血管通路——保護(hù)血透患者的“生命線”，你我有責(zé)
王某，男性，57歲主訴：主因維持性血液透析15年，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雜音及震顫消失15小時(shí)入院診斷：1.急性右上肢肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成2.慢性腎小球腎炎?慢性腎臟病5期?腎性高血壓?腎性貧血?礦物質(zhì)及骨代謝紊亂?繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血管通路史：·2006年：于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后3個(gè)月開始維持性血液透析治療·2013年：因左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功（血栓形成），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立右上肢肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈--頭靜脈）·2021年：2月17日，患者右上肢肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處疼痛，查體發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處未觸及震顫、未聞及血管雜音，查血管超聲結(jié)果提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。透析相關(guān)情況?臨床表現(xiàn)：臨床癥狀：右上肢肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處疼痛體格檢查：右上肢肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處未觸及震顫、未聞及血管雜音，同側(cè)胸壁無靜脈曲張。??功能學(xué)檢查--壓力、血流量檢測(cè)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成前，透析期間血流速250ml/min，靜脈壓正常，動(dòng)脈壓未監(jiān)測(cè)下機(jī)后重力回血困難，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血困難??影像學(xué)檢查--超聲動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近吻合口處頭靜脈鈣化嚴(yán)重，鈣化段長(zhǎng)約5cm，伴頭靜脈血栓形成，近吻合口8cm處頭靜脈可見內(nèi)膜增生，管腔狹窄，最窄處約0.1cm考慮患者為外周頭靜脈狹窄，無中心靜脈病變，未行內(nèi)中心靜脈造影檢查??治療經(jīng)過患者近吻合口部位血管鈣化，且鈣化段較長(zhǎng)，考慮PTA及Fogarty導(dǎo)管取栓效果差，選擇行開放手術(shù)可能會(huì)帶來更長(zhǎng)遠(yuǎn)的通暢率，遂取前臂貴要靜脈【位于前臂背側(cè)，且長(zhǎng)度不足以行前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位）】行自體血管移植術(shù)，術(shù)后血液透析穿刺非移植段靜脈，術(shù)后3個(gè)月開始穿刺移植段靜脈。?術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲，提示吻合口及移植血管吻合部位管腔通暢，未見明顯內(nèi)膜增生。血管通路被稱為血透患者的“生命線”如何保護(hù)血管資源？·CKD患者的血管保護(hù)，應(yīng)該在CKD3期開始（尤其是4、5期）·避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液(尤其是CKD4、5期)。患者如確需上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈。尤其避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管等。·對(duì)血管條件較差的患者可提前進(jìn)行束臂握球鍛煉?！?duì)上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療?！ば枰惭b心臟起搏器者可考慮心外膜電極以保存中心靜脈?！そㄗh對(duì)在在透患者設(shè)計(jì)并保護(hù)其他有效血管資源，包括腹透患者?！つ壳靶芯S持性血液透析的患者，透齡越來較長(zhǎng)，且合并癥多，尤其是合并糖尿病的患者，本身血管條件較差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄、血栓等風(fēng)險(xiǎn)較高，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要反復(fù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄修復(fù)的手術(shù)方式有很多，包括近端重建、PTA、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、自體血管移植術(shù)、人工血管移植術(shù)/轉(zhuǎn)流術(shù)等多種手術(shù)方式，因此對(duì)于CKD5期的患者，除了需要保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體的血管外，還需要保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的非內(nèi)瘺血管，患者任何可用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修復(fù)的血管也均為血液透析患者的生命線。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用前制定穿刺計(jì)劃：·減少動(dòng)脈瘤、狹窄等并發(fā)癥，對(duì)血管資源實(shí)施長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和保護(hù)·制定好穿刺計(jì)劃后，留存穿刺計(jì)劃影像，即便更換穿刺護(hù)士，也能更好地實(shí)施繩梯式穿刺·科學(xué)的設(shè)計(jì)規(guī)劃讓“生命線”更長(zhǎng)久！最大限度節(jié)約病人有限的血管資源朱榮芳醫(yī)學(xué)碩士，血管通路外周部手術(shù)組醫(yī)生簡(jiǎn)介：師從于北京海淀醫(yī)院王玉柱教授、詹申副教授及北京同仁醫(yī)院血管外科郁正亞教授、繆鵬副教授專修血管通路；現(xiàn)任河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科血管通路外周部手術(shù)組組長(zhǎng)，聯(lián)合院內(nèi)介入科、心臟大血管外科及院外通路專家建立MDT多學(xué)科協(xié)作診治疑難復(fù)雜血管通路難題。門診時(shí)間：醫(yī)院本部院區(qū)：星期四全天河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院·腎內(nèi)科腎病管理中心隨訪電話：0311-86095798
