消化內(nèi)科

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物異常返流至食管而引起的慢性癥狀和（或）組織損傷，其典型癥狀為燒心和反酸，是一種常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。西醫(yī)認(rèn)為，本病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙，其主要發(fā)病機(jī)制為抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用增強(qiáng)。治療主要針對(duì)發(fā)病機(jī)制，以改變生活方式、抑酸、促動(dòng)力藥及手術(shù)等為主要原則，臨床療效肯定。 中醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，其治療也針對(duì)燒心和反酸，但更重視對(duì)引起消化道動(dòng)力障礙的誘因，如飲食不節(jié)、情緒波動(dòng)、精神心理緊張、失眠等進(jìn)行治療，也即更重視對(duì)患者的全身癥狀進(jìn)行調(diào)治，其臨床效果肯定。現(xiàn)將本人治療本病的粗淺體會(huì)介紹如下，供同道參考。 一、常法：立足肝脾，專以清肝解郁健脾。 肝膽郁熱、脾胃虛弱是胃食管反流病最基本、最常見的證型。 主要表現(xiàn)：反酸燒心，胸骨后及胃脘部燒灼疼痛，多伴有口苦，食欲減退，噯氣，頭暈，大便不成形。舌質(zhì)偏紅郁滯，舌苔薄黃，脈象弦。 立法：清疏肝膽，益氣健脾。 處方：以小柴胡湯合六君子湯為主方加減。 具體用藥：柴胡15g 黃芩10g 清半夏12g 黨參12g 炒白術(shù)15g 茯苓15g 陳皮10g 炙甘草6g 生牡蠣30g 生姜15g。 加減：胸骨后及胃脘部疼痛明顯者，方中陳皮改為青皮6g；大便秘結(jié)者，方中炒白術(shù)改為生白術(shù)15-30g；咽干、咽痛或咽癢者，方中炙甘草改為生甘草6-10g；胸骨后灼痛，心煩易急者，上方加炒梔子10g，淡豆豉10g；腹脹明顯者，上方加厚樸10g；夜寐不實(shí)、易醒或早醒者，上方加炒棗仁15g；夜寐夢(mèng)多者，上方加竹茹10g；氣上逆干咳者，上方加黛蛤散10g（包）。 二、變法：久治不愈，立足調(diào)整五臟功能。 1．宗氣不足 主要表現(xiàn)：除燒心反酸外，突出表現(xiàn)為胸咽胃脘部悶脹，自覺氣沿食道向上逆頂，氣短，常欲深呼吸，多伴有疲乏、多汗或失眠。舌質(zhì)淡紅胖，舌苔薄黃，脈象偏軟弱。 立法：補(bǔ)益宗氣，降逆下氣。 處方：以生脈飲合枳橘姜湯為主方加減。 具體方藥：黨參15g 麥門冬15g 五味子10g 炒枳實(shí)10g 陳皮10g 生姜15g 竹茹10g。 加減：胸膺憋悶，氣短，難以忍受者，方中加全瓜蔞20g，清半夏12g，薤白10g，黃酒20ml（同煎）；心悸者，方中加生龍骨30g，生牡蠣；頭暈?zāi)垦Ｕ?，方中加生牡?0g；便秘者，方中加生地30g；咽癢咳嗽者，方中加茯苓15g，苦杏仁10g，生甘草6g。 2．心腎不交 主要表現(xiàn)：燒心反酸久治不效，主要表現(xiàn)為動(dòng)則心悸，容易疲乏，心情煩急，怕熱多汗，夜寐不實(shí)，大便干結(jié)。舌質(zhì)偏淡紅胖，脈必沉弱。 立法：補(bǔ)益陰陽(yáng)，交通心腎。 處方：以炙甘草湯為主方加減。 具體用藥：生地30g 麥門冬15g 阿膠10g（加白酒隔水蒸化成膠凍，烊化） 黨參12g 桂枝10g 火麻仁10g 炙甘草6g 生姜15g 炒棗仁15g 生龍骨30g 生牡蠣30g。 加減：咽干、咽痛、咽癢，或平時(shí)容易“上火”者，方中桂枝減為6g，炙甘草改為生甘草6g；大便不成形者，方中火麻仁減為3-6g；腹脹者，上方加杭白芍15g。 3．陰虛肝郁 主要表現(xiàn)：燒心反酸久治不愈，突出表現(xiàn)為入睡困難，甚至徹夜不寐，早醒，或醒后再難入睡，平時(shí)心情焦躁不安，周身不適而癥狀紛亂，便干怕熱。舌質(zhì)郁紅，舌苔黃，脈象弦。 立法：疏肝解郁，養(yǎng)陰清熱。 處方：以防己地黃湯為主方加減。 具體用藥：生地30-60g 防風(fēng)10g 漢防己10g 桂枝6g 百合30g 生龍骨30g 生牡蠣30g。 加減：舌苔黃膩，胃脘脹滿者，上方加茵陳15g，炒梔子10g。 4．肝陰不足 主要表現(xiàn)：胸骨后胃脘部灼痛隱隱而喜按，每因勞累或郁怒誘發(fā)或加重，伴有泛酸噯氣，口干便秘，頭暈疲乏，面紅形瘦。舌體瘦紅，舌苔薄干，脈弦細(xì)弱。 立法：養(yǎng)陰清熱，柔肝止痛。 處方：以一貫煎為主方加減。 具體用藥：生地15g 北沙參15g 當(dāng)歸10g 枸杞子10g 麥冬15g 川楝子6g 生牡蠣30g 青皮6g。 5．上熱下寒 主要表現(xiàn)：反酸噯氣，胸骨后灼痛，上及咽喉，下可達(dá)腹部，久久不愈。受涼則癥狀加重，伴有腹脹，或腹瀉，腰以下冷，而稍進(jìn)熱性食物又“上火”，易起口瘡。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈象弦。 立法：平調(diào)厥陰，交通寒熱。 處方：以烏梅丸為主方加減。 具體用藥：烏梅30g 制附片6g 干姜6g 桂枝6g 川椒6g 細(xì)辛3g 黨參10g 當(dāng)歸10g 黃連6g 黃柏10g。 三、二點(diǎn)建議 1.本病在改革開放以前并不常見，近20年來發(fā)病率則明顯上升，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。究其原因，與違背我國(guó)文化傳統(tǒng)不無關(guān)系。一方面，社會(huì)壓力猛增，生活節(jié)奏過快，使得人們精神心理發(fā)生明顯偏差，不能冷靜看待與處理日常事務(wù)；另一方面，飲食結(jié)構(gòu)西方化，生活規(guī)律隨意化，過分優(yōu)裕的物質(zhì)生活，又使得人們身體健康狀況，尤其是調(diào)節(jié)能力明顯下降。二者結(jié)合，可能是引起胃食管反流病的主要原因。 臨床觀察亦可以證實(shí)：所有的病人主訴都有情緒波動(dòng)、飲食不節(jié)和生活不規(guī)律之誘因，大多營(yíng)養(yǎng)過剩，工作生活壓力過大，心情都非常焦急，有相當(dāng)一部分病人處于焦慮抑郁狀態(tài)；而經(jīng)過對(duì)其進(jìn)行生活指導(dǎo)，患者在積極調(diào)整生活飲食心態(tài)之后，癥狀很快明顯減輕，甚至控制，很多病人從此很少再發(fā)。 所以，積極宣教，指導(dǎo)病人回歸健康的生活方式最為重要。這也是醫(yī)生取得滿意療效的前提，應(yīng)予以足夠重視。 2.西醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)已經(jīng)非常深入，其檢查診斷治療措施也非常規(guī)范，療效肯定，甚至可以視為標(biāo)準(zhǔn)治療。即便如此，也存在以下問題： （1）內(nèi)科保守短期治療療效肯定，但很多病人需要長(zhǎng)期服藥，由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)很難評(píng)估；即便手術(shù)治療也存在復(fù)發(fā)的可能。 （2）即便短期治療，也不是百分之百的療效，有的還可能加重。提示我們，針對(duì)食管局部生理病理及解剖改變而進(jìn)行治療有其局限性。 胃食管反流病雖以燒心反酸為主要表現(xiàn)，但往往有明顯的全身癥狀，如食欲減退、進(jìn)食減少、失眠、精神情緒心理異常，乃至怕冷怕熱、汗出、口渴、頭暈、便秘或腹瀉。這些所謂的“兼癥”，看似與本病無關(guān)，其中著實(shí)反映出人體內(nèi)部臟腑出現(xiàn)的病理變化，也即“兼癥”的背后所隱藏的恰是本病的發(fā)病根源，而反酸燒心僅僅是本病在食管的局部表現(xiàn)，是全部表現(xiàn)的一部分。所以重視兼癥，立足于辨證論治，積極治療兼癥，才可收到應(yīng)有的效果。中醫(yī)治療，過分關(guān)注所謂“抑酸”中藥，過分強(qiáng)調(diào)使用“修補(bǔ)胃食管粘膜”中藥，而忽略了重要的氣味歸經(jīng)，不經(jīng)中醫(yī)辨證用藥，可能適得其反。

反流性食管炎（refluxe sophagitis，RE）是指胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管，其內(nèi)酸性物質(zhì)導(dǎo)致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，可導(dǎo)致食管潰瘍、狹窄甚至癌變。反流性食管炎屬于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的范疇，約1/3的GERD患者存在RE。RE是一種常見病、多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)北京、上海兩地RE的發(fā)病率達(dá)1.92%。自2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力組在西安提出“胃食管反流病治療共識(shí)意見”以來,RE亦受到了廣泛的關(guān)注，近年來RE已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)，并在RE的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等各領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。 病因和發(fā)病機(jī)制 RE作為GERD的一種類型，其病因及發(fā)病機(jī)制均是由于食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機(jī)制下降，引起攻擊因子胃酸、胃蛋白酶以及膽鹽、胰酶等對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。其病理生理機(jī)制主要是由于抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果。 抗反流物防御機(jī)制減弱 下食管括約肌壓(LESP)低下和膈肌功能減弱、一過性食管括約機(jī)松弛(TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破壞：食管蠕動(dòng)收縮減弱、唾液分泌減少（如干燥綜合征）使食管清除能力下降；食管壁對(duì)反流物的抵抗力下降（如吸煙、飲酒等）、返端胃擴(kuò)張及胃排空延緩均會(huì)導(dǎo)致抗返機(jī)制減弱。 反流物的攻擊作用 在上述防御機(jī)制減弱的基礎(chǔ)上．反流物刺激、損傷黏膜．黏膜受損程度與反流物的質(zhì)與量有關(guān)，也和黏膜接觸時(shí)間有關(guān)，其中損害食管黏膜能力最強(qiáng)的是胃酸和胃蛋白酶。 其他 近年來有學(xué)者提出RE的發(fā)病亦可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)、心理因素等有關(guān)。如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥的人群RE的發(fā)病率顯著升高，可能是由于內(nèi)源性身心因素導(dǎo)致胃腸敏感性增加，以及免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)較理想的反流性食管炎動(dòng)物模型的成功制備有望對(duì)RE的發(fā)病機(jī)制研究開辟新的途徑。 臨床表現(xiàn) RE的臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一，主要有以下四個(gè)方面的表現(xiàn)。 反流癥狀 反酸、反食、反胃、噯氣等，多于餐后明顯或加重，平臥或軀體前傾時(shí)容易出現(xiàn)。 食管刺激癥狀 燒心、胸痛、吞咽困難等，燒心常于餐后1h出現(xiàn)，彎腰、臥位或腹壓增高時(shí)可加重。 食管外刺激癥狀 咳嗽、哮喘、咽喉炎等。Galli等對(duì)34例咽喉炎患者進(jìn)行食管pH檢測(cè)，結(jié)果顯示67.7%的患者具有病理性反流。有研究指出，在慢性持續(xù)不愈的咽喉炎患者中，患GERD者達(dá)三分之一，但同時(shí)伴有反酸、上腹燒灼感等典型癥狀者小于10%。另外，GERD可能是哮喘的一個(gè)激發(fā)因素，說明食管外刺激癥狀在RE患者中亦不少見。 并發(fā)癥表現(xiàn) 常見的并發(fā)癥有食管狹窄、上消化道出血、Berrett食管。近年來除了RE典型癥狀外，對(duì)RE的非典型癥狀的研究亦成為關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，于耳鼻喉科就診的患者中，40%-10%的患者癥狀與GERD相關(guān)。 輔助檢查 食管滴酸試驗(yàn)此試驗(yàn)并不能直接證明RE的存在．因?yàn)樗崤cRE的典型癥狀相關(guān)，但兩者并不一定同時(shí)存在，故其診斷價(jià)值有限。 內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡是診斷RE的主要方法。有研究表明，通過內(nèi)鏡可明確RE的發(fā)病情況并對(duì)藥物療效的評(píng)估提供客觀依據(jù)。目前內(nèi)鏡下對(duì)RE的分類超過30多種，但尚無統(tǒng)一滿意的分類方法，國(guó)內(nèi)多采用Los Angeles分類法，分為A-D四級(jí)：A:黏膜破損局限于食管黏膜皺襞，長(zhǎng)徑0.5cm；C：破損病灶在黏膜頂部有融合，但范圍小于食管環(huán)周的75%；D:破損融合，且范圍大于食管環(huán)周的75%。 放射學(xué)檢查 (1)食管吞鋇X線檢查：該檢查敏感性僅為30.3%，因此認(rèn)為該法敏感性較低，不宜作為常規(guī)診斷手段。 (2)核素胃食管反流檢測(cè)：該方法目前尚未普及，且實(shí)施方法不一，其特異性和敏感性尚存在爭(zhēng)議，但可作為以后研究RE診斷方法的一個(gè)方向。 24h食管pH測(cè)定 此測(cè)定具有敏感性、特異性高的特點(diǎn)。無線pH監(jiān)測(cè)是通過內(nèi)鏡將Bravo膠囊固定于遠(yuǎn)端食管，監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，是新近研發(fā)的成果。這種方法更加符合消化道生理，可能成為食管pH監(jiān)測(cè)的一個(gè)趨勢(shì)。 食管膽汁反流監(jiān)測(cè) 十二指腸內(nèi)容物主要為膽汁酸和胰蛋白酶，此方法對(duì)酸反流無法作出監(jiān)測(cè)，故與pH監(jiān)測(cè)同步進(jìn)行可以提高診斷水平。 B超檢查 屬于一種實(shí)時(shí)、直觀的圖像檢查手段，可了解食管的病理生理變化，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究有一定價(jià)值。 腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測(cè) 不但可以了解食管傳遞時(shí)間，而且可以監(jiān)測(cè)食團(tuán)通過食管時(shí)的特點(diǎn)，有望成為臨床上廣泛應(yīng)用的診斷措施．特別是用于對(duì)治療后仍有癥狀者的病情評(píng)估。 診斷 有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為只要有典型反流性食管炎的癥狀則可考慮診斷為RE，并可用質(zhì)子泵抵制劑(PPI)作試驗(yàn)性治療，如效果明顯則診斷成立。國(guó)內(nèi)學(xué)者也普遍認(rèn)為應(yīng)重視癥狀特別是典型癥狀在診斷RE中的作用，但RF中須與其他病因的食管炎、消化性潰瘍等病相鑒別，故RE的診斷還有賴于臨床表現(xiàn)和輔助檢查的綜合判斷。既往一直認(rèn)為內(nèi)鏡檢查和24h食管pH監(jiān)測(cè)是診斷RE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來隨著研究的不斷深入和新的檢查方法的不斷涌現(xiàn)使之受到挑戰(zhàn)，但仍被認(rèn)為是診斷RE的最佳檢查組合，而PPI試驗(yàn)性治療是診斷RE的重要手段。 治療 2005年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)更新發(fā)表的GRED的診治指南和2007年中華醫(yī)學(xué)分會(huì)提出的GERD治療共識(shí)意見均提出了GERD的治療目標(biāo)：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥?；谝陨显\治指南及相關(guān)研究，RE的治療主要有以下幾方面。 基礎(chǔ)治療 如抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂飲食、戒煙酒、減少進(jìn)食使LES壓降低的食物（巧克力、咖啡、濃茶等）。吸煙會(huì)顯著增加酸反流發(fā)生率，并降低唾液分泌功能，導(dǎo)致食管接觸酸時(shí)間增加和酸清除時(shí)間延長(zhǎng)，故戒煙也是RE的治療手段之一。但通過改變生活方式治療RE的療效仍需進(jìn)一步研究才能確定。 藥物治療 目前藥物治療RE仍是主要手段，主要藥物有： (l)制酸劑：如氫氧化鋁、氧化鎂、樂治胃、胃必治等； (2)黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、膠體枸櫞酸鉍鹽等； (3)抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拈抗劑和PPI類； (4)促胃腸動(dòng)力藥：如嗎丁啉、西沙必利、胃復(fù)安等； (5)中藥制劑：如半夏、厚樸湯。其中抑制胃酸分泌藥物在治療RE中效果最為顯著。 劉德遠(yuǎn)等報(bào)道，可按以下方案選擇藥物：對(duì)反流癥狀較輕及輕度RE患者單一選用H2受體拮抗劑可有效緩解癥狀；對(duì)中、重度RE，PPI類藥物可滿意控制癥狀；對(duì)伴有動(dòng)力障礙的RE促胃腸動(dòng)力藥物可取得較好效果。劉萬平通過對(duì)56例RE患者進(jìn)行分組治療研究后指出．H2受體拮抗劑或PPI類與促胃腸動(dòng)力藥合用?？蛇_(dá)到協(xié)同作用，增加療效。隨著中醫(yī)藥治療RE研究的增多，不少學(xué)者指出中藥在改善癥狀、調(diào)節(jié)食管下段括約肌(LES)功能、抑制反流、促進(jìn)食管受損黏膜的修復(fù)等方面均有良好療效。 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下治療是新近興起的治療技術(shù)，主要包括GERD防反流治療、賁門縫扎術(shù)、黏膜下注射藥物、射頻能量、熱損傷等方式。作為一種新的治療技術(shù)，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、副作用少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 外科手術(shù)治療 對(duì)于食管狹窄擴(kuò)張治療無效、返流癥狀嚴(yán)重且內(nèi)科治療3個(gè)月無效、不能治愈的食管潰瘍出血、中度以上異型增生等患者，宜選用外科手術(shù)治療，術(shù)式主要有外科抗反流術(shù)、腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。