泌尿外科

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界約5％～15％的人患有泌尿系結(jié)石疾病。隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、碎石設(shè)備和取石工具的不斷完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變遷，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療手段所取代。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)，正在被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用。我科在我地區(qū)率引進(jìn)并開展輸尿管軟鏡手術(shù)，輸尿管軟鏡手術(shù)已超過300例，達(dá)到省內(nèi)領(lǐng)先水平，并和佑康軟鏡公司合作，成立輸尿管軟（硬）鏡培訓(xùn)基地。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的應(yīng)用目前輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)技巧漸趨成熟，臨床應(yīng)用日益廣泛。《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》明確輸尿管軟鏡碎石的適應(yīng)證包括：①體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）定位困難、X 線陰性腎結(jié)石（<2cm）；eswl術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石；嵌頓性腎下盞結(jié)石，eswl治療的效果不好；結(jié)石堅(jiān)硬（如草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于eswl治療。②極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pcnl）通道困難。③伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。< span="">肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pcnl）通道困難。③伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。<-->肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（pcnl）通道困難。③伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)盡管多數(shù)腎結(jié)石可經(jīng)ESWL治療，但是結(jié)石成份、大小和位置等因素卻影響其碎石效果；PCNL治療腎結(jié)石的療效雖確切，但是創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多。對(duì)于一些特殊病患如多發(fā)腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、合并出血性素質(zhì)、過度肥胖、腎臟解剖畸形、位置畸形、孕婦、多囊腎等，ESWL、PCNL等通常療效欠佳或無法適用，輸尿管軟鏡在治療此類患者時(shí)能展現(xiàn)出其不可替代的優(yōu)越性。馬蹄腎、盆腔異位腎結(jié)石，由于結(jié)構(gòu)異常以及腹腔和盆腔臟器影響，ESWL往往效果欠佳，PCNL穿刺又面臨損傷腸管等風(fēng)險(xiǎn)，治療較困難；Weizer等對(duì)8例馬蹄腎、盆腔異位腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，單次手術(shù)結(jié)石清除率75％，二次清除率88％，無并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為軟鏡下鈥激光碎石應(yīng)作為此類解剖、位置畸形腎結(jié)石的首選治療方案。懷孕期間伴發(fā)腎結(jié)石患者因特殊體質(zhì)而無法行ESWL和PCNL；Semins等對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療懷孕合并腎結(jié)石14篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕婦手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率與非懷孕患者相比無顯著差異，證實(shí)輸尿管軟鏡在治療孕婦泌尿系結(jié)石安全、有效。此外，尚有學(xué)者推薦對(duì)大體積腎結(jié)石行PCNL，結(jié)束時(shí)應(yīng)常規(guī)行逆行軟鏡檢查，認(rèn)為其發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石優(yōu)于X線和CT，能避免20％的患者行二次取石手術(shù)。Sc0ffone等認(rèn)為PCNL結(jié)合輸尿管軟鏡治療巨大、復(fù)雜腎結(jié)石可減少穿刺通道數(shù)量，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的注意事項(xiàng)輸尿管軟鏡進(jìn)鏡方法通常有兩種：①依賴于安全導(dǎo)絲輔助下置入輸尿管鞘（UAS），后軟鏡通過鞘逆上至輸尿管、腎盂，這樣可防止進(jìn)鏡過程中鏡體折斷、輸尿管損傷出血等。Rehman等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，UAS的使用能顯著降低腎盂內(nèi)壓力（RPP）：當(dāng)灌注液壓為200 cm H2O時(shí)，使用UAS可使RPP＜cm H2O；有學(xué)者術(shù)中測(cè)量患者RPP：UAS使用后RPP從之前的94.4 mmHg下降至40.6 mmHg，認(rèn)為UAS可降低了57％～75％的腎盂內(nèi)壓力。在需要反復(fù)進(jìn)出腎盂取石操作時(shí)，放置輸尿管鞘能保護(hù)鏡體、提高安全性，使進(jìn)鏡更加便捷，同時(shí)利于結(jié)石碎片排出體外。②不使用UAS，以輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管后，經(jīng)安全導(dǎo)絲引導(dǎo)直接置入輸尿管軟鏡至腎盂尋及結(jié)石，隨后置入200um光纖進(jìn)行碎石。該方法雖然可節(jié)約手術(shù)成本，但可能降低軟鏡在腎盂、腎盞內(nèi)的活動(dòng)度，影響碎石成功率，且容易發(fā)生鏡體損壞。近年來，尚有學(xué)者探討不使用導(dǎo)絲直接軟鏡進(jìn)鏡的安全性。Dickstein等回顧分析軟鏡治療305例腎結(jié)石，其中270例無需導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，僅35例因出現(xiàn)進(jìn)鏡困難、伴發(fā)輸尿管結(jié)石梗阻、輸尿管解剖異常等情況而需使用導(dǎo)絲輔助。總 結(jié)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和碎石設(shè)備的進(jìn)步，以及與這些技術(shù)結(jié)合而產(chǎn)生的治療方式的變革，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療已達(dá)到較高的水平。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石兼顧微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，正越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視，毋庸置疑具有良好的發(fā)展前景。隨著高清晰度成像電子輸尿管軟鏡的逐步應(yīng)用以及更多新技術(shù)的不斷引入，輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療領(lǐng)域必將進(jìn)一步發(fā)展，產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。術(shù)前1 術(shù)前2 術(shù)前3 術(shù)后

前列腺增生是中老年男性臨床上常見且多發(fā)的一種疾病, 且隨著年齡的增長(zhǎng), 前列腺增生疾病的發(fā)病率也隨之升高。近年來, 隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展, 前列腺增生的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì), 對(duì)男性的身體健康造成嚴(yán)重的影響。發(fā)病期間, 患者的身體耐受性隨著病情的發(fā)展越來越弱, 嚴(yán)重降低男性患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、前列腺激光汽化術(shù)、前列腺剜除術(shù)對(duì)前列腺增生患者進(jìn)行治療,臨床療效顯著, 能夠有效地改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。那么患者住院手術(shù)，在手術(shù)后需要注意些什么呢？下面詳細(xì)解答。前列腺如栗子，底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面貼直腸， 所以前列腺增大時(shí)，可以直腸指診，觸知前列腺的背面。前列腺腺體的中間有尿道穿過，所以前列腺增大時(shí)擠壓尿道，尿道變窄，出現(xiàn)排尿不暢，尿線變細(xì)，尿急尿頻，夜尿增多，甚至尿不成線，尿滴瀝。出院后注意什么呢？1. 前列腺電切不象開放手術(shù)的前列腺摘除術(shù)，手術(shù)中沒有直接縫合傷口，電切后留下前列腺窩創(chuàng)面較大，盡管一時(shí)沒有明顯出血，但早期前列腺窩常有少量滲血，特別是用力活動(dòng)后如用力大便，騎自行車等活動(dòng)后可出現(xiàn)明顯出血，表現(xiàn)為排肉眼血尿，甚至伴有血塊，因此，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意保持大便通暢，可多吃水果蔬菜，蜂蜜或口服輕瀉劑，應(yīng)避免騎自行車及溫水坐浴，亦避免上下樓梯及跑步等較劇烈活動(dòng)，且應(yīng)多飲水，避免飲酒及辛辣飲食，過幾個(gè)月后前列腺窩慢慢會(huì)被膀胱粘膜所覆蓋，前列腺窩出血才會(huì)明顯減少。2. 部分患者術(shù)后早期排尿通暢，但過一段時(shí)間后又出現(xiàn)排尿不暢情況，較常見的原因是尿道狹窄（但少于5%），因?yàn)槭中g(shù)過程電切鏡可引起尿道損傷，這時(shí)應(yīng)盡快回醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)行尿道擴(kuò)張，還有其它原因包括膀胱頸攣縮狹窄，炎癥水腫，或者殘余腺體存在，應(yīng)盡快找主管醫(yī)生診治。3. 手術(shù)后創(chuàng)面會(huì)附著一些未完全脫落的壞死組織或血塊，是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，再加上病人手術(shù)后抵抗力下降，細(xì)菌更容易乘虛而入引起尿路感染，繼而引起創(chuàng)面感染而破潰出血。為防止此類情況的發(fā)生，病人出院2－3周內(nèi)都要口服廣譜抗生素，同時(shí)要多飲水，才能起到尿液稀釋和沖洗尿道的作用。一旦出現(xiàn)排尿次數(shù)異常增多，排尿疼痛、尿液混濁、發(fā)熱，就有尿路感染的可能，要立即就診。4. 前列腺術(shù)后一般不會(huì)影響性欲和性功能，但大部分患者會(huì)有逆行射精，即性生活高潮時(shí)精液射入膀胱隨尿液排出體外，但同樣有快感，不必?fù)?dān)心，術(shù)后兩到三個(gè)月才可同房。

醫(yī)學(xué)認(rèn)定，包皮完全覆蓋陰莖頭且不能上翻至陰莖冠狀溝稱為包莖；在疲軟狀態(tài)下，包皮覆蓋住陰莖冠狀溝，但包皮仍可上翻的狀況，稱為包皮過長(zhǎng)。包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長(zhǎng)或包莖的首選方法，是泌尿外科最常見的手術(shù)之一。它不僅可有效降低男性生殖器感染及腫瘤的發(fā)生率，亦可降低人乳頭瘤病毒、人類免疫缺陷病毒、單純皰疹病毒感b染及其他男性及女性生殖道疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)。包皮環(huán)切術(shù)還可以減少包皮外傷、包皮炎性反應(yīng)，提高性生活質(zhì)量。包莖及包皮過長(zhǎng)對(duì)健康危害:1. 阻礙陰莖發(fā)育，導(dǎo)致陰莖短小;2. 易患泌尿系感染性疾病，可引起包皮炎、龜頭炎、尿道炎、尖銳濕疣、淋病、前列腺炎等;3. 增加陰莖癌的發(fā)病率，包皮垢的慢性刺激易誘發(fā)陰莖癌，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，有包皮和包莖過長(zhǎng)的人患陰莖癌者居多;4. 增加各種性病的感染及治療后復(fù)發(fā)的可能性;5. 易發(fā)起手淫、陽(yáng)痿、早泄，影響性生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致不能生育;6. 細(xì)菌和其他感染性病原體常滯留包皮內(nèi)形成包皮垢，產(chǎn)生惡臭味，易感生殖系統(tǒng)疾病。婚后易引起女性婦科疾病，如陰道炎、宮頸炎、宮頸糜爛、宮頸癌等;7. 包皮口狹窄者，強(qiáng)行上翻包皮易引起包皮嵌頓，從而導(dǎo)致陰莖水腫甚至龜頭壞死。包皮切割的好處：好處1：包皮手術(shù)可將艾滋病感染率低60%；好處2：75%左右男性做完包皮手術(shù)，性生活時(shí)間均有不同程度延長(zhǎng)，預(yù)防早泄；好處3：防止包皮垢細(xì)菌滋生，消除病源，防止感染；好處4：預(yù)防因炎癥感染而精液質(zhì)量下降，減少不育危險(xiǎn)因素，并且有利于優(yōu)生優(yōu)育；好處5：不管是處于青春期還是成年男性，手術(shù)后陰莖不僅徹底擺脫包皮束縛更有利于陰莖的二次生長(zhǎng)發(fā)育；好處6：杜絕有包皮過長(zhǎng)或包莖間接引起的婦科炎癥，宮頸癌發(fā)生率降低58%。一次性包皮切割縫合器包皮環(huán)切術(shù)優(yōu)勢(shì)一次性包皮切割縫合器在近期應(yīng)用于臨床，具有無需縫合、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)。無結(jié)扎出血點(diǎn)，也避免體內(nèi)殘留線結(jié)，可減輕術(shù)后性生活時(shí)的異物感。術(shù)中包皮內(nèi)板的長(zhǎng)度可以標(biāo)準(zhǔn)化控制，不會(huì)因?yàn)樾g(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)差異。同時(shí)在擊發(fā)縫合器手柄后切割刀片一刀切下多余的包皮，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)的鋸齒樣傷口，更為美觀。操作簡(jiǎn)單，手術(shù)完全可以單人完成。器械：江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司專利產(chǎn)品 ，常用型號(hào)：12、18、26、30，具有以下優(yōu)點(diǎn)：1. 取代傳統(tǒng)包皮切割；2. 簡(jiǎn)單快捷，標(biāo)準(zhǔn)安全，時(shí)間極短（3-5min）；3. 無需拆線，一次徹底；4. 切口整齊美觀，不影響視覺感受；5. 禁性生活時(shí)間短，使身體、生活更健康和諧；使用包皮環(huán)切縫合器注意以下問題：1. 根據(jù)龜頭大小選擇不同規(guī)格的包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行使用;2. 本包皮環(huán)切縫合器用完后嚴(yán)格按醫(yī)用垃圾放置和處理;3. 嚴(yán)禁使用小型號(hào)環(huán)切器代替大型號(hào)環(huán)切器;4. 縫合釘全部脫落后的一周內(nèi)嚴(yán)禁性生活;5. 愈合前，由專業(yè)人士指導(dǎo)口服雌性激素控制陰莖充血勃起;6. 使用包皮環(huán)切縫合器應(yīng)注意事項(xiàng):包皮環(huán)切縫合器的應(yīng)用簡(jiǎn)化了操作，但仍應(yīng)該堅(jiān)持使用者熟悉包皮環(huán)切縫合器的性能操作特點(diǎn)，操作不慎同樣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包皮環(huán)切縫合器使用應(yīng)建立在熟悉的操作技能的基礎(chǔ)上，不主張沒有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士使用本包皮環(huán)切縫合器。禁忌（1）使用部位急性炎癥水腫期（2）使用部位畸形（3）隱匿陰莖及埋藏陰莖意外處理及術(shù)后注意事項(xiàng)1. 無不良反應(yīng)，一般不會(huì)有意外出現(xiàn)；2. 極少數(shù)患者可能出現(xiàn)少許出血，適當(dāng)加縫一針即可；3. 包皮環(huán)切術(shù)后為防止出血和水腫，2層彈力繃帶加壓包扎，如龜頭腫脹明顯，1-2小時(shí)后揭掉第一層繃帶；4. 術(shù)后需要臥床2-4小時(shí)，一周內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，排尿時(shí)注意不要將敷料弄濕，1月內(nèi)禁止性生活；5. 術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰莖根部或龜頭少許青紫為正常，如術(shù)后青紫范圍較大，且有加重趨勢(shì)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；6. 如術(shù)后疼痛，可適當(dāng)口服止痛藥物，如術(shù)后勃起可用手攥緊刀口處，防止裂開出血；7. 術(shù)后靜脈消炎3天（如氨曲南），后口服消炎4天（頭孢不過敏，可復(fù)用頭孢呋辛）防止感染；8. 術(shù)后第1天如發(fā)現(xiàn)異常請(qǐng)到醫(yī)院就診，無不適可4-5天拆除敷料第一次換藥，8-9天后拆除敷料暴露，每天碘伏浸泡10分鐘，棉簽蘸濕后輕輕擦掉部分鈦釘，由于個(gè)體差異術(shù)后1個(gè)月鈦釘無法脫落的，可用剪刀剪開釘子中間，自行拆除，或找醫(yī)生拆除。