xì)胞分布，則說明血尿多源于腎小球。 （二）上尿路與下尿路出血 1．上尿路出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見蠕蟲樣血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、腎盂出血或腎腫瘤出血。 2．下尿路出血尿三杯試驗對診斷下尿路出血特別有幫助。囑病人排尿于3個玻璃杯中，不要間斷，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯細(xì)胞增多（初段血尿）則為前尿道出血；第3杯紅細(xì)胞增多（終末血尿），則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），則為膀胱頸以上的出血。 三、血尿的病因疾病診斷 （一）腎小球疾病已確定為腎小球性血尿者，再進(jìn)一步作相關(guān)的篩選性檢查，分清其為原發(fā)或繼發(fā)，例如檢查血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體和補(bǔ)體等，以排除狼瘡性腎炎等，從而最后明確其根底疾病。腎活檢可提供組織學(xué)的診斷，對40歲以下血尿病人的診斷尤有價值。隨著腎組織形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)的完善與精確，已使更多的所謂原因未明的血尿得以明確為腎小球疾病。 （二）非腎小球疾病若為非腎小球性血尿，最常見的病因是腎結(jié)石（26%）和泌尿系感染性疾病（24%），僅2.2%～12.5%鏡下血尿者最終發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。應(yīng)根據(jù)臨床上可疑的表現(xiàn)，進(jìn)行針對性的檢查，例如有下尿路癥群者作尿細(xì)菌學(xué)檢查等。對于沒有特殊癥狀的非腎性血尿，檢查步驟如下： 1．腹部平片90%的腎結(jié)石不透X光，對診斷有較大幫助，還可了解腎的形態(tài)、大小和位置。應(yīng)該在IVP前攝全尿路平片。 2．靜脈腎盂造影（IVP）任何血尿病人不能確診為腎小球血尿時均應(yīng)考慮作IVP。 3．腎臟超聲檢查就診斷腎腫塊和腎囊腫的準(zhǔn)確性來說，它比IVP更好。超聲診斷發(fā)現(xiàn)腫塊的最小限度為62.5px。對于多囊腎，B超較之腎臟體層照片和CT掃描，其診斷準(zhǔn)確率更高。囊腫直徑在25px時已可發(fā)現(xiàn)。技術(shù)熟練者，可能檢出X線未能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。 4．CT掃描在那些IVP和B超檢查正常者中，需考慮作此項檢查，對小于50px的腫塊，CT也能檢出。可測出腎動脈瘤及腎靜脈血檢形成。 5．膀胱鏡檢查如IVP不能明確診斷，病人年齡＞40歲而持續(xù)性血尿，則應(yīng)盡快進(jìn)行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查特別有助于明確下尿路出血的原因及診斷單側(cè)腎和輸尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止時檢出率才高。 6．尿細(xì)胞學(xué)檢查在懷疑為膀胱、尿道或腎盂腫瘤時，應(yīng)作此檢查，特別是老年血尿病人。四、原因不明血尿的診斷 原因不明的血尿是多種疾患引起的一個病征，其病理解剖原因可為： (1）腎的輕微的局灶性感染； (2）微細(xì)的結(jié)石； (3）細(xì)小的腎腫瘤； (4)腎小球疾患； (5)腎血管系統(tǒng)的病變； (6）早期的多囊腎； (7)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； (8)泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿； (9)過敏性腎出血； (10)腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等； (11)心臟病繼發(fā)腎臟的動脈栓塞。 雖然近年來對血尿的診斷技術(shù)有很大提高，許多過去列為不明原因的血尿已獲得確診，但仍有約5%的血尿患者，經(jīng)各種診斷技術(shù)檢查后仍不能查出其原因。對這些血尿病人宜定期追蹤復(fù)查。不明原因血尿的青少年，應(yīng)每月作1次尿液檢查，如鏡下血尿持續(xù)存在，或尿蛋白≥500mg/24h，則很可能是腎小球疾病。而50歲以上者，要密切注意腫瘤的可能性，應(yīng)每半年作尿常規(guī)和尿細(xì)胞學(xué)檢查，每年行IVP1～2次，必要時作膀胱鏡檢查。如果血尿持續(xù)存在，追蹤觀察應(yīng)在3年以上。有些患者血尿可自行消失，在血尿消失后，仍宜追蹤觀察1年。 五、臨床思維方法 臨床上，大約98％以上的血尿是由泌尿系統(tǒng)本身病變所引起的，如泌尿系結(jié)石、感染（細(xì)菌感染或結(jié)核感染）、腫瘤、損傷、血管異?；蜃儺?、泌尿系息肉、憩室、異物、腎下垂、游走腎、腎梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎乳頭壞死、腎動脈硬化、腎靜脈血栓形成、溶血性尿毒癥綜合征、各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎及藥物、毒物、放射線等引起的腎損害等。泌尿系統(tǒng)本身疾病所導(dǎo)致的血尿，臨床表現(xiàn)極不一致，因此應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷。 六、注意事項 （1）紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如果沒有紅細(xì)胞或潛血試驗為陰性者就不是血尿。 （2）尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗必為陽性結(jié)果。 （3）尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的，而不是絕對的。許多因素均可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿為明顯的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時，紅細(xì)胞可表現(xiàn)為正?；蚓坏男螒B(tài)；而非腎小球性血尿在尿液滲透壓降低時也可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細(xì)胞。 （4）血尿標(biāo)本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細(xì)胞也來源于腎小球。新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很大，因而肉眼血尿的蛋白量大于l.0g/24h或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h提示腎小球性血尿。 （5）非腎小球性血尿標(biāo)本中一般不會出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則高度提示血尿來源于腎小球。 （6）對微小病變腎病、膜性腎病患者如發(fā)現(xiàn)有血尿或肉眼血尿，首先應(yīng)警惕是否有腎靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其次應(yīng)排除其是否同時存在有泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤或血管畸形所引起的血尿。

正常的尿液中含有各種含氮廢物及礦物質(zhì)，同時濃度隨個人喝水量的多少而有差別。所以，男性站著排尿較容易有泡沫；水喝得較少, 尿的濃度高, 較易有泡沫；早上的第一次尿液, 也易有泡沫。所以，小便有泡沫可以是正常的。 但是身體狀況有問題時, 會使尿液濃度增高, 也會使小便中的泡沫增加。如腎臟有問題時，尿蛋白增加；有膽道疾病或溶血性疾病時，尿中的膽紅素增加；糖尿病控制不好時，尿糖增加； 泌尿道感染時，尿中白細(xì)胞增加。這些都可能使小便濃度增加,會有較多泡沫，且泡沫存在較久。 總結(jié)來說，正常人也有泡沫尿，一般量少，但男性、晨尿尿中泡沫會多些。而明顯的病理性泡沫尿可能為尿路感染、糖尿、蛋白尿，需要檢測尿常規(guī)或進(jìn)一步檢查來明確。

重視微量白蛋白尿周末老朋友聚會，大家都很開心，唯獨(dú)小張面帶愁容。一問，小張說，他尿里泡沫很多（以往沒有），一直擔(dān)心。到醫(yī)院體檢沒有什么異常，后來醫(yī)生讓他查尿微量蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白很高，他擔(dān)心腎臟出了什么問題，所以愁容滿面。什么是微量白蛋白尿？怎么形成的？有什么意義嗎？需要治療嗎？要怎樣預(yù)防？這些問題既是小張的疑慮，也是很多人的困惑。人體代謝正常情況下，尿中的白蛋白極少，具體到每升尿白蛋白不超過20毫克。尿中的白蛋白含量在20mg/L- 200mg/L范圍內(nèi)，尿常規(guī)化驗，蛋白定性是陰性，就屬于微量白蛋白尿。如果尿中白蛋白的含量超過200mg/L，尿常規(guī)化驗，蛋白定性就為陽性，程度可以是 “+” ~ “ ++++”不等，此時就不是微量白蛋白尿而是臨床蛋白尿。大家都知道，尿常規(guī)蛋白陽性意味著腎臟損害，而且可以說是很嚴(yán)重的損害，因為尿蛋白陽性意味著腎臟損害的不可逆性，有時候還會進(jìn)展很快，甚至可以發(fā)展到尿毒癥。那么微量白蛋白尿的出現(xiàn)（尿蛋白陰性）又意味著什么呢？微量白蛋白尿是全身整個血管系統(tǒng)改變的征象，并可認(rèn)為是動脈病變的“窗口”。人體動脈分布全身，動脈內(nèi)膜的病變的最早提示就是微量白蛋白尿的出現(xiàn)。腎臟濾出尿液的主要功能單位是腎單位，是由一團(tuán)微小動脈組成的血管球構(gòu)成。動脈內(nèi)膜損傷后，經(jīng)過體內(nèi)一系列的病理生理變化，導(dǎo)致腎臟漏出白蛋白的量增多，超過20mg/L，就進(jìn)入“微量”的時代，超過200mg/L,就進(jìn)入不可逆損傷的臨床蛋白尿的“快車道”。微量白蛋白尿是腎臟和心血管系統(tǒng)改變的早期指征?！霸缙凇币馕吨梢阅孓D(zhuǎn)，所以微量白蛋白尿被視為腎臟病變過程中唯一能夠逆轉(zhuǎn)“窗口”，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。微量白蛋白尿的出現(xiàn)常常要想到以下情況：如果是糖尿病患者，出現(xiàn)微量白蛋白尿，那么提示糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，包括腎臟病變、心血管疾病、神經(jīng)病變等，而且與糖尿病的預(yù)后密切相關(guān)，與胰島素抵抗有密切關(guān)系；如果是高血壓患者，出現(xiàn)微量白蛋白尿，意味著腎臟出現(xiàn)損害，又提示中風(fēng)發(fā)作的危險會提高；如果是心血管疾病患者，微量白蛋白尿陽性患者的心血管事件的死亡率比陰性患者高2~8倍；如果是第一次發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，又沒有前面講的那些疾病，那意味著腎臟疾病的發(fā)生，微量白蛋白尿的檢測已經(jīng)作為腎臟損害常規(guī)的篩查指標(biāo)?；蛘叻催^來說，一旦微量白蛋白尿陽性，就一定要注意是否有糖尿病、高血壓、腎病、心血管等疾病的可能。微量白蛋白尿既然如此重要，治療上有什么好辦法嗎？臨床上發(fā)病人群大多具有中年前后、腹型肥胖、活動少、生活不規(guī)律等特征，或伴有糖尿病、高血壓等疾病。這些病人多具有胰島素抵抗。微量白蛋白尿與胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)關(guān)系密切，后者又是引起糖尿病、高血壓、肥胖等病的核心。所以，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)應(yīng)該是降低微量白蛋白尿的主要手段。遺憾的是，西醫(yī)目前對治療微量白蛋白尿，或者說控制胰島素抵抗的方法相對單一，目前被認(rèn)可和廣泛使用的方法是使用的兩類降壓藥，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑，可以減少尿微量白蛋白的排泄，但不能很好的改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。另外，能夠改善胰島素抵抗的藥物包括二甲雙胍和羅格列酮，前者在非糖尿病人群的使用受到質(zhì)疑，后者因其心血管的副作用而受到限制。所以，西醫(yī)臨床辦法有限。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療微量白蛋白尿，有很好的療效，不僅能很好的控制尿微量白蛋白的量，還能改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。通過研究發(fā)現(xiàn)：微量白蛋白尿的發(fā)生與脾氣虛弱、痰瘀互結(jié)有關(guān)，臨床上符合中醫(yī)“聚證”的理論，并提出“益氣散聚法”為主治療微量白蛋白尿的綜合治療體系，通過“益氣散聚方”（經(jīng)驗方）和基礎(chǔ)治療，不僅解決了胰島素抵抗的狀態(tài)，從根本上肅清了微量白蛋白尿產(chǎn)生的上游根源，而且通過降低微量白蛋白尿，減輕了血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而防止相關(guān)疾病并發(fā)癥下游事件的發(fā)生和進(jìn)展，更好的保護(hù)了腎臟。除了上述的治療外，要注意定期檢測尿微量白蛋白，普通人應(yīng)當(dāng)每年一次，而已增高的患者應(yīng)每3個月測試一次。這樣，對于腎病的預(yù)防及早期治療都起的了積極作用?？傊匾曃⒘堪椎鞍啄?，才能更好的預(yù)防相關(guān)疾病的并發(fā)癥，更好的保護(hù)腎臟。