神經(jīng)外一科

中國(guó)專家共識(shí)將成人高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）（血同≥10μmol/L）劃分為： 輕度（10-15μmol/L）， 中度（15-30μmol/L）， 重度（＞30μmol/L）。 孕婦和兒童屬于特殊人群，宜低于成人參考值。

高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）簡(jiǎn)稱髙血同。 高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）是許多慢性疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素或重要危險(xiǎn)因素，與髙血壓、高血脂、高血糖一樣，是判定健康風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)，中國(guó)專家共識(shí)建議將總同型半胱氨酸≥10μmol/L定義為髙同型半胱氨酸血癥。 高同型半胱氨酸血癥與多種疾病的發(fā)生發(fā)展，如心腦血管疾病、髙血壓、糖尿病、腎臟疾病、妊娠等疾病密切相關(guān)，幾乎影響全身的各個(gè)器官，通過(guò)氧化損傷、DNA甲基化和含硫化合物代謝異常等多種機(jī)制影響細(xì)胞的功能、蛋白質(zhì)的合成與調(diào)控，進(jìn)而導(dǎo)致組織和器官的病理變化。 我國(guó)高同型半胱氨酸血癥的發(fā)病率約27.5%，遠(yuǎn)高于一些發(fā)達(dá)國(guó)家，中國(guó)北部地區(qū)及沿海地區(qū)，發(fā)病率更高。中國(guó)高血壓患者中75%伴有高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）。

長(zhǎng)期昏迷患者的蘇醒，在臨床上是很多見(jiàn)的。一份回顧性調(diào)查資料表明，有10％-50％顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷患者能夠蘇醒。 目前，國(guó)內(nèi)外已有不少針對(duì)顱腦創(chuàng)傷后長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)進(jìn)行治療的專門(mén)康復(fù)治療單位和機(jī)構(gòu)，并已建立了一系列顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)和綜合治療措施。例如美國(guó)國(guó)際昏迷康復(fù)研究所（ICRI）自1977年開(kāi)始建立以后，已經(jīng)治療了超過(guò)250例植物狀態(tài)患者，92％的患者從長(zhǎng)期昏迷中催醒過(guò)來(lái)，35％已經(jīng)能夠生活自理，57％在體格、精神和智力方面的能力得到明顯改善和進(jìn)步，只有4％的病例沒(méi)有產(chǎn)生任何改變?？紤]到這些患者在入院時(shí)均已處于昏迷或植物狀態(tài)超過(guò)6個(gè)月以上，因此這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果是令人振奮的。 長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒的確切機(jī)制是什么？ 目前尚無(wú)完整的答案。我們?cè)趯?duì)175例重型顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷病人（男性131例，女性44例）進(jìn)行催醒治療后，有110例恢復(fù)意識(shí)，其中絕大多數(shù)在昏迷3個(gè)月內(nèi)蘇醒。進(jìn)一步資料分析表明：長(zhǎng)期昏迷病人能否蘇醒，取決于病人是否有原發(fā)性腦干傷、腦疝、傷情、年齡等多種因素。 有觀點(diǎn)認(rèn)為，顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒是一個(gè)自然恢復(fù)的過(guò)程，催醒治療無(wú)任何作用。盡管如此，世界各國(guó)的醫(yī)師都沒(méi)有放棄努力，堅(jiān)持采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和綜合催醒治療，以期促使長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒。 目前，被積極采用的方法有：運(yùn)用對(duì)腦神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)作用的藥物、中醫(yī)藥中的針灸和芳香通氣的藥物、電刺激、高壓氧、音樂(lè)療法等。但由于目前臨床采用的催醒方法缺乏嚴(yán)格隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，因此到目前為止，尚無(wú)一種方法或藥物被證明或公認(rèn)對(duì)顱腦創(chuàng)傷后長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)患者的催醒有確切的療效。 另外值得指出的是，盡管這些長(zhǎng)期昏迷的病人蘇醒成功，但仍有超過(guò)80％的病人存在嚴(yán)重的腦功能障礙，如癱瘓、語(yǔ)言障礙、記憶功能障礙、情感障礙等。要根本改善長(zhǎng)期昏迷病人的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效，仍是擺在我們面前的難題。 大腦的奧秘有待進(jìn)一步探索 在20世紀(jì)的前25年，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率甚高，達(dá)60％-70％。大部分患者在傷后的幾天內(nèi)由于嚴(yán)重創(chuàng)傷的直接結(jié)果而死亡，或者在隨后的幾周內(nèi)死于嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、急診監(jiān)護(hù)和神經(jīng)外科對(duì)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治的進(jìn)步，使得嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者得到了更多的存活機(jī)會(huì)，死亡率以每10年10％的速度下降。但隨之而來(lái)的問(wèn)題是，處于長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)的病人數(shù)量開(kāi)始不斷增加，給社會(huì)和家庭帶來(lái)一系列嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)也造成許多社會(huì)倫理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。 如何通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)顱腦創(chuàng)傷后的嚴(yán)重狀態(tài)有一個(gè)科學(xué)明確的認(rèn)識(shí)，使顱腦創(chuàng)傷昏迷患者得到最佳的治療效果，重新回到社會(huì)中去，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。 在顱腦創(chuàng)傷急性期，對(duì)長(zhǎng)期處置預(yù)后的推定也需要進(jìn)一步研究和確認(rèn)。目前的評(píng)價(jià)方法并不能在急性期對(duì)任何一個(gè)處于植物狀態(tài)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的預(yù)后判斷。盡管已經(jīng)有了這樣的陳述：在顱腦創(chuàng)傷3個(gè)月后仍處于植物狀態(tài)的患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的恢復(fù)，但也有一些文獻(xiàn)報(bào)道有這樣的患者獲得了后期恢復(fù)。美國(guó)報(bào)道有一些患者在顱腦創(chuàng)傷后4-8個(gè)月從植物狀態(tài)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，盡管部分仍處于嚴(yán)重的傷殘情況之下。還有報(bào)道說(shuō)有1例43歲的男性患者，在缺氧性腦損傷處于植物狀態(tài)17個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)，患者盡管不能認(rèn)識(shí)相片中的人，也不能閱讀，但他發(fā)展到能夠講故事和笑話。此外，在對(duì)30例持續(xù)性植物狀態(tài)患者的5年隨訪中，有5例患者在1-5年內(nèi)從持續(xù)性植物狀態(tài)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，盡管僅有2例患者恢復(fù)到可以與他人溝通的水平。其中有1例為61歲的老年婦女，她在蛛網(wǎng)膜下腔出血后處于植物狀態(tài)3年，后恢復(fù)到可以閱讀、看電視、進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字加減法計(jì)算、可自行吃飯、不需要輪椅、說(shuō)話流利的水平。 人類(lèi)對(duì)大腦的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到能揭示其奧秘的程度，很多事情還只能被稱為奇跡。對(duì)顱腦創(chuàng)傷后昏迷催醒治療還存有爭(zhēng)議，關(guān)于昏迷催醒治療在改善生命質(zhì)量中的肯定作用，健康專家仍有分歧。顱腦創(chuàng)傷后遺留的不同程度的功能和認(rèn)知缺陷，對(duì)于患者家庭來(lái)說(shuō)，他們可能需要更持久的關(guān)心和支持。因此，任何可以對(duì)患者植物狀態(tài)恢復(fù)或改善有作用的治療方法，不管其作用多么小，仍值得我們?nèi)L試，去努力改善顱腦創(chuàng)傷患者及其家庭成員的生活質(zhì)量。 目前，我們對(duì)長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)患者的催醒治療和康復(fù)方面仍然認(rèn)識(shí)不足，投入也不夠，也只有一小部分單位和機(jī)構(gòu)介入對(duì)這類(lèi)患者的康復(fù)治療中去。在此，還是有必要呼吁社會(huì)各界，尤其是衛(wèi)生行政和決策部門(mén)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這一治療領(lǐng)域的關(guān)注。 本文部分內(nèi)容引自上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科江基堯教授，對(duì)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)全民科普的貢獻(xiàn)致以誠(chéng)摯的謝意！