中醫(yī)科

平肝補腎法在圍絕經(jīng)期綜合征中的應(yīng)用劉臣1 ，劉笑天2（1．吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041；2．吉林大學(xué)儀器科學(xué)與電氣工程學(xué)院650504班 130051）關(guān)鍵詞：平肝補腎；圍絕經(jīng)期綜合征；鱉龍湯中國分類號： 文獻標識碼： 文章編號：圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。如月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、眩暈心悸、煩躁易怒或抑郁寡歡、腰膝痠痛、尿頻尿黃等。由于激素替代療法（HRT）的陰道出血、體重增加、乳房脹痛等不良反應(yīng)及遠期可致子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌等副作用使其應(yīng)用受到影響，而中醫(yī)藥以其良好的療效日益受到關(guān)注。中醫(yī)藥在圍絕經(jīng)期綜合征的治療上因辨證方法不同，治療效果也有異。1 病因病機及證候探討圍絕經(jīng)期綜合征相似中醫(yī)的“絕經(jīng)前后諸證”、“經(jīng)斷前后諸證”、“臟躁”、“百合病”、“年老血崩”、“老年經(jīng)斷復(fù)來”等。中醫(yī)認為婦女經(jīng)斷前后，由于腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血日趨不足，腎的陰陽易于失調(diào)，進而導(dǎo)致臟腑功能失常而出現(xiàn)各種證候，所以既往多以腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛來分型證治，驗之臨床，難以取得良好療效。實際上病之初為腎虛，久則因肝腎同源，會出現(xiàn)肝腎陰血俱不足，由于水不涵木，肝木失榮，肝陽偏亢，出現(xiàn)頭暈頭痛，潮紅，潮熱出汗，急躁易怒，失眠多夢，腰膝痠軟，五心煩熱等癥，伴月經(jīng)量少后期，或量多淋漓不斷等，病變的重點已為肝陽上亢，根據(jù)中醫(yī)急則治其標的治則，應(yīng)以平肝潛陽為主，兼顧補肝腎之陰等法。由于五臟之間存在著生克制侮的關(guān)系，由腎陰虛可致肝腎陰虛，由于水火不能既濟，腎陰虧耗，虛陽亢動，上擾心神，見有心煩少寐，驚悸失眠多夢，頭暈耳鳴，腰膝痠軟，潮熱盜汗等心腎不交之證。瘀血也是圍絕經(jīng)期綜合征的一個常見證，因女性患者情志易郁結(jié)，血行不暢，多氣滯血瘀，肝腎陰虛內(nèi)熱煎熬血液，濕熱痰濁阻遏脈絡(luò)也可形成瘀血，見月經(jīng)量少色暗多血塊，期后錯，胸悶胸痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑等癥。因既往下焦蘊有濕熱，膀胱氣化不利，可有尿頻尿急、尿路灼熱或帶下量多，外陰搔癢等，而婦女年逾七七，稍有勞累等，因腎脾俱虧，中氣下陷，下元不固，膀胱氣化無權(quán)，濕濁留連，淋證反復(fù)發(fā)作，夜尿多，尿淋漓不已，或有排尿困難，尿失禁等。綜上所述，圍絕經(jīng)期綜合征病之本為肝腎陰虛，病之標以肝陽上亢為主，兼有心腎不交、瘀血內(nèi)阻、濕熱（濁）留連等，而烘熱汗出后畏寒應(yīng)為腎之陰陽兩虛之證，且持續(xù)時間多不長，而畏寒肢冷，小便清長，大便稀溏為主證的臨床所見并不甚多，其臨床癥狀?；祀s出現(xiàn)，治療用藥上亦較難。2 治療原則圍絕經(jīng)期綜合征既往治療以滋陰補腎，溫補腎陽或陰陽雙補為主，并多選用淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天等具有雌激素樣作用的藥物，或選用二仙湯、二至丸、六味地黃湯、知柏地黃湯、金匱腎氣丸、五子衍宗丸等方劑，但其臨床療效難以令人滿意。依據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，圍絕經(jīng)期綜合征由腎陰虛、肝腎陰虛進展到陰虛陽亢，表現(xiàn)為眩暈頭痛，心煩易怒，面赤烘熱汗出，血壓多升高等，還可因腎陰虧不能上濟，心陽亢動有驚悸失眠多夢，按急則治標，緩則治本的原則，潛降上亢之陽為要，配合滋補肝腎之陰及安神、化瘀、清熱利濕等法。3 方藥應(yīng)用圍絕經(jīng)期綜合征的治療潛陽應(yīng)配合滋補肝腎，但如滋水清肝飲，六味地黃丸、左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等，其生地，熟地、知母等甘寒滋膩恐戀濕礙胃，丹皮、桅子、黃柏等苦寒辛燥又傷胃傷陽。溫陽之法除非見有畏寒肢冷、小便清長、浮腫便溏等癥明顯者選用二仙湯、右歸丸、金匱腎氣丸等，選用仙茅、淫羊藿、巴戟、附子、肉桂等。使用活血化瘀藥物也是很有必要的，如血府逐瘀湯，桃仁四物湯等。尿頻數(shù)，尿黃，尿路熱痛等反復(fù)發(fā)作，由腎虛下元不固，膀胱氣化無權(quán)，濕濁留連，可配用無比山藥丸、八正散等，藥物如土茯苓、萆薢等。圍絕經(jīng)期綜合征睡眠障礙明顯，以入眠難，易醒，驚恐多夢且多惡夢等，治選養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神藥，如龍齒、磁石、雞血藤、夜交藤等藥。腰膝痠痛為腎虧，應(yīng)選用續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝等補腎強筋骨藥。4 鱉龍湯我們組鱉龍湯（沖劑）應(yīng)用臨床有較好療效。藥物組成：鱉甲、龍骨、龜版、牡蠣、當(dāng)歸、丹參、何首烏、懷牛膝、土茯苓、萆薢、夜交藤、黃芪。方中鱉甲咸平，龍骨甘微寒為君藥，平肝潛陽滋陰，龜版甘咸平、牡蠣咸微寒為臣藥，即平肝潛陽且補腎健骨。上藥為甘、咸微寒藥物，避免了其它藥物傷胃戀濕之嫌。佐藥當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，何首烏、懷牛膝補肝腎益精血，土茯苓、萆薢清利濕化濁，夜交藤養(yǎng)心安神、黃芪益氣固表止汗。諸藥合用可潛降肝陽，補益肝腎，活血祛瘀，利濕導(dǎo)濁，兼有安神作用。5 病例賈某某，女性，47歲，2007年4月28日初診。頭暈烘熱汗出，伴停經(jīng)半年。于半年前月量少后漸停，頭暈頭痛，面頸部烘熱汗出，日發(fā)數(shù)十次，面部潮紅，心悸心煩易怒，失眠多夢，乏力明顯，腰膝痠痛，尿頻尿黃、尿路灼熱，便干，經(jīng)診投服“更年安”等藥效不佳，查心率83次/分，血壓126/86mmHg，舌質(zhì)紫苔白，脈沉弦細。予平肝補腎，化瘀清熱利濕法。處方：鱉甲20g（先煎），龍骨30g（先煎），龜版20g（先煎），牡蠣30g（先煎），丹參30g，當(dāng)歸20g，何首烏20g，懷中膝30g，土茯苓30g，萆薢20g，夜交藤30g，黃芪20g，浮小麥20g，日1劑，水煎服。2007年5月5日復(fù)診，服上藥3劑后月經(jīng)即行，量色均可，烘熱汗出明顯減少，睡眠好轉(zhuǎn)，尿頻尿黃減輕，繼服原方。2007年5月20日復(fù)診，面頸部烘熱汗出已偶發(fā)，睡眠可，乏力不著，腰膝痛輕微。2007年6月4日復(fù)診，月經(jīng)如期，量色均可，無明顯不適。

中醫(yī)藥治療高雄激素血癥8例楊燕彬 吉林省長春市寬城區(qū)中醫(yī)院(130051) 劉臣 葛敏 吉林大學(xué)第二醫(yī)院(130041) 關(guān)鍵詞：高雄激素血癥：中醫(yī)藥療法: 病案 doi： 文章編號：臨床見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)的患者，查激素六項常有睪酮升高，診治8例，20歲以內(nèi)1例，21歲至25歲3例，26歲以上者4例。病程1年以內(nèi)2例，2至5年4例，5年以上2例。我們按陰虛血瘀挾濕熱及陽虛血瘀挾痰濕進行辯證施治，其中陰虛血瘀挾濕熱者5例，陽虛血瘀挾痰濕者3例。治療后月經(jīng)大致正常者4例，月經(jīng)較前有好轉(zhuǎn)，斷續(xù)而行者3例，無效1例，睪酮恢復(fù)正常3例，報告3例如下。例1 女，35歲，2003年3月11日初診。月經(jīng)錯后量極少近一年，近期已3月余未行，手足心煩熱難耐，口干咽燥，睡眠差夢繁多，煩躁易怒，尿黃，查激素六項睪酮升高，面色紅赤，胡須及體毛較重，服用中西藥物治療后效不佳，舌質(zhì)暗紅少苔，弦弦細略數(shù)。證屬陰虛血瘀，治予養(yǎng)陰清熱，化瘀通經(jīng)，處方：青蒿20g，地骨皮20g，龜版20 g（先煎），黃精20 g，丹參30 g，龍眼肉20 g，旱蓮草20 g，女貞子20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁20 g，赤芍15 g，川芎15 g，楮實子15 g，土茯苓30 g，日1劑，水煎服。以此方為主加減治療3月余，月經(jīng)已如期而行，量色可，睡眠良好，面赤不著，胡須體毛見少，查睪酮已降至正常，隨訪多次病情無變化。例2 女，36歲，2009年6月27日初診。于5年前出現(xiàn)月經(jīng)后錯數(shù)周，漸至數(shù)月或半年不行，量漸少色暗，帶下量多色黃，周身痠重乏力，于3年前起應(yīng)用人工周期方可少許行經(jīng)，曾查激素六項睪酮偏高。近期汗出較多，手足心熱，頭暈頭痛，血壓常偏高，心慌氣短，睡眠不佳，煩躁易怒，上腹隱痛，返酸，腰膝痠重疼痛，尿黃尿路灼熱，大便溏，顏面眼瞼下肢腫脹，面紅赤，舌質(zhì)紫暗少許黃苔，脈弦細。證屬陰虛血瘀，挾有濕熱，方用養(yǎng)陰清熱，化瘀利濕法，處方：旱蓮草20 g，女貞子20 g，牡蠣30 g（先煎），益母草30 g，白薇20 g，川牛膝30 g，路路通30 g，土茯苓30 g，柴胡15 g，香附20 g，黃芪20 g，日1劑水煎服。服用10劑，手足心熱尿黃，浮腫減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，黃帶減少。換活血化瘀通經(jīng)法，處方：當(dāng)歸20 g，桃仁20 g，紅花15 g，枳殼15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，川芎15 g，川牛膝30 g，丹參30 g，蘇木10 g，澤蘭10 g，王不留30 g，水煎服。服用3劑，月經(jīng)已行，色暗，量尚可。其后以上兩方交替加減應(yīng)用，月經(jīng)已40日左右一行，浮腫不著。例3 女，17歲，2011年2月12日初診。13歲月經(jīng)初潮后即3至5月一行，經(jīng)量極少色暗，帶下量多色白，常便溏，體胖多痰，手足涼冷，面發(fā)部多油脂，輕度丘疹型痤瘡，胡須濃重，體毛多，舌淡紫苔白膩，脈弦細。證屬陽虛血瘀，挾有痰濕，予溫陽化瘀，除濕止帶法，處方：菟絲子30 g，淫羊藿30 g，桂枝15 g，黃芪20 g，蒼術(shù)15g，山藥20 g，薏苡仁30 g，陳皮15 g，柴胡15 g，芥穗15 g，土茯苓30 g，當(dāng)歸20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，日1劑，水煎服。服用7劑后帶下減少，手足涼減輕。改活血通經(jīng)法方：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼15 g，柴胡10 g，川牛膝30 g，丹參30 g，路路通10 g，王不留30 g，桂枝10 g，蘇木15 g，服用3劑月經(jīng)已行，量較前增多，色暗。然后以上兩方按月經(jīng)周期交替加減服用，月經(jīng)在30至40天一行。按：高雄激素血癥的形成與卵巢間質(zhì)泡沫細胞增生癥及分泌雄激素的腫瘤或腎上腺21-羥化酶缺陷癥、皮質(zhì)醇增生癥、腎上腺腫瘤等有關(guān)[1]，其發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)相關(guān)，臨床常表現(xiàn)為多毛、月經(jīng)紊亂、不孕等。目前此類病人增多，并難以查出確切病因，考慮是否與飲食、情緒因素影響較大。西醫(yī)治療的目的在于抑制雄激素的產(chǎn)生或抗雄激素，控制體重減少或控制多毛，中醫(yī)病因病機多為腎虛，有腎陰虛及腎陽虛，可兼有痰濕或痰熱及氣滯血瘀等。我們臨床常以陰虛血瘀挾濕熱及陽虛血瘀挾痰濕進行分型證治，陰虛血瘀者以二至丸、青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰清熱，桃紅四物湯活血化瘀，常選用鱉甲、龜板、牡蠣、大貝等養(yǎng)陰同時軟堅散結(jié)，帶下色黃者，配合應(yīng)用止帶湯，陽虛血瘀者常以二仙湯、金匱腎氣丸、右歸丸等配合血府逐瘀湯等加減治療。參考文獻[1] 楊建宇，李富旺，張雷等.不孕不育診療學(xué)[M]北京：中醫(yī)古籍出版社，2005：298~300

陰虛浮腫證治劉臣1， 劉笑天2（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)儀器科學(xué)與電氣工程學(xué)院 ，吉林 長春 650504班 130051） 關(guān)鍵詞：陰虛浮腫；中醫(yī)藥療法；驗案陰虛證候伴隨浮腫，經(jīng)典所論不多，代表方劑亦少，但臨床常可見到，茲舉幾例以共同探討。1典型病例 案例1：患者，女，46歲，2007年12月8日初診。高血壓病病史已5年，常服用施慧達、格平等藥，近數(shù)月顏面眼瞼下肢浮腫較著，頭暈頭痛，心悸心煩易怒，失眠多夢，面頸部時烘熱汗出，腰膝痠痛，手足心熱，尿頻，舌紅苔白，脈弦細略數(shù)，BP180/120㎜Hg，予滋陰潛陽，清熱利尿法。處方：龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），鉤藤20g，槐花30g，地骨皮20g，澤瀉20g，白薇20g,懷牛膝30g，車前子20g（包煎），土茯苓30g，決明子20g，夜交藤30g，日1劑，水煎服。2008年1月5日復(fù)診，訴服上藥十余劑后浮腫已消退，仍感頭暈，睡眠多夢，BP150/100㎜Hg。與原方加夏枯草30g，龍齒20g（先煎），日1劑水煎服。2008年1月12日復(fù)診，訴輕微頭暈，睡眠尚可，BP150/㎜Hg，囑可服珍菊降壓片，天舒膠囊等藥。按：本例患者高血壓病出現(xiàn)浮腫，陰虛陽亢挾有水濕，故以龍骨、牡蠣配合鉤藤，槐花潛降肝陽，地骨皮、白薇、決明子養(yǎng)陰清熱利尿，懷牛膝活血利尿，澤瀉、車前子、土茯苓清熱利尿，夜交藤養(yǎng)心安神。案例2：患者，男，43歲，2006年12月4日初診。于一年前因父親病故過度傷心哭泣后出現(xiàn)雙側(cè)眼胞腫脹至今，目干視物易疲勞，頭暈失眠多夢，手足心熱，身熱常自汗，心煩胸悶，時心悸，乏力，尿黃，舌紅少苔，脈弦細略數(shù)。P89次/min,BP130/70㎜Hg。查甲功三項游離T3（FT3)10.17pmol/L（正常參考值3.19～9.15 pmol/L），游離T4（FT4）17.65 pmol/L（正常參考值9.11～25.47 pmol/L）,高靈敏促甲狀腺素（hTSH）0.20mu/L）(正常參考值0.3～5.6 mu/L)。予疏肝清熱，養(yǎng)陰利水法。處方：柴胡15g，香附20g，蒙花20g，茯苓30g，地骨皮20g，龜甲20g（先煎），當(dāng)歸20g，白薇20g，懷牛膝30g，澤瀉20g，黃芪20g，雞血藤30g，日1劑，水煎服。2006年12月20日二診，服上方十余劑，眼胞浮腫，手足心熱自汗等減輕，繼服上方。2007年1月5日三診，眼胞微腫，手足心熱汗出已不著，目干明顯，于2006年12月4日方加谷精草10g，日1劑水煎服。2007年1月15日四診，眼胞浮腫已消，腰痠，查甲功三項,FT36.82 pmol/L 、FT419.39 pmol/L ，hTSH 0.76mu/L。于2006年12月4日方加谷精草10g，寄生20g，川續(xù)斷20g，2劑合一起研細末，每次5g，日2次沖服。2007年10月17日再診各癥狀均不著，復(fù)查甲功三項仍正常，囑注意調(diào)節(jié)情志起居等。按：本例眼胞浮腫伴肝郁陰虧，查為甲狀腺功能亢進癥所致，故以柴胡、香附、夏枯草、蒙花疏肝清熱，地骨皮、龜甲養(yǎng)陰清熱，白薇、懷牛膝，澤瀉清熱利尿，黃芪益氣固表利尿。案例3：患者， 女， 48歲，2008年6月18日初診。于十年前行甲狀腺腫瘤手術(shù)后服優(yōu)甲樂至今，近期查甲狀腺功能正常。月經(jīng)已停一年余。于一月前出現(xiàn)雙側(cè)下肢腫脹沉重，面頸部時烘熱汗出，睡眠較差，面部出現(xiàn)大片黃褐斑，心悸心煩，手足心灼熱難耐，腰痛乏力，尿黃，舌紅少許白苔，脈沉細數(shù)，予滋陰清熱，安神利尿法。處方：旱蓮草30g，女貞子20g，地骨皮20g，青蒿20g，白薇20g，懷牛膝30g，澤瀉20g，雞血藤30g，夜交藤30g，茯神30g，龍眼肉20g，黃芪20g，日1劑水煎服。2008年6月25日復(fù)診，服藥后下肢浮腫及手足心熱已明顯減輕，睡眠仍差，胃脘部不適，上方減白薇，澤瀉、加佛手20g，龍齒20g（先煎），合歡皮20g，日1劑水煎服。2008年7月3日三診，浮腫已不著，睡眠尚可，面部褐斑明顯變淡，手足心熱已輕度，飲食稍差，脘腹時脹。于2008年6月18日方減白薇，澤瀉、懷牛膝、龍眼肉、加龜甲20g（先煎），佛手20g，麥芽30g，日1劑水煎服。2008年7月11日隨診， 已無明顯不適，囑可停藥觀察。按：本例患者較長時間服用甲狀腺激素，并有圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，出現(xiàn)肝腎陰虧，伴有水腫，故以滋補肝腎清虛熱之藥，配合懷牛膝、白薇、澤瀉清熱利尿，黃芪益氣利尿使癥狀得除。案例4：患者，女，37歲，2008年2月25日初診。于三個月前出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛僵硬，漸及趾、肘、膝，在某院查診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治療兩月余有所緩解，但近月余又行加重，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，右小腿腫脹劇烈，發(fā)紅發(fā)熱疼痛難以忍受，活動嚴重受限，伴口燥咽干，睡眠極差，多夢時心悸，便干，舌紅少許黃膩苔，脈弦細數(shù)，查血尿酸無異常，類風(fēng)濕因子（RF）306.6IU/ml(正常參考值0～30IU/ ml),C-反應(yīng)蛋白（CRP）5.27mg/L，（正常參考值0～0.8 mg/L），紅細胞沉降率（ESR）46㎜/h.予養(yǎng)陰清熱通絡(luò)利尿法。處方：龜甲20g（先煎），懷牛膝30g，秦艽20g，路路通10g，薏苡仁30g，當(dāng)歸20g，萆薢20g，蒼術(shù)15g，姜黃15g，王不留30g，桃仁20g，紅花15g，雞血藤30g，夜交藤30g，日1劑水煎服。2008年3月5日復(fù)診，右小腿腫脹已明顯減輕，疼痛亦減，尿量增多，上方加木瓜20g，土茯苓30g，忍冬藤30g，日1劑水煎服。2008年3月11日再診，小腿及關(guān)節(jié)腫脹已不著，關(guān)節(jié)仍疼痛，繼服2008年3月5日方，應(yīng)患者要求暫不復(fù)查有關(guān)檢驗項目，并自購昆明山海棠片，祖師麻片堅持服用。2討論：經(jīng)方中有豬苓湯證，亦稱陰虛水熱互結(jié)證，陽明水熱互結(jié)證，見癥有小便不利，發(fā)熱口渴欲飲等，方中養(yǎng)陰之力不足。心腦血管病某期可有陰虛浮腫，于潛陽活血方中加懷牛膝、決明子、坤草、地龍等，即利尿且有活血清熱之功。圍絕經(jīng)期綜合征亦有肝腎陰虛伴浮腫者，可用平肝補腎，化瘀利尿法，方中可加白薇清熱利尿，楮實養(yǎng)陰利尿，黃芪益氣利尿，如兼尿頻尿黃尿路灼熱或帶下量多色黃等可加白花蛇舌草、馬鞭草、土茯苓等清熱解毒、活血利尿。很多疾病應(yīng)用激素后可見陰虛浮腫，可酌加路路通、懷牛膝、薏苡仁等通絡(luò)利尿。