乳腺、甲狀腺外科

精細(xì)化血管裸化電刀凝閉法在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用胡志剛、廖海鷹、臧雷雷、張凱麗、楊默作者單位：050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科（乳腺甲狀腺外科）作者簡介：胡志剛，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事甲狀腺、乳腺疾病外科診治。聯(lián)系郵箱zhiganghu007@163.com［摘要］：目的-改進(jìn)傳統(tǒng)甲狀腺切除方法，進(jìn)行精確被膜解剖，精細(xì)化血管裸化電刀凝閉，全程不予以絲線結(jié)扎，總結(jié)術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下概率，證實(shí)其可行性。方法-回顧分析2014-5至2015-5采用精細(xì)化血管裸化電刀凝閉方法、精細(xì)被膜解剖理念完成的甲狀腺全切83例（其中血管最大直徑均小于4mm）手術(shù)資料。結(jié)果-在無血視野分離保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，其中2例出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞（1周及5周后復(fù)查恢復(fù)），5例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下（均發(fā)生于“嵌入型”甲狀旁腺，1-2周恢復(fù)），無術(shù)后出血再次手術(shù)病例，無永久性甲狀旁腺功能低下病例，無雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷病例。結(jié)論-精細(xì)化血管裸化電刀凝閉法在甲狀腺全切術(shù)中的應(yīng)用具有良好的安全性及可行性。［關(guān)鍵詞］：血管裸化、電刀凝閉、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、甲狀腺全切甲狀腺全切術(shù)是甲狀腺癌治療的重要組成部分，術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下是其常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，制約甲狀腺全切術(shù)的開展，超聲刀應(yīng)用增加治療成本，并可能在一些醫(yī)院開展困難。筆者通過回顧性總結(jié)分析1年內(nèi)采用精細(xì)化血管裸化電刀凝閉方法、精細(xì)被膜解剖理念完成的甲狀腺全切83例，總結(jié)術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下概率，并對術(shù)式改進(jìn)進(jìn)行討論。資料與方法一般資料選取2014-5至2015-5采用精細(xì)化血管裸化電刀凝閉方法、精細(xì)被膜解剖理念完成的甲狀腺全切83例（其中血管最大直徑均小于4mm）手術(shù)資料，女性65例，男性18例，年齡18-75歲，中位年齡39歲，均為初次手術(shù)甲狀腺癌患者，其中43例行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,10例行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。二、手術(shù)方法精細(xì)化血管裸化電刀凝閉方法是以精細(xì)被膜解剖理念為核心。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)（1）：于甲狀腺真假被膜間隙分離，全程應(yīng)用電刀采取逐一解剖出進(jìn)入腺體血管及其細(xì)小分支。骨骼化移行血管凝閉技術(shù)（2）：先游離擬離斷的血管3mm長度，血管鉗輕微鉗夾后電凝，從近腺體端向遠(yuǎn)端移行凝閉，近腺體端切斷。神經(jīng)解剖顯露（Visualize）技術(shù)（3）：即神經(jīng)尋找分離技術(shù)，于甲狀腺真假被膜間隙分離，離斷中靜脈及甲狀腺下經(jīng)脈后，向內(nèi)側(cè)牽拉腺體組織，通過下列三種路徑尋找。其一：喉返神經(jīng)入喉處（環(huán)甲關(guān)節(jié)附近）。其二：甲狀腺下動脈附近。其三：氣管食管溝處。結(jié)果術(shù)后出血 術(shù)后出血是引起術(shù)后呼吸困難、窒息的主要原因。多為甲狀腺切面滲血，頸頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起（4）。出血量大且迅速時(shí)需急癥探查止血術(shù)處理。本組病例后第一天24小時(shí)引流管引流量術(shù)約20-45ml，第二天引流量15-25ml均無術(shù)后大量出血二次手術(shù)探查止血發(fā)生。均于第二天拔出頸部引流管。無術(shù)后出血需要急癥探查止血發(fā)生。喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)喉返神經(jīng)損傷分為暫時(shí)性及永久性喉返神經(jīng)損傷兩種，其判定標(biāo)準(zhǔn)如下（5）：一過性喉返神經(jīng)損傷：術(shù)前無聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動正常，術(shù)中無明顯喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn)，喉鏡檢查示聲帶麻痹，6月內(nèi)恢復(fù)。永久性喉返神經(jīng)損傷：術(shù)前無聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動正常，術(shù)中有明顯喉返神經(jīng)損傷（如離斷等），術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn)，喉鏡檢查示聲帶麻痹，或者術(shù)中無明顯喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn)，喉鏡檢查示聲帶麻痹，6月內(nèi)無恢復(fù)。2、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率：本組病例全部解剖出喉返神經(jīng)，共2例出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)一過性損傷，發(fā)生率為2.41%。其中1例患者為甲狀腺乳頭狀癌合并甲亢，術(shù)中清掃左側(cè)喉返神經(jīng)中段伴行血管出血，反復(fù)止血操作，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為止血過程中對喉返神經(jīng)物理騷擾所致，2周后恢復(fù)，喉鏡示雙側(cè)聲帶運(yùn)動良好。另1例為甲狀腺乳頭癌患者，癌灶位于腺體背面喉返神經(jīng)入喉處，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，解剖游離喉返神經(jīng)過程中發(fā)生電灼傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞， 5周后恢復(fù)，喉鏡示聲帶無麻痹無雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，無永久性喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后甲狀旁腺功能低下甲狀旁腺功能低下判斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀旁腺損傷分2類，暫時(shí)性甲狀腺旁腺功能低下（<6< span="">月）與永久性甲狀旁腺功能低下（>6月）（6）。暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下：術(shù)前甲狀旁腺激素及血鈣正常，術(shù)后第1天查甲狀旁腺激素及血鈣低于正常值（不論患者有無低鈣癥狀），術(shù)后1周、2周及半年復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣，此期間任何階段恢復(fù)者均為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下。永久性甲狀旁腺功能低下：術(shù)前甲狀旁腺激素及血鈣正常，術(shù)后第1天查甲狀旁腺激素及血鈣低于正常值（不論患者有無低鈣癥狀），術(shù)后1周、2周及半年復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣，半年復(fù)查仍不能恢復(fù)者判定為為永久性甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺功能低下發(fā)生率本組病例術(shù)中均顯露、保護(hù)甲狀旁腺。術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺個數(shù)范圍1-5個，上旁腺均能完好保留（顏色基本不發(fā)生變化）。5例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，發(fā)生率為6.02%。均為>45歲女性，均發(fā)生于A2、A3型下位甲狀旁腺且行同側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低鈣癥狀者予以靜脈補(bǔ)鈣3天后口服鈣片治療，1-2周復(fù)查甲狀旁腺激素及血鈣恢復(fù)正常。無永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。討論甲狀腺與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺應(yīng)用解剖甲狀腺由兩層被膜包裹：內(nèi)側(cè)被膜稱為甲狀腺固有被膜，很薄，緊貼腺體。外層被膜是甲狀腺假被膜，又稱甲狀腺外科被膜，包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。兩層被膜間有疏松結(jié)締組織，手術(shù)時(shí)分離甲狀腺應(yīng)在此兩層被膜間進(jìn)行。在內(nèi)外兩層疏松結(jié)締組織間有喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等。甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右兩樣背面，數(shù)目不定，一般為4個，呈卵圓形或扁平形，外觀呈黃色、紅色或棕紅色，平均質(zhì)量每枚為35-40mg。喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動。其下降后形成一個回返線路，在右側(cè)環(huán)繞右鎖骨下動脈，左側(cè)環(huán)繞主動脈弓，上行于甲狀腺背面、氣管食管溝之間（4）。喉返神經(jīng)損傷原因與預(yù)防措施精確甲狀腺被膜解剖具有良好的安全性，操作緊貼甲狀腺腺體真被膜，顯露喉返神經(jīng)，損傷喉返神經(jīng)概率較低。但這項(xiàng)技術(shù)與術(shù)者手術(shù)熟練程度、喉返神經(jīng)解剖變異、操作技巧、電刀功率大小及電凝操作時(shí)間緊密相關(guān)。本組出現(xiàn)2例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷均發(fā)生在技術(shù)開展初期，操作不嫻熟所致。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷原因如下：1,、病變侵犯喉返神經(jīng)，手術(shù)為求徹底性而損傷。2、操作技術(shù)不熟練，無法做到精確化被膜解剖，術(shù)野出血，為求止血而誤傷喉返神經(jīng)。3、術(shù)中牽拉過度，反復(fù)騷擾喉返神經(jīng)。4、電刀功率過大，或電凝時(shí)間過長而發(fā)生電灼傷或熱損傷。5、術(shù)后血腫壓迫或瘢痕形成。我們的經(jīng)驗(yàn)是：全程使用小蚊式鉗，精細(xì)化被膜解剖，盡量無血化視野，于貼近腺體處裸化并電凝血管，控制電刀電凝功率(寧小勿大)，注意電凝時(shí)操作部位與喉返神經(jīng)距離，必要時(shí)使用濕紗布隔離，避免產(chǎn)生火花。甲狀旁腺功能損傷原因及預(yù)防措施甲狀旁腺功能損傷是甲狀腺手術(shù)中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度以及人們對其重視程度已超過喉返神經(jīng)損傷。國內(nèi)資料顯示全甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0-13%，但多數(shù)不超過1%（7）。甲狀腺手術(shù)所致甲狀旁腺功能低下的常見原因?yàn)椋?、雙側(cè)甲狀旁腺誤傷或誤切：甲狀腺疾病病人、甲亢病人常因術(shù)中廣泛粘連或術(shù)中出血使術(shù)野顯露不清楚，手術(shù)誤切甲狀旁腺。此外也有甲狀旁腺異位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)而被誤切的報(bào)道。2、甲狀旁腺血運(yùn)障礙：甲狀腺手術(shù)結(jié)扎了支配甲狀旁腺的甲狀腺下動脈主干遠(yuǎn)端，損傷交通吻合支，血管痙攣及栓塞壞死，導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下。3、降鈣素釋放入血：降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，甲狀腺手術(shù)時(shí)對甲狀腺組織的擠壓，引起降鈣素釋放突然增加，降低了血鈣水平。4、手術(shù)應(yīng)激引起甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素水平降低。5、甲狀旁腺挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術(shù)中粗暴鉗夾、縫扎、擠壓均可造成甲狀旁腺挫傷（8）。我們的經(jīng)驗(yàn)是：全程使用小蚊式鉗，精細(xì)化被膜解剖，盡量無血化視野，小功率電凝甲狀旁腺腺體側(cè)小血管后剪刀離斷小血管，保留甲狀旁腺深面供應(yīng)血管（避免結(jié)扎甲狀腺下動脈一二級血管），保留甲狀腺上下動脈間氣食管溝血管交通支。通過改進(jìn)技術(shù)，采用精細(xì)化血管裸化電刀凝閉方法、精細(xì)被膜解剖理念進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)，其喉返神經(jīng)一過性損傷及甲狀旁腺功能暫時(shí)性低下發(fā)生率低，無永久性甲狀旁腺功能低下及永久性喉返神經(jīng)損傷病例，安全性好，可行性高。參考文獻(xiàn)（1）張勤修，葉靜，李滿。甲狀腺手術(shù)中精細(xì)化被膜解剖法的應(yīng)用。臨床耳鼻喉雜志，2005,19（12）：552-553.（2）吳高松，馬小鵬，劉巖巖，等。甲狀腺全切術(shù)的技術(shù)改進(jìn)（附252例報(bào)告）。華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009,38（6）：829-831.（3）Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique.ANZ J Surg,2003,73(9):761-768. （4） 陳孝平，石應(yīng)康等。外科學(xué).第2版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.(5) 龔日祥，張敏，等.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的安全性分析。四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008,39（3）：464-466.（6）youngwirth L,Benavidez J,Sippel R,et al. Parathyriod hormone deficiency after total thyriodectomy: incidence and time ［J］.J Surg Res.2010,163(1):69-71. （7） 黃韜。甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)及并發(fā)癥防治［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012.32.（5）：359-361.（8）徐德全、代文杰。甲狀旁腺激素替代療法治療甲狀旁腺功能減退研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014.34.（5）：459-461.

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患者：藥物名稱：優(yōu)甲樂 服用說明：每天兩片目前無任何不適。手術(shù)前也無任何不適。當(dāng)時(shí)手術(shù)只切了甲狀腺右頁部分。請問廖主任，術(shù)前術(shù)后都顯示淋巴有問題，我這是不是手術(shù)沒做干凈？還是轉(zhuǎn)移淋巴了？用重新手術(shù)嗎？謝謝河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院乳腺甲狀腺外科廖海鷹：您好： 根據(jù)您的超聲結(jié)果，您術(shù)前就應(yīng)該是具有甲狀腺癌的超聲影像特征了。術(shù)中應(yīng)該做病理來決定手術(shù)范圍。目前您的病理顯示乳頭狀癌，所以手術(shù)做的范圍應(yīng)該是不夠的，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也存在的，因?yàn)闆]有病理目前不好講。我的意見是還應(yīng)該再手術(shù)。 患者：廖主任，不好意思！之前病情描述不準(zhǔn)確，我再詳細(xì)敘述一下病情：手術(shù)是甲狀腺右葉+峽部全切+左側(cè)部分切除，手術(shù)期間冰凍顯示未見異常，術(shù)后病理顯示是甲狀腺局灶微小乳頭癌。其他情況如前反映?，F(xiàn)在顯示的淋巴腫大是否意味著癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移？術(shù)前B超顯示的淋巴結(jié)腫大是否表明在術(shù)前就已經(jīng)轉(zhuǎn)移？是否需要重新手術(shù)？若重做手術(shù)的話，對身體影響有多大？謝謝！河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院乳腺甲狀腺外科廖海鷹： 您好： 您補(bǔ)充的資料看手術(shù)范圍還是符合甲狀腺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的。就您提供的超聲影象而言描述的不夠細(xì)致，沒有淋巴結(jié)大小及內(nèi)部質(zhì)地等情況，還不能判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)是否再做也沒依據(jù)。