心血管內(nèi)科

治失眠但求陰陽(yáng)平衡 2016-05-03 馬丹丹 經(jīng)方家園 對(duì)失眠的認(rèn)識(shí) 　　《靈樞?口問(wèn)》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥?！庇衷疲瓣?yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣?！币虼?，營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失衡是“晝不精夜不瞑”的根本病機(jī)所在，衛(wèi)氣能有時(shí)有節(jié)的出入，陰平陽(yáng)秘是人體得以寤寐的關(guān)鍵。 　　人的睡眠依靠人體“陰平陽(yáng)秘”保持正常，陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化是睡眠的重要保障。生理?xiàng)l件下，臟腑調(diào)和，氣血充足，心有所養(yǎng)，心血得靜，衛(wèi)陽(yáng)入于陰而寐。故調(diào)整陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)平衡是失眠的基本治則?！吨T病源候論》中指出：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”，也就是說(shuō)，陰和陽(yáng)必須互相保持平衡交合才能使得人體的睡眠和覺(jué)醒正常交替。人作為一個(gè)整體和自然是統(tǒng)一的，天人相應(yīng)決定了陰陽(yáng)必定開(kāi)闔有度，人體只有保持陰陽(yáng)平衡才能維持正常的生理活動(dòng)。基于以上理論，筆者按不同證型舉例分述失眠的治療。 　　驗(yàn)案舉隅 　　心脾兩虛 陰血虧虛 　　鄭某，女，46歲。訴：頑固性失眠5年余。患者頭暈乏力，記憶力減退，最近因工作壓力加大，入睡困難，早醒，每日睡眠不足1小時(shí)?？淘\：精神疲憊，面色萎黃，舌淡，舌邊齒痕，苔薄，脈細(xì)沉。證屬心脾兩虛失眠，治療以益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心健脾為法，方選歸脾湯加減。 　　組方：茯神45克，白術(shù)15克，當(dāng)歸15克，黃芪15克，炒酸棗仁30克，黨參10克，大棗5枚，龍眼肉10克，遠(yuǎn)志10克，生龍骨30克。 　　服藥7劑后睡眠質(zhì)量即有好轉(zhuǎn)，納差、乏力減輕，每晚能睡3～4小時(shí)，繼服7劑，每晚可安睡6小時(shí)左右，諸癥皆除。 　　按：歸脾湯最早見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》，主治心脾兩虛之健忘、怔忡。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣，以使?fàn)I血生化有源；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心而安神；炒酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志寧心安神定志；諸藥配合，共成養(yǎng)心與健脾同施、益氣與補(bǔ)血相融之劑。 　　此例方中黃芪只用15克，以防其升散太過(guò)，不利于潛鎮(zhèn)安神；多用茯神，而不用茯苓，取其寧心安神之意。有研究顯示茯神煎劑對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于茯苓；加炒酸棗仁30克，因“失眠即有開(kāi)無(wú)合，疏泄太過(guò)，用炒酸棗仁意在收斂厥陰之氣”；去掉木香，因其辛香走竄不利于潛鎮(zhèn)陽(yáng)氣。 　　另嶺南之地多潮濕悶熱，飲食偏于寒涼，導(dǎo)致脾胃之氣素虛，常見(jiàn)痰濕中阻，濕痰內(nèi)盛癥候，臨床常用歸脾湯加法半夏30克，取《內(nèi)經(jīng)》之“半夏秫米湯”之意，認(rèn)為它可引陽(yáng)入陰，交通陰陽(yáng)，兼祛痰濕，有祛痰和胃，化濁寧神之功。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》述，本方“新發(fā)病者，覆杯則臥，汗出而愈”，“久病者，三次飲服而愈”，可見(jiàn)療效迅捷。 　　肝腎陰虛 陰虛火旺 　　李某，女，55歲。徹夜不眠，難以入睡，心悸夢(mèng)多，急躁易怒，納差，烘熱汗出，腰膝酸軟，口苦，大便難解，4天l次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證屬肝腎陰虛，陰虛火旺，當(dāng)以養(yǎng)陰安神，清熱除煩為主，方用黃連阿膠湯、酸棗仁湯、交泰丸合方加減。 　　組方：黃連5克，阿膠10克（烊化），黃芩15克，赤芍15克，炒酸棗仁30克，茯神30克，川芎10克，知母10克，肉桂8克（焗服）。 　　患者服14劑后，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，做夢(mèng)減少，自覺(jué)心情較前有所好轉(zhuǎn)，大便正常。效不更方，守方續(xù)服7劑，諸癥漸除。 按：《傷寒論》中記載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此方具有育陰清熱、滋陰降火之功，為治少陰陰虛火旺證常用方。清代醫(yī)家鄒潤(rùn)安認(rèn)為：“至二三日以上，心中煩，不得臥，則非始即屬熱矣，因若始即屬熱，心中煩，不得臥為陰虛，陰虛則不得瀉火。今至二三日始見(jiàn)，則為陽(yáng)盛，陽(yáng)盛則宜瀉火。然至此陽(yáng)盛，亦必其陰本虛，阿膠、芍藥、雞子黃為救陰之品，芩止一兩，連乃四兩，而為補(bǔ)劑中之瀉藥矣。” 　　筆者認(rèn)為，此方證煩躁不安的同時(shí)多伴有精神萎靡，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，且當(dāng)有入夜煩躁，白晝稍安的特點(diǎn)。另《傷寒論》中，黃芩、黃連同用，多用于治療心下痞證。故黃連阿膠湯還可用于治療煩躁失眠伴心下痞、腹中痛、觸之局部有痞脹感。伴有更年期綜合癥的婦女經(jīng)常有自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增高、體內(nèi)新陳代謝過(guò)快等，用此方更合適。 　　此外，頑固性失眠可見(jiàn)一派肝腎不足，陰虛內(nèi)熱癥狀，故常配合酸棗仁湯養(yǎng)心安神，清虛熱以除煩，無(wú)胃病史者可重用炒酸棗仁60克以養(yǎng)心陰、益肝血，兼助收斂厥陰之氣；茯神益脾寧心安神；知母清熱除煩潤(rùn)燥；川芎調(diào)肝血而疏肝氣；甘草和中緩急調(diào)和諸藥；共奏養(yǎng)陰清熱，安神寧心之功效。 　　另患者若伴有口干口苦，舌偏紅等三焦火熱證，可加黃芩、赤芍各15克，取黃芩湯之意，清瀉相火。黃芩、赤芍清瀉相火作用最好，適用于三焦癥，有火但卻找不到具體部位，臟腑不甚明確者。用黃連、肉桂取交泰丸交通心腎之意，兩藥之比為3：5，肉桂后下或者焗服，徹夜不寐者多用之療效明顯。 　　痰火擾心 心神不寧 　　王某，男，39歲。訴20年前受驚后出現(xiàn)失眠，每晚睡覺(jué)時(shí)間不超過(guò)3小時(shí)，四處求醫(yī)，經(jīng)中西醫(yī)診治不效，深感痛苦，遂來(lái)診。診見(jiàn)面色少華，疲倦乏力，胸悶痰多，頭目暈旋，口苦，噯氣泛惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此乃痰火擾心、心神不安，處方黃連溫膽湯加減。 　　組方：陳皮10克，茯苓30克，枳實(shí)10克，竹茹10克，黃連5克，法半夏30克，炒酸棗仁60克，龍骨30克，知母30克，甘草5克。 　　患者服用7劑后，訴睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可睡5小時(shí)左右，續(xù)服7劑后，諸癥皆除。 　　按：黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，是在《三因極一病證方論》所載溫膽湯基礎(chǔ)上，去大棗加黃連而成，主要作用是去燥化痰、清熱除煩。可治痰熱內(nèi)擾所致多種病癥，臨床多伴有情志癥狀。 　　縱觀《傷寒論》諸方，黃連用量最大的為黃連阿膠湯，用之4兩，治療心中煩、不得臥；其次為黃連解毒湯，用至3量，治“苦煩悶…不得臥”；故可見(jiàn)黃連最善清心火以除煩，臨床可明顯改善患者的焦慮、煩躁癥狀。體質(zhì)偏實(shí)、偏胖者用尤為適宜。 　　心陰虧虛 心火亢盛 　　王某，男，35歲?；颊咭辉虑耙蚴芫翊碳こ霈F(xiàn)心煩不寧，急躁易怒，心悸少寐，胸中懊惱不舒，口干口苦，嘈雜似饑但不欲食，舌紅、苔薄黃，脈弦。辨證屬心陰虧虛，心火亢盛，心神不寧。當(dāng)以清心瀉火，滋陰寧心安神為法，以減味安神丸合梔子豉湯加減。 　　處方：黃連5克，生地黃10克，當(dāng)歸10克，生甘草10克，牡丹皮10克，梔子15克，淡豆豉15克，生龍骨30克（先煎），生牡蠣30克（先煎），炒酸棗仁30克。 　　服用14劑后，心悸煩悶、少寐等癥減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。 　　按：臨床遇急癥、重癥或因情志因素刺激所致虛煩失眠多用減味安神丸，即李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》之朱砂安神丸減去朱砂。由于朱砂含汞，久用多引起肝腎損害，并可透過(guò)血腦屏障，直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故減之，酌情加用三石（生龍骨、生牡蠣、磁石）來(lái)潛鎮(zhèn)安神。黃連苦寒最善清心瀉火除煩、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血、生地滋陰清熱、加赤芍、牡丹皮，取其涼血作用有助于陽(yáng)氣潛藏，使肝藏魂。諸藥合用共奏心火偏亢，陰血不足之心煩神亂、失眠多夢(mèng)。 　　此外，此類(lèi)患者出現(xiàn)實(shí)熱的同時(shí)一般都伴隨著陰虛的癥狀，患者可出現(xiàn)口干、心中煩，脈細(xì)數(shù)等本虛而夾熱的癥狀，應(yīng)當(dāng)用梔子豉湯進(jìn)行治療。其中梔子入心肺三焦經(jīng)，上入心胸清透郁熱以除煩，導(dǎo)火下行以除熱；豆豉辛涼宣散，透邪暢中，既能宣泄胸中郁熱而助梔子除煩，又能開(kāi)壅散滿而和胃。兩方合用，臨床常常獲得明顯療效。 　　總之，營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失衡是不寐的根本病機(jī)所在，故調(diào)整陰陽(yáng)，使得陰平陽(yáng)秘是治療不寐的根本治則。臨床都需圍繞“調(diào)整陰陽(yáng)”來(lái)具體辨證施治。文章來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

年輕女性胸痛冠脈造影卻正常，為何？ 2016-04-15 中國(guó)循環(huán)雜志 “千縣萬(wàn)醫(yī)”專(zhuān)欄 威海站 病例報(bào)告者：威海市立醫(yī)院急診科 魯永花 病例簡(jiǎn)介 患者女性，44歲，主因“勞累后胸痛4年，加重1個(gè)月”入院。 現(xiàn)病史：患者于4年前每于快步行走、爬坡時(shí)出現(xiàn)胸痛、為胸骨后灼燒樣痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息2-3分鐘即可緩解，可忍受。無(wú)放射痛，無(wú)噯氣、反酸，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)大汗、惡心、嘔吐、腹痛、黑朦、暈厥、意識(shí)障礙，曾在我院心內(nèi)科就診，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示ST-T改變，心率快時(shí)明顯，考慮冠心病。 于2011年10月曾于北京阜外醫(yī)院就診，行冠脈造影：冠脈血管未見(jiàn)異常。此后間斷服用“酒石酸美托洛爾、地爾硫卓”等藥物，癥狀仍有反復(fù)發(fā)作。 近半月來(lái)感前述癥狀加重，平路步行50米患者即出現(xiàn)胸痛癥狀，疼痛性質(zhì)同前，無(wú)放射痛，休息后癥狀可緩解，伴胸悶、雙膝關(guān)節(jié)酸脹，在家未行特殊處理。 因反復(fù)胸痛發(fā)作，今為進(jìn)一步明確診治來(lái)我院，門(mén)診以“胸痛原因待診不穩(wěn)定性心絞痛？”收入院。自發(fā)病以來(lái)，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o減輕。 門(mén)診行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，心肌血流灌注顯像檢查提示，左心室前壁局限性血流放射性分布稀疏，結(jié)合患者病史，考慮局部缺血可能性（小范圍）。冠脈造影顯示，冠脈血管未見(jiàn)明顯異常。 既往無(wú)高血壓病、糖尿病病史。 體格檢查：脈搏78次/分；血壓120/80 mmHg；呼吸20次/分，肺部無(wú)干濕性啰音。心率 78次/分，律齊，無(wú)雜音及額外心音。 輔助檢查：血常規(guī)正常，Cr 78 μmol/L，K+3.9mmol/L，心肌酶譜（-），凝血功能（-）。入院后發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移T波倒置。 超聲檢查示，各房、室腔內(nèi)徑正常范圍，左心室壁不厚，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，靜態(tài)下未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，各心瓣膜結(jié)構(gòu)及啟閉未見(jiàn)異常。二尖瓣組織多普勒頻譜Aˊ峰高于Eˊ峰。提示左心舒張功能減退。 診斷 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能I級(jí)（NYHA分級(jí)） 輕度貧血 診療經(jīng)過(guò) 患者入院后，給予生活方式等干預(yù)并避免過(guò)度勞累，常規(guī)給予治療心絞痛藥物但無(wú)效。為何患者冠脈造影的結(jié)果與心電圖表現(xiàn)不一致？心絞痛癥狀典型，冠脈無(wú)明顯狹窄，甚至冠脈正常？ 患者在上級(jí)醫(yī)院還接受了FFR、冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）等相關(guān)檢查。 CFR反映整個(gè)冠脈系統(tǒng)的功能狀態(tài)，正常值3-6，心外膜血管無(wú)狹窄時(shí)，CFR＜2.5提示微循環(huán)異常。IMR被定義為指示劑平均傳導(dǎo)時(shí)間與灌注壓的乘積，正常值25U，＞33U提示微循環(huán)異常。 就該患者而言，其檢查結(jié)果顯示，F(xiàn)FR值為0.82，CFR值為1.9，IMR值為68U，均提示患者冠脈微循環(huán)障礙。 結(jié)合患者臨床狀況和相關(guān)檢查，最終確診為微血管心絞痛。于是加用尼可地爾5 mg，口服每日三次，胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)不受限。 穩(wěn)定心絞痛表現(xiàn)為冠脈固定狹窄或動(dòng)力性狹窄，而微血管心絞痛則表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈微血管功能異常。 魯永花認(rèn)為，在冠心病的治療中，除了關(guān)注心外膜大血管的開(kāi)通外，對(duì)微循環(huán)也必須重視，對(duì)于心絞痛患者，應(yīng)從臨床、解剖影像和血管功能三方面綜合分析，確定心肌缺血的存在和程度，鑒別冠脈循環(huán)各個(gè)部位的病變與心肌缺血的關(guān)系，抓住主要環(huán)節(jié)，制定正確的治療策略。 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院崔錦鋼教授指出，臨床上年輕胸痛女性常會(huì)伴有前降支開(kāi)口病變，心電圖也會(huì)有異常表現(xiàn)。 由于該病例沒(méi)有顯示動(dòng)態(tài)冠脈造影結(jié)果，前降支局限性開(kāi)口病變不能排除，此外回旋支和前降支由于角度問(wèn)題影像上常會(huì)重疊，容易遺漏這種局限性開(kāi)口病變的診斷。 就冠脈造影正常而心絞痛癥狀典型的患者，也常稱(chēng)之為“心臟X綜合征”?；颊咄碾妶D、心肌灌注等負(fù)荷檢查結(jié)果陽(yáng)性，而冠脈造影顯示冠脈正?；驘o(wú)意義的阻塞性病變。對(duì)于這種冠脈微血管功能障礙病變，β阻滯劑首選，此外尼可地爾以及某些中藥制劑如通心絡(luò)等都可予以合理給藥。 阜外醫(yī)院康連鳴教授表示，臨床上，前降支病變確實(shí)較為常見(jiàn)，而且靠近左主干的病變也往往被忽略。就心臟X綜合征而言，多見(jiàn)于女性，有研究顯示，與雌激素受體降低相關(guān)，即使患者雌激素水平仍在正常范圍。臨床上也常用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑以及尼可地爾等藥物來(lái)治療。 但她指出，心臟X綜合征的發(fā)生機(jī)制等尚不完全清楚，是冠狀動(dòng)脈性心臟病一個(gè)重要的研究方向。

2016-04-08 中醫(yī)書(shū)友會(huì) 中醫(yī)書(shū)友會(huì)第934期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) 作者/曹慧、李劍君 編輯/瓦力?⊙ 二校/雨桐、張靜 I導(dǎo)讀：西醫(yī)治充血性心力衰竭有“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管”的方法，而趙錫武老則提出用“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去宛陳莝”配合真武湯治療該病，似有異曲同工之妙。而且，趙老的治療方法可與今天的二圖文《仲景說(shuō)：治病勿令竅閉》互參，加深理解。 首創(chuàng)真武湯配“治水三法”治療充血性心力衰竭 趙錫武 (1902年—1980年)，河南省人，當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家。自學(xué)成才，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》等古籍的研究，達(dá)到了很高的水平。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，形成了善用仲景方術(shù)防治疾病的特點(diǎn)和風(fēng)格；在運(yùn)用中醫(yī)藥方法系統(tǒng)觀察和治療冠心病、心力衰竭、中風(fēng)等心腦血管疾病方面，獨(dú)有專(zhuān)擅。 創(chuàng)新法治心衰 心力衰竭是心血管疾病導(dǎo)致死亡的主要原因，充血性心力衰竭是各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，趙錫武逐漸摸索出治療這種疾病的方法，即以真武湯為主方，適當(dāng)配用“治水三法”。這是趙錫武治療心腦血管疾病的一項(xiàng)創(chuàng)新。 為什么要以真武湯為主方配用“治水三法”治療心力衰竭呢？ “治水三法”在中醫(yī)典籍中早有記載?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》有“治水三法”，乃指開(kāi)鬼門(mén)（宣肺發(fā)汗，以開(kāi)上竅）、潔凈府（泄膀胱排尿，以利下竅）、去宛陳莝（疏通血脈中之陳腐淤積，使血流暢通），對(duì)控制心衰有一定的意義。 且《金匱要略?水氣病脈證并治》有先病血后病水名曰“血分”、先病水后病血名曰“水分”之說(shuō)。故水去其經(jīng)自下，血去其水自清，可以證明水與血之關(guān)系。 但以上述原則為指導(dǎo)，臨床中常有“治水三法”齊下，水去腫消后卻消而復(fù)腫，其故何在？ 趙錫武認(rèn)為，此因水腫為病雖然在水，但根本矛盾是由于心功能不全所造成?！伴_(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”、“去宛陳莝”只是治水之標(biāo)，故水消而復(fù)腫，所以必須以強(qiáng)心溫腎利水之真武湯為主，輔以上述“治水三法”，心腎同治，方能水消而不復(fù)腫，以符合治病必求其本之意。 真武湯在《傷寒論》中提到兩處。一條是在太陽(yáng)病篇中：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”另一條是在少陰病篇中：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！? 他提出：心藏神而舍脈，脈為血之府而諸血皆屬于心，心欲動(dòng)而神欲靜，一動(dòng)一靜，則心臟一張一縮，不疾不遲，有一定之節(jié)律，一息四至謂之無(wú)過(guò)。血液之流行有恒一之方向，逆流則為病，故曰“神轉(zhuǎn)不回，回而不轉(zhuǎn)乃失其機(jī)”。其所以能如此者，由于心陽(yáng)旺盛，心血充盈，否則血運(yùn)失常回流障礙，血流瘀積，造成腫脹及腹水。 且心力衰竭在臨床上表現(xiàn)的脈和癥，多見(jiàn)心腎兩虛，宜選用強(qiáng)心扶陽(yáng)、宣痹利水之真武湯為主方，主要取其壯火制水之意。根據(jù)臨床實(shí)踐，趙錫武認(rèn)為，本方主要在于溫陽(yáng)強(qiáng)心之功效。此方雖屬?gòu)?qiáng)心扶陽(yáng)、利水導(dǎo)濕之劑，但單用本方治療心衰，不如佐以“治水三法”更好。 臨床中的三法運(yùn)用 一是配合“開(kāi)鬼門(mén)”法的運(yùn)用。鬼門(mén)，即汗孔，“開(kāi)鬼門(mén)”即宣肺透表。此法可使肺氣得宣，營(yíng)衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。其作用部位在肺，故以真武湯為主，配合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯等方。 鄧某，女，48 歲，1963 年6 月15 日入院。 患者入院時(shí)咳嗽吐白痰，心下痞滿，氣短心悸，顏面浮腫，尿少，唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，心界向左稍擴(kuò)大，心率每分鐘100次，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。胸部叩診高度回響，兩肺滿布細(xì)濕啰音。診為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心衰Ⅲ度。 中醫(yī)辨證：心腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯，肺氣壅塞。宜溫陽(yáng)宣肺，豁痰利濕，用真武湯加“開(kāi)鬼門(mén)”法治之。 處方：附子6克，杭芍9克，白術(shù)9克，茯苓12克，甘草9克，麻黃8克，生石膏12克，生姜9克，杏仁9克，白茅根30克，車(chē)前子15克（包），大棗5 枚（擘）。 上方服3劑后，患者尿量顯著增加，下肢浮腫明顯減退。5劑后，腫退、咳嗽減輕，故上方加入寬胸理氣之品，厚樸6克，陳皮6克。 6劑后，心率減慢，考慮還有胸悶、咳嗽、氣短等癥，上方去白茅根、厚樸、車(chē)前子，加入止咳降氣之蘇子9克。 再服5劑后咳嗽已止，僅微有氣喘，心下稍有痞滿，又予厚樸麻黃湯清肺瀉熱、豁痰平喘之劑。服藥1周后，心率每分鐘89次，諸癥均除，出院返家。 二是配合“潔凈府”法的運(yùn)用。凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水行腫消，作用在膀胱。若右心衰竭，腹水，嚴(yán)重小便不利，五苓散加車(chē)前子15克（包），沉香（后下）、肉桂（后下）各9克。此為真武湯加“潔凈府”法。此法的變通方是消水圣愈湯（藥味：桂枝湯去芍藥加麻黃，附子細(xì)辛湯加知母，亦可酌情加用防己等）。 張某，男，54歲，1961年11月入院?；颊呖却?年，近因感冒咳喘氣短不能平臥。入院時(shí)，患者息促不能平臥，痰多黏稠，肢腫尿少，心下痞滿，腹脹不適，唇紫紺，兩肺中下聞及濕性啰音，心率每分鐘100次，律齊，心界略向左擴(kuò)大。診斷為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度。 中醫(yī)辨證：心腎陽(yáng)虛，痰濕阻滯。用溫陽(yáng)利水、蠲飲化濕之法，方以消水圣愈湯治之。 處方：桂枝9克，甘草9克，麻黃4.5克，黑附片9克，知母9克，防己12克，生姜9克，杏仁9克，大棗6枚（擘）。 患者服后尿量增多，水腫漸消。住院第13 天，水腫明顯消退，腹水征轉(zhuǎn)陰性，僅小腿微腫，體重由入院時(shí)的71千克減至59千克。遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。 處方：黨參15克，麥冬12克，五味子6克，杏仁9克，甘草9克，生石膏9克，麻黃15克，小麥30克，遠(yuǎn)志6克，茯苓12克。 ? 3劑后，咳喘雖減，但尿量明顯減少，浮腫又顯。因此繼用消水圣愈湯加入茯苓30克，車(chē)前子30克（包）。服后尿量明顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，精神食欲均好，心率每分鐘84次，臨床表現(xiàn)心衰已得以控制。此后病情穩(wěn)定出院。 三是配合“去宛陳莝”法的運(yùn)用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“去宛陳莝”法，其意大致是日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝?！叭ネ痍惽s”應(yīng)為散瘕通絡(luò)、活血化瘀之意。作用部位在脈。心力衰竭的發(fā)紺、肝腫大、靜脈壓增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水腫，正是“血不利則為水”的現(xiàn)象。 尤其《金匱要略?水氣病脈證治》中的血分、水分概念，對(duì)趙錫武頗有啟發(fā)?！督饏T要略》所述血分一證，可以有兩種情況。其一為血?dú)馓撋?，其二為陰濁壅塞。臨床觀察到充血性心力衰竭表現(xiàn)的癥狀，可用陰濁壅塞去理解，如胸悶氣憋、喘咳有余之象，以及肝脾大、心下痞滿。 充血性心力衰竭的治療需在真武湯強(qiáng)心扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上佐以“去宛陳莝”，治以桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥。水、氣、血三者關(guān)系密切，血可病水，水可病血。氣得溫而化，血得溫而活，水得溫而利。故在主方中加肉桂、沉香一類(lèi)溫陽(yáng)化水藥。此法只有在強(qiáng)心扶陽(yáng)佐“潔凈府”法時(shí)加入溫陽(yáng)化水藥，方能證、法、方藥三者絲絲相扣，取得療效。其中值得特別提出的是兼有心肺陰虛征象，即肺虛少氣、咳嗽自汗、心血虧耗、虛煩而悸者，當(dāng)于上法中考慮配用生脈散。 游某，男，24歲，1964年4月29日入院?；颊唛L(zhǎng)期心悸氣短，久治不愈。入院時(shí)，該病人唇紫紺，鞏膜黃染，咽紅，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及干濕性啰音。心界向左右明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及震顫，心尖區(qū)聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級(jí)隆隆樣舒張期雜音，心律不齊，有早搏，心率每分鐘69次。診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。 ? 患者系心腎陽(yáng)虛，而癥見(jiàn)心悸，脈結(jié)代；因夾血瘀，可見(jiàn)舌唇紫暗；因胸陽(yáng)不宣，肺失肅降，故胸悶氣短胸痛。心脾陽(yáng)虛，腎陽(yáng)不足而現(xiàn)尿短，下肢浮腫，曾選用炙甘草湯、五苓散、真武湯、聯(lián)珠飲、消水圣愈湯等配伍應(yīng)用，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 考慮到該病人心下痞硬，舌質(zhì)暗紅，面色黧黑少華，脈結(jié)代，小便少，認(rèn)為本病實(shí)為心腎陽(yáng)衰，兼有瘀血，故選用真武湯合“去宛陳莝”法施治。 處方：附子9克，杭芍30克，茯苓18克，白術(shù)15克，生姜9克，肉桂6克（后下），沉香6克（后下），當(dāng)歸12克，紅花12克，白茅根30克，藕節(jié)10 枚。 服5 劑后，患者尿量增加，心衰明顯好轉(zhuǎn)。其后因附子暫時(shí)缺藥，病情出現(xiàn)波動(dòng)，經(jīng)繼用原方，病情又日趨好轉(zhuǎn)。出院時(shí)一般情況尚佳，活動(dòng)后未見(jiàn)明顯心悸，無(wú)咳喘，浮腫消失，能平臥，心衰已得到控制。 上述3例是趙錫武單純用中藥控制心衰的驗(yàn)案。3例均表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛，故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯，故兼用“開(kāi)鬼門(mén)”法，加用麻杏甘石湯。例2由于肢腫尿少較重，故直接用消水圣愈湯溫陽(yáng)利水，潔其凈府。例3瘀血指征明顯，故兼用“去宛陳莝”法，加用當(dāng)歸、紅花、藕節(jié)等。 心力衰竭病情復(fù)雜，其正氣虛極難以維系生命，而水瘀互結(jié)又難以利之散之。趙錫武權(quán)衡虛實(shí)，大膽選用真武湯維護(hù)真陽(yáng)，“治水三法”消水散結(jié)，故能挽救生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥，趙錫武治療起來(lái)，亦能得心應(yīng)手，可見(jiàn)經(jīng)義不可丟，經(jīng)方不可棄，仍然是治療大病危癥的有力武器?！局嗅t(yī)書(shū)友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】 I版權(quán)聲明：本文摘自《中華中醫(yī)昆侖》，由中國(guó)中醫(yī)藥出版社授權(quán)發(fā)表。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息。本平臺(tái)所發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。 I投稿：tg@linglanshuyuan.com （歡迎廣大書(shū)友進(jìn)行原創(chuàng)投稿）