泌尿外科

男性生育力持續(xù)下降已是不爭事實！有文獻報道：男性精子質(zhì)量以每年百分之一的速度下降，這絕不是危言聳聽！這個速度十分驚人，男性生育力已然到了最危險的時刻！每個人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能導致這些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索靜脈曲張就是其中一種。那么，究竟什么是精索靜脈曲張呢？又是什么引起的？請仔細閱讀這篇文章，我想大部分關于精索靜脈曲張的問題都可以在此找到答案： 1、問：什么是精索靜脈曲張？病因是什么？ 答：俗話說：蒼蠅不叮無縫的蛋。男人的“蛋蛋”有層層組織包裹，自然沒有縫，也不會有蒼蠅來叮咬。不過這并不是說你的“蛋蛋”安全了，這不，有東西進來了。對，就是蚯蚓！當然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不會在你的陰囊里面松土，也不會吃掉你的“蛋蛋”，事實上它是一條條在精索靜脈，只不過它現(xiàn)在變粗了，而且走行比較迂曲，所以看著像蚯蚓，而這種情況有一種更加專業(yè)的稱呼方法：精索靜脈曲張。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。是男性中常見疾病。導致精索靜脈曲張的常見原因有：⑴人們的日?；顒咏?jīng)常處于直立的姿勢，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流；⑵靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；⑶精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。此外，左邊靜脈曲張發(fā)病率明顯高于右邊，這主要跟左側精索靜脈的解剖特點及毗鄰有關。⑴左側精索內(nèi)靜脈行程長，位于乙狀結腸后面，且呈直角進入腎靜脈，回流阻力大；⑵近端鉗夾現(xiàn)象 ：腸系膜上動脈與腹主動脈形成夾角或腹主動脈后左腎靜脈先天畸形，壓迫左腎靜脈,從而造成左側精索內(nèi)靜脈正常血液回流受阻形成近端鉗夾現(xiàn)象；⑶遠端鉗夾現(xiàn)象：左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫,使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂遠端鉗夾現(xiàn)象。 2、問：靜脈曲張為什么導致不育？ 答：精索靜脈曲張與精液異常、睪丸萎縮、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等有關，具體機制可能為：⑴高溫。精索靜脈曲張可使睪丸溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，導致生精障礙，導致睪丸間質(zhì)細胞合成睪酮減少。⑵高壓。精索靜脈壓升高導致睪丸灌注不足，妨礙睪丸的新陳代謝。⑶缺氧。精索靜脈曲張造成的靜脈血回流不暢可導致睪丸淤血缺氧，二氧化碳蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生和成熟。⑷毒性物質(zhì)的影響。精索靜脈曲張時，腎上腺回流的血液可沿精索靜脈逆流，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等物質(zhì)帶入精索內(nèi)靜脈，導致睪丸內(nèi)精子的成熟障礙。⑸靜脈曲張時附睪損害，使精子獲得向前運動的動力減弱，速度下降。⑹兩側精索靜脈間有交通支，影響對側精索靜脈發(fā)生曲張病變。 3、問：精索靜脈曲張發(fā)病率有多高？ 答：總體來說，精索靜脈曲張的發(fā)病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見于成年男性，而青少年中相對較少。國內(nèi)相關文獻報道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發(fā)病率為10.76%。精索靜脈曲張屬于血管病變，多見于左側，約占85%～90%，雙側為10%。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發(fā)性不育癥患者中占35%，繼發(fā)性不育患者中占50%-80%。 4、問：精索靜脈曲張有哪些常見的癥狀？ 答：精索精脈曲張通常無癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，或在自我體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時發(fā)現(xiàn)。精索靜脈曲張帶給男人的傷痛主要是伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失。可合并有下肢靜脈曲張、痔等疾病。 5、問：如何診斷精索靜脈曲張？ 答：精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關系有不確定性，所以應注意精索靜脈曲張合并有引起上述癥狀的其它疾病，特別是以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理疾患。目前我國臨床上將精索靜脈曲張分為四級。亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時不能捫及曲張靜脈，經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張。I級：只有在屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)后觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內(nèi)徑2.1-2.7mm。II級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內(nèi)徑2.8-3.0mm。III級：休息時能摸到和看到,精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm。 6、問： 哪些精索靜脈曲張需要手術？ ①精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常。 ②重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術。 ③若前列腺炎和精索靜脈曲兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術。 ④對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應盡早手術治療，有助于預防成年后不育。 ⑤對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪（每1－2年），一旦出現(xiàn)精液分析異常、睪丸縮小、質(zhì)地變軟應及時手術。 ⑥對于精索靜脈曲張同時伴有非梗阻性因素所致的少精癥的患者，建議同時施行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術，有助于施行輔助生殖。 7、問： 手術是否一定有效？ 一般精索靜脈曲張手術后精液改善率約60-70%，懷孕率30-40%。多數(shù)患者術后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要1-2年的時間恢復。這期間，應該定期復查，隨時掌握術后恢復的情況，與大夫密切配合，及時調(diào)整治療方案。對于經(jīng)濟狀況較好的患者，可以配合藥物治療，以便獲得最佳的療效。一些患者在術后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)術后療效欠佳，精液質(zhì)量改善不明顯，即喪失信心或轉而要求采用輔助生育治療，應該強調(diào)，精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術后睪丸功能的恢復和精液質(zhì)量的改善同樣是需要時間的；再者，輔助生育的方法一般費用較昂貴，成功率有限（例如：試管嬰兒的一次的費用是2萬五-3萬，成功率30-40%），所以，應在手術后療效確實不滿意的情況下謹慎采用。介紹這些，并不是為了推卸責任，而是因為醫(yī)學是有階段性和局限性的，不是萬能的，這是醫(yī)學現(xiàn)狀。我們可以自豪地所說，我們提供的是現(xiàn)階段一流的技術，但不是萬能的丹術。許多患者希望醫(yī)生直接給出結論：做還是不做？我認為，在全民教育程度大大提高的今天，給患者充分知情權，充分了解醫(yī)學的現(xiàn)狀和不足，共同作出選擇才是最合理的。 8、 問：精索靜脈曲張患者手術早進行好還是晚進行好？ 答：要結合病人意愿，疾病手術與否要與病人進行溝通。如果靜脈曲張嚴重但不影響生育，一般不建議進行手術。但如果精索靜脈曲張嚴重，并且已經(jīng)有小孩，精液也屬于正常，但如果病人過幾年還想要小孩，則要進行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量下降，則要進行手術。兒童精索靜脈曲張，還要進行評估，排除一些原發(fā)疾?。ㄈ绾見A綜合征）導致繼發(fā)性精索靜脈曲張，必要時需要對原發(fā)疾病進行處理。對于青少年精索靜脈曲張，除了常見病因外，還要尋找是否有其他原發(fā)性疾病。現(xiàn)有文獻資料表明精索靜脈曲張對青少年睪丸功能進行性損傷，表現(xiàn)為睪丸體積減小及精液參數(shù)異常。相反，精索靜脈曲張是否對成人睪丸功能也產(chǎn)生進行性損害，目前尚缺乏令人信服的資料。 9、 問：精索靜脈曲張治療方式？優(yōu)劣性？ 從19世紀40年代開始，科學家和臨床醫(yī)生就在不斷的研究和探討精索靜脈曲張的治療方法?？傮w來說，經(jīng)歷了從最初的保守治療、藥物治療、硬化治療到現(xiàn)在的栓塞治療、手術治療。到目前為止，全球的科學家和臨床醫(yī)生普遍認為手術是最好的治療方法，效果最好。其實，手術也是經(jīng)歷一個漫長的發(fā)展過程，最初是高位結扎術，這種是很經(jīng)典的手術方法，治愈了大量的患者，但是，這種術式由于是開放手術，是肉眼下直視下操作的，精索的動脈和淋巴管都很細小，大部分情況下肉眼很難辨別，容易誤扎到動脈和淋巴管，術后容易出現(xiàn)睪丸萎縮和陰囊水腫，并且由于位置較高，術后復發(fā)率也較高。20世紀末，利用腔鏡進行手術大大提高了手術質(zhì)量和減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是由于該種術式要進入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉風險和手術風險。也是在20世紀90年代，顯微技術的發(fā)展提高了精索靜脈曲張結扎術的手術質(zhì)量，由于該種術式是在較低的位置皮膚較表淺的位置開口，只有2－75px長，深度也只有3－100px，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術風險，并且由于是在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5－10倍），這樣淋巴管和動脈看的非常清楚，就可以避免誤扎，大大減少了手術的并發(fā)癥，并且手術效果較之前的所有術式更加好，費用也低于腹腔鏡手術，國外基本上都采用顯微鏡下的術式。 10、 問：常見并發(fā)癥？ 復發(fā)、水腫和睪丸萎縮。但是我們顯微手術復發(fā)率小于2%，極少水腫，目前我們還沒見睪丸萎縮病例。 11、 問：顯微精索靜脈結扎術后需要注意那些？ ①術后1-2周適時地抬高陰囊，有條件可進行冰敷（每日3-4次，每次20分鐘），以上策略都可根據(jù)您的需要適當延長。術后2-3周內(nèi)建議穿有陰囊支撐作用的運動短褲。 ② 為了最大限度地促進傷口愈合與恢復，建議您術后空出一周的休息時間。多躺少站——促進側枝循環(huán)開放，促進睪丸附睪血液及淋巴液回流——減少附睪炎及鞘膜積液并發(fā)癥。 ③術后應禁欲2-4周，包括自慰與性交。夢遺、晨勃與自發(fā)勃起不會造成損害，請您勿需擔心，避免主動刺激即可。 ④術后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正?，F(xiàn)象。陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解。切口區(qū)變硬或形成局部硬結是常見反應，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。 ⑤出現(xiàn)以下情況時請及時聯(lián)系醫(yī)生：疼痛持續(xù)加重且止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數(shù)日內(nèi)惡化；高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐或切口流膿。 ⑥三個月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長距離騎自行車摩托車、打球等劇烈運動及重體力勞動;平時不要久站久立。 ⑦不吸煙飲酒,飲食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白質(zhì)的攝入,營養(yǎng)均衡,經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。 ⑧術后半年后術前的癥狀，多數(shù)朋友癥狀會得以緩解或治愈。此時可以增加運動量或運動負荷，如慢跑、打籃球等。 讓自己高興起來，保持樂觀的心情是非常重要的，有利于術后恢復。 12、問：靜脈曲張治療后會復發(fā)嗎？多久需要進行復診？ 答：精索靜脈曲張治療后有可能會復發(fā)。第一次隨診可在術后1-2周進行，主要檢查有無手術并發(fā)癥。第二次隨訪在術后3個月進行，主要檢查精液質(zhì)量及精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪，直至女方受孕。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規(guī)；④睪丸超聲波檢查。 13、 問：術后精液質(zhì)量是否會下降？不適癥狀會有加重可能嗎？ 理論上會有，但極少見，可能見于兩種情況：1.術后水腫、萎縮，這和手術有關；2.精索靜脈曲張本身不是病因，而病因仍然存在，如輻射、環(huán)境激素、其他病因等。3.精曲不是陰囊不適的病因。 14、問：.精索靜脈曲張的保守治療？ 答：無癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過渡性生活造成盆腔及會陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪（1-2年）如出現(xiàn)精液分析異常，睪丸縮小，質(zhì)地變軟等應及時手術治療。具體如下：⑴要注意生活規(guī)律、作息規(guī)律、適當進行運動。避免重體力勞動及運動，避免久站、長時間登山等，做到勞逸結合。過度運動會導致靜脈壓力過大影響精索靜脈。吸煙、酗酒對于該病也有一定影響。⑵針對精索靜脈曲張的藥物：①七葉皂苷類：代表性藥物為邁之靈，具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。②黃酮類：代表性藥物為愛脈朗2片分午餐和晚餐時兩次服用，為微粒化純化黃酮，其小腸吸收率是非微?；S酮類藥物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳婆R床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀，并且能延緩亞臨床型精索靜脈曲張向臨床型發(fā)展。⑶改善癥狀的其他藥物 針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。有研究表明，這類藥物能夠在一定程度上緩解由精索靜脈曲張引起的相關癥狀，對部分患者還可能改善其精液質(zhì)量。⑷改善精液質(zhì)量的藥物：①肉堿類：由左旋肉堿和乙酰左旋肉堿組成，二者均為人體內(nèi)的自然物質(zhì),它們主要有兩方面的生理功能:一是轉運脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子,參與能量代謝;二是通過降低活性氧(ROS)和抑制細胞凋亡來增加細胞的穩(wěn)定性。復合肉堿制劑(勃銳精) 2袋(每袋含左旋肉堿10mg,乙酰左旋肉堿5mg)/次 ,口服,每天兩次 ,連續(xù)服用4～6個月。②雌激素受體拮抗劑:是一種非甾體類雌激素受體拮抗劑,能競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體,從而減弱體內(nèi)正常雌激素的負反饋效應,致使內(nèi)源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,進而作用于睪丸的間質(zhì)細胞、支持細胞、生精細胞,調(diào)節(jié)、促進生精功能;克羅米芬還可以增加間質(zhì)細胞對LH的敏感性,促進T分泌。應用克羅米芬能夠影響整個下丘腦- 垂體-睪丸軸,糾正性腺軸系統(tǒng)激素失衡狀態(tài)。克羅米芬25mg/d, 30d為1療程,用藥25d、停藥5d,連用3個療程。③抗氧化藥物：如維生素E，可通過清除氧自由基，保護精子膜的脂質(zhì)過氧化，治療弱精子癥和精子功能缺失。④人絨毛膜促性腺激素：人絨毛促性腺激素1000U /次,肌肉注射,每周3次,總劑量30 000U。據(jù)文獻報道，人絨毛膜促性腺激素可用于治療精索靜脈曲張術后不育。它能直接刺激睪丸的間質(zhì)細胞產(chǎn)生睪酮，并能影響睪丸的生精小管的生精上皮，從而改善生精功能。人絨毛膜促性腺激素能有效恢復睪丸的代謝，提高精液質(zhì)量。⑤植物藥及中藥類：有研究顯示，植物藥及中藥類能夠在一定程度上改善精液質(zhì)量，但這方面尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。⑸可使用陰囊托抬高陰囊，改善睪丸墜脹不適，也可以使用一些物理降溫法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含維生素的蔬菜水果。這些方法也對預防精索靜脈曲張有很好的效果。⑺建議6個月去醫(yī)院復查一次睪丸彩超，有生育要求的建議復查精液。 15、 問：如何評價精索靜脈曲張睪丸功能 答：⑴睪丸的大小、質(zhì)地:睪丸是精子的生產(chǎn)線，睪丸越小，意味著產(chǎn)能萎縮，會造成少精子癥，自己怎樣估計睪丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手勢去套睪丸，如果大小和O型環(huán)差不多，說明睪丸大小正常。睪丸大小、質(zhì)地易受主觀因素影響，睪丸大小可通過Prader睪丸測量器或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睪丸容積，特別是在小睪丸情況下。一般認為生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20mL以上，而用Prader睪丸測量器總容積至少為30-35mL。 ⑵精液檢查: 鑒于精液質(zhì)量存在波動，建議在3 個月內(nèi)連續(xù)兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH 值、精子密度、活動率等。 ⑶血清睪酮：建議行血清總睪酮檢查，有條件的單位還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢測。 ⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可選）、血清抑制素B（可選）：血清FSH是評價睪丸生精功能較好的指標，較低的血清FSH水平提示較好的睪丸生精功能，也預示著較好的治療效果。 ⑸睪丸活檢:一般不推薦，僅在使用上述方法后仍不能充分評價睪丸生精功能時使用。

「醫(yī)生，為什么我會早泄？」「其實我也想知道」又到了一年一度的情人節(jié)，不知又有多少懷春的少男少女想趁此機會嘗嘗禁果。然而，由于經(jīng)驗不足，再加上精神緊張，難免有人會囫圇吞「果」，甚至草草收場，不得而入。相信不久之后，泌尿男科門診就會響起這樣的提問：「醫(yī)生，為什么我會早泄？」作為泌尿外科醫(yī)生，你會怎么回答？ 自然選擇派 信奉此派的醫(yī)生以達爾文的「進化論」為圣經(jīng)，認為早泄是自然選擇的結果。自然界中，交媾中的動物最容易被捕食者捕獲。動物們?yōu)榱朔毖芎蟠?，不得不盡可能快地完成性交；而那些性交時間長的動物，逐漸被自然法則所淘汰。如今，幾乎所有的動物性交時間都很短，即便是與人類血緣關系最近的黑猩猩，也都是「快槍手」。人類在還沒有走向食物鏈頂端之前也是如此。早泄意味著不易被天敵捕殺，早泄意味者更容易繁殖后代。因此，早泄并不是一種「病」，而是一種自然選擇的結果。然而，人類終究走向了食物鏈的頂端，沒有了天敵，再也不用擔心性交時天敵來襲。同時，隨著人類社會文明的不斷進步，性交也不再僅僅以繁衍后代為目的，人們對性交有了更多的訴求。就在此時，早泄這個問題才逐漸被人們所關注。評論：自然選擇的觀點似乎可以解釋終生性早泄（從第一次性生活開始接觸陰道后在1分鐘左右反復或持續(xù)射精），但卻不能解釋獲得性早泄（即射精潛伏時間由正常降為3分鐘或更少）。此外，并不是所有的動物性交時間都短。如蛇，其性交時間短則半小時，長則三天。由于缺乏科學研究作為依據(jù)，自然選擇的觀點僅能作為一種猜想。然而，該觀點對患者自信心的恢復或可收到奇效，畢竟自己可是被自然選擇留下來的人。 手淫派 很多人以為信奉此派的主要是中醫(yī)醫(yī)生，其實不然。早在上世紀 90 年代，美國性學家馬斯特斯和約翰遜就提出早泄是由手淫引起的。馬斯特斯和約翰遜認為，青少年在手淫時學會了快速射精，因為他們害怕被父母發(fā)現(xiàn)而倉促射精。長期的手淫，長期的倉促射精，最終養(yǎng)成了快速射精的習慣。確實，臨床上有很多早泄患者都有手淫史，甚至是過度手淫史。然而有趣的是，馬斯特斯和約翰遜接著又提出了治療早泄的行為療法——性感集中訓練。這種治療方法要求患者在手淫快要射精時停止刺激，并且捏住龜頭使龜頭充血逐漸消退。等要射精的感覺消退后重新手淫刺激，反復練習達到治療早泄、「脫敏」的目的。該療法治療早泄取得了不錯的效果，但也對「手淫導致早泄」的觀點產(chǎn)生了最直接的沖擊。手淫都可以治療早泄了，那早泄還是手淫導致的嗎？評論：同樣的，手淫引起早泄的觀點可以解釋終生性早泄，但對于獲得性早泄仍不能解釋。目前還缺乏手淫與早泄之間因果關系的研究，手淫在早泄的發(fā)病過程中扮演著什么樣的角色目前還不得而知。在我國，由于中醫(yī)的觀念已深入人心，因此手淫派的觀點患者的接受度相對較高。 前列腺炎派 有研究表明，26%～77% 的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛綜合征患者有早泄。而在獲得性早泄患者中前列腺炎癥和慢性細菌性前列腺炎也比較常見。前列腺作為射精器官之一，前列腺的炎癥似乎可以導致早泄。然而，對于那些未患有前列腺炎的早泄患者又該如何解釋呢？評論：前列腺炎導致早泄的觀點似乎可以解釋獲得性早泄，但對于終生性早泄或那些未患有前列腺炎的早泄患者卻無法解釋。然而即便是解釋獲得性早泄，由于現(xiàn)有研究均存在不同程度的方法學局限性，前列腺炎與早泄之間的因果關系仍無法確定。 5- 羥色胺派 此派醫(yī)生認為5-羥色胺（5-HT）調(diào)節(jié)異常是早泄的病因。大量實驗數(shù)據(jù)表明，5- 羥色胺是控制射精最主要的神經(jīng)遞質(zhì)。Waldinger 首先嘗試用5-HT2C 受體的低敏感性和 / 或 5-HT1A 受體的超敏感性來解釋終生性早泄。由于5- 羥色胺傾向于延遲射精，所以低的5-羥色胺神經(jīng)傳遞和/或 5-HT2C 受體的低敏感性可從本質(zhì)上降低男性的射精閾值。基于此派理論，選擇性 5 羥色胺再攝取抑制劑作為早泄的治療藥物異軍突起，取得了不錯的療效。尤其是達泊西汀，作為作為唯一FDA 批準的用于治療早泄的藥物，達泊西汀可顯著延長早泄患者的射精潛伏時間1.3～11倍。國際性學會發(fā)布的2014版早泄指南指出，無論是獲得性早泄還是終生性早泄，按需給予達泊西汀治療是安全有效的。評論：5-羥色胺調(diào)節(jié)異常作為終生性早泄的病因假設僅能解釋一小部分(2%-5%) 有早泄主訴的一般人群。且射精作為一種復雜的生物學行為，調(diào)控射精的神經(jīng)遞質(zhì)更是數(shù)不勝數(shù)，如多巴胺、催產(chǎn)素等。因此，單純的5-羥色胺調(diào)節(jié)異常并不能完全解釋早泄的發(fā)病。 心理因素派 此派醫(yī)生認為心理因素和人際關系因素能導致或加重早泄。這些因素可能是發(fā)育性因素（如性虐待、童年時期被壓抑的性態(tài)度等），也可能是個人心理因素（如自身形象、抑郁、焦慮、述情障礙等）和 / 或人際關系因素（如伴侶親密度減少、伴侶間矛盾等）。對于許多早泄患者來說，心理因素與早泄的關系是相互的。心理緊張焦慮可導致或加重早泄，反之早泄也可以對心理產(chǎn)生不利影響。評論：有關心理因素與早泄之間因果關系的研究有限，大多數(shù)是橫斷面研究，僅報告了兩者的相關性。然而，相對于其他病因學觀點，心理因素似乎可以解釋所有的早泄。但是，心理因素導致早泄的觀點患者接受度不高?！肝以缧闺y道就是因為我有心理疾病？」 總結 在過去的二十多年里，科學家們對早泄的軀體病因和神經(jīng)生物學病因進行了大量假設。這些假設包括龜頭過于敏感、代表陰部神經(jīng)的皮質(zhì)區(qū)過于強勢、中樞血清素神經(jīng)傳遞的干擾、勃起困難和其他并存的性相關疾病，以及前列腺炎、處方藥戒斷、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛綜合征、甲狀腺疾病等。然而值得注意的是，這些「病因」均未得到大規(guī)模研究的驗證。至今，早泄的病因仍不明確。或許早泄是一種多病因疾病，單純某一種病因學假說并不能完全解釋其發(fā)病機制。所以，每次患者問我：「醫(yī)生，為什么我會早泄？」，其實我的內(nèi)心獨白都是：「我也想知道。」

為什么 2 月 14 日是泌尿外科醫(yī)生最頭痛的節(jié)日之一？ 2017-02-14 王醫(yī)生啊 丁香園 現(xiàn)在一年有多少個「情人節(jié)」？ 圣瓦倫丁？ 元宵？ 七夕？ 圣誕？ 每次過節(jié)，我和單身的同事們都開玩笑說，現(xiàn)在大概只剩下清明和重陽，是能跟「情人節(jié)」撇清關系的。 而每次節(jié)日的傍晚日落后，值急診班的泌尿科大夫們，都很頭疼，因為節(jié)日后的一兩天內(nèi)，泌尿外科急診常常各種意外傷害的患者就診。這類型的傷害原因，主要有兩種，一是「玩得太忘情」，一是「玩得太過火」。 玩得太忘情 這類型的患者，輕則是造成「外傷」，重則造成嚴重的「內(nèi)傷」。這里說的「外傷」和「內(nèi)傷」，是為了方便大家對照這兩種傷勢的一種比喻。 1. 「外傷」——系帶斷裂： 我曾經(jīng)接診過一位年輕男性。 患者來時陰莖系帶出血嚴重，經(jīng)過緊急處理后，理所當然地我要向患者詢問病史： 「怎么受的傷？」（盡管我已經(jīng)知道答案） 小伙子吞吞吐吐地解釋說：「啊，那個，不小心跌了一跤，撞到馬路牙子上了，結果撞到這里了?！? 作為醫(yī)生，當然知道這并非系帶斷裂的主要原因。系帶斷裂的主要原因，還是過度激烈的性行為。 所謂系帶，全稱為包皮系帶，是指陰莖下面正中一條連接龜頭與陰莖體的皮褶。包皮系帶對外界刺激十分敏感，它與冠狀緣是陰莖最敏感的部位，是男性的重要的性敏感區(qū)之一。但其也是十分脆弱的，興致最高的時候，注意力一旦分散，就會因過度用力造成斷裂。 所以熱血沸騰的少年啊，女人是感性動物，應以溫存的交流為主，切勿樂極生悲！ 處理： 首要的是壓迫止血； 當出血停止時，再進一步消毒、包扎；靜養(yǎng)三四天就會痊愈。 嚴重的系帶斷裂或出血不止，則需要手術縫合。但手術對系帶無疑又是一種損傷，如果縫合對齊不佳或瘢痕攣縮將會導致系帶更短而更容易斷裂，可以說縫合的效果會極大的影響術后的性福。因此很多醫(yī)生在手術時會采用橫行切口縱向縫合的「系帶成形術」，對系帶過長者也會直接行包皮環(huán)切術； 并且要囑咐患者注意： 靜養(yǎng)三四天，為了避免創(chuàng)口再裂，一周內(nèi)禁止性交。 期間損傷嚴重或出血不止者，要立即到醫(yī)院進行局部止血并手術縫合。 為了防止傷口感染和破裂，在此期間要進行遵醫(yī)生的囑咐服藥。 2. 「內(nèi)傷」—— 陰莖挫傷和陰莖折斷： 如果在激烈的啪啪啪時，突感丁丁疼痛難忍，且拿出來仔細端詳后，陰莖腫脹，觸痛明顯，皮下出現(xiàn)淤血或青紫瘀斑，那么就要考慮是不是陰莖挫傷了。 或者在 XXOO 正準備飄到云端時，突然聽到「嗙」的一聲，將你拉回了現(xiàn)實，那么不用多想了，丁丁完蛋了。之后你會瞬間感覺丁丁劇烈的疼痛腫脹，皮下血腫嚴重，不敢活動，這時低頭再一看它肯定已經(jīng)變成了標準的紫茄子了，不用多想了，陰莖折斷了。 這種患者如果因為害羞找到了你們咨詢，請囑咐他們立刻去醫(yī)院找泌尿外急診吧。 重要的事情說第二次：囑咐患者看急診！ 在嚴重情況下，早到醫(yī)院，盡早手術。越早手術，術后性功能恢復的可能性就越大。 陰莖挫傷： 陰莖挫傷多為皮膚挫傷。臨床表現(xiàn)為皮膚水腫、瘀斑、陰莖腫脹。可見皮下血腫。有事合并尿道損傷出現(xiàn)排尿困難。 陰莖血液循環(huán)豐富，愈合能力強。所以對輕微滲血，我們會先冷敷，待出血停止后熱敷促進血腫吸收，過一段時間，會對癥給予抗生素防止感染。如皮下繼續(xù)出血、血腫較大，則需穿刺或切開引流，清除血腫； 陰莖折斷： 陰莖折斷時可聽到折斷的響聲，伴劇痛，陰莖迅速重大，血腫可在陰莖外的陰囊、會陰及下腹部出現(xiàn)。 根據(jù) 2014 年歐洲泌尿外科指南，對于沒有白膜破裂陰莖損傷采用常規(guī)治療即局部冰袋冷敷、壓迫止血、包扎等即可；對于伴有白膜破裂的陰莖損傷，推薦早期手術治療，清除血腫，縫合傷口。 玩得太過火 節(jié)日本來就是增添氣氛的一種情趣而已，如果這個情趣，依然不能讓大家更熱情澎湃，就會有很多「手段」，而有時，這些手段都是非常危險的，雖然「極樂」，也是「極傷」啊。 1. 「金槍不倒」——陰莖異常勃起： 情人節(jié)夜，不能丟人，堅決要大戰(zhàn)幾百回合。但自己什么水平自己還是了解的，所以整點藍色小藥丸吧，以便能夠威風凜凜，金槍不倒。 可是……天啊，怎么都情人節(jié)第二天早晨了，怎么還不倒？用了各種招，針灸，電擊，冰敷，泡澡，蒸桑拿，喝涼水還是不行。 那么不用多想了，這次恭喜你了，真的如愿金槍不倒了，你的陰莖異常勃起了！ 處理： 陰莖異常勃起分為低血流量型及高血流量型。低血流量型患者多表現(xiàn)為陰莖堅硬和陰莖疼痛；高血流量型多無勃起疼痛或疼痛很輕。 應盡快按序貫原則治療，分別行陰莖海綿體減壓術、海綿體沖洗、陰莖海綿體注射擬交感神經(jīng)性藥物治療，如果某一步治療失敗應換到下一步治療；對于以上療法無效者，可選擇陰莖海綿體分流術或陰莖假體植入術。 高流量型陰莖異常勃起推薦保守治療（會陰冰敷或壓迫會陰特殊區(qū)域）并密切觀察病情變化。如果保守治療不能緩解，局部疼痛難以耐受，并明確有陰莖海綿體動脈病變者，可行高選擇性陰部內(nèi)動脈暫時栓塞術，或開放性手術治療。 在有創(chuàng)治療前，必須進行凝血功能檢查，減少或防止因有創(chuàng)治療造成的并發(fā)癥。 及時到醫(yī)院就診，不要自行采用一些怪招、偏招，越早到正規(guī)醫(yī)院接受治療，性功能恢復的可能性就越大，切不要自行搜索百度后，采用網(wǎng)友不靠譜的建議，耽誤診治。 2.「動彈不得」—— 陰莖絞窄傷： 這個一般不會發(fā)生在正常的男女小伙伴之間，容易發(fā)生在女對男的性虐（SM）行為中，或自娛自樂過程中玩耍失敗所致（具體病因就不深入討論了），屬于典型的「不作死就不會死」。 常見表現(xiàn)就是在陰莖表面套扎物品，套上之后就拿不下來（即我們所說的「絞窄環(huán)」）。被捆扎的陰莖遠端，因為血液回流受限，腫脹得厲害，若不及時處理，會進一步加重缺血，造成組織壞死。 處理： 應盡早解除絞窄環(huán)（慎防傷及陰莖），以防陰莖壞死。如已經(jīng)壞死，除加強抗感染措施外，還應給予恥骨上膀胱造瘺，待壞死組織局限化之后行切除術。 白衣山貓老師曾舉過一個例子： 那年日急診室，泌尿外科來一青年，他在陰莖上套了鋼圈，勃起后取不下來了。用盡各種辦法，還來了消防隊員，還是取不下來。我曾補過牙，對牙鉆記憶猶深。 何不用牙鉆破拆鋼圈？切割精細，還自帶水可降溫。立馬試之，順利取下鋼圈。 嚴重的情況，甚至單是泌外醫(yī)生都可能處理不了，有時還得麻煩消防隊的小伙伴或其他科醫(yī)生的裝備才能解除捆綁在丁丁上的東西。 3.「深入淺出」—— 尿道膀胱內(nèi)異物： 這聽起來雖然匪夷所思，但在泌尿外科，實在是并不少見的急癥。 晾衣繩、充電器線等各種你意想不到的神物，都可以被塞進尿道，尋求「飛」一般的感覺，然后自己在痛并快樂的同時（有沒有快樂真不知道），一低頭，外面的線頭怎么沒了？這時候，你也得趕緊來找我們了！ 處理： 首先給予影像學檢查，明確異物的大小數(shù)量還有性質(zhì)。 如果是單側的軟性、線性物體，可以先預防性抗炎治療，然后用膀胱鏡或輸尿管鏡將異物取出。 如是其他神物，取出困難，那只能開刀了！ 以上便是在眾多「情人節(jié)」時，泌尿外科的醫(yī)生們很容易遇見的泌外急癥疾病。 現(xiàn)向大家緊急科普，希望能起到教育、提醒、溫馨提示等作用，不要因為這些尷尬事而折了夫人又折「兵」，讓小伙伴們能夠順順利利、快快樂樂地度過各種節(jié)日。