吉林大學(xué)第二醫(yī)院

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疾?。? 皮膚腫瘤
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這 16 種皮膚腫瘤別擔(dān)心，都是良性的！腫瘤（tumor/neoplasm）是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖而形成的新生物。分子生物學(xué)揭示了某些腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制，腫瘤從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是基因病。皮膚腫瘤可分為良性及惡性腫瘤兩類。良性腫瘤一般向起源組織分化，結(jié)構(gòu)對(duì)稱，邊界清楚，胞核形態(tài)一致，生長(zhǎng)緩慢，呈膨脹性生長(zhǎng)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤常分化不良，結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清，一些細(xì)胞有明顯異形性，如多形性（形態(tài)及大小變異）、間變（增生及染色加深，核比例增大）、有絲分裂象增多、異形有絲分裂、胞核極性喪失等，生長(zhǎng)迅速，呈膨脹性及侵襲性生長(zhǎng)，可發(fā)生淋巴道或血道轉(zhuǎn)移。今天就來(lái)盤點(diǎn)下16種良性皮膚腫瘤的臨床表現(xiàn)。01表皮腫瘤??1、表皮痣，一般在嬰兒時(shí)發(fā)病。呈現(xiàn)為角化性丘疹，逐漸向周圍擴(kuò)大融合成密集的角化過(guò)度的疣狀斑塊，呈灰白色或棕褐色，表面粗糙不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，皮損沿著B(niǎo)laschko線發(fā)生。此病永不消退，但一般不惡化。疣狀痣表皮痣：密集狀丘疹沿Blaschk線分布，呈線狀2、高起性魚(yú)鱗病，較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。臨床表現(xiàn)為出生時(shí)即有或嬰兒期發(fā)生，逐漸擴(kuò)大，可局限或泛發(fā)。表現(xiàn)為黑褐色或污黑色的高起性角質(zhì)病變，呈絨毛狀、疣狀或乳頭狀生長(zhǎng)，邊界清楚，極少癌變。3、脂溢性角化病，又稱老年疣，主要發(fā)病年齡為60歲以上，占80%左右。皮膚損害主要分為早期、晚期，早期表現(xiàn)為：1~3mm輕微隆起的小丘疹，表面有油膩感；晚期為疣狀表面的斑塊，有“貼上去”的外觀，皮損為1cm或更大。損害一般為多發(fā)，呈淡褐色深褐色，表面光滑或呈乳頭瘤樣改變，有的覆油脂性鱗屑或結(jié)痂，觸摸時(shí)手感柔軟但粗糙，并無(wú)炎癥反應(yīng)。如刺激可感染結(jié)癡，如強(qiáng)行剝痂可見(jiàn)小疣狀突起、色素沉著，相鄰皮疹可互相融合成較大的斑塊。脂溢性角化病4、角化棘皮瘤，基本損害是半球狀結(jié)節(jié)，多在2個(gè)月內(nèi)發(fā)展為直徑1-2cm大小的半球狀結(jié)節(jié)，中心凹陷有角栓，呈膚色或淡紅色，進(jìn)展期有2~8周的靜止期，隨后角栓脫落、腫瘤自發(fā)性消退，愈合后遺留萎縮瘢痕。角化棘皮瘤:半球形結(jié)節(jié)，中央似火山口凹陷02皮膚附屬器腫瘤??1、痤瘡樣痣，較為少見(jiàn)，常見(jiàn)于10歲左右，好發(fā)于面部、頸部、肩部、上臂、前胸等。損害為簇集疣狀毛囊性丘疹，頂部有角栓，似黑頭。若感染，可遺留萎縮性瘢痕，似聚合性痤瘡。常單側(cè)沿皮膚Blaschko線分布，排列成線狀，偶為雙側(cè)性或泛發(fā)全身。痤瘡樣痣：密集黑頭樣粉刺丘疹2、毛發(fā)上皮瘤，又稱囊性樣上皮瘤，是一種比毛囊瘤分化差的錯(cuò)構(gòu)瘤，常染色體顯性遺傳。主要分為4個(gè)分型：①多發(fā)型：較為常見(jiàn)，為常染色體顯性遺傳，好發(fā)于面部，為粟粒至豌豆大小，堅(jiān)實(shí)、半透明且發(fā)亮的半球形丘疹和結(jié)節(jié)，直徑為2~4mm，沿唇溝對(duì)稱分布，額部、眼臉、頭皮、頸部、軀干等處也可累及，皮損呈膚色、淡黃色或淡紅色。有的中心稍凹陷，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管。②單發(fā)型：?jiǎn)蝹€(gè)或數(shù)個(gè)，直徑可達(dá)2cm。本病應(yīng)與汗管瘤、皮脂腺增生癥、基底細(xì)胞癌鑒別。③巨大孤立型：損害直徑可達(dá)數(shù)厘米。④結(jié)締組織增生型：此型向毛囊和皮脂腺結(jié)構(gòu)分化。多發(fā)型毛發(fā)上皮瘤：面部半透明皮色至粉紅色丘疹和結(jié)節(jié)、質(zhì)硬3、毛母質(zhì)瘤，又稱鈣化上皮瘤，來(lái)源于毛母質(zhì)細(xì)胞通常單發(fā)，是常染色體顯性遺傳病，部分患者可表現(xiàn)為多發(fā)。年齡分布有兩個(gè)高峰，5~15歲的女性及10~20歲的男性:；成人高峰為50~65歲，以面部、頭皮、頸部及上肢較常見(jiàn)不累及掌跖。腫瘤一般為單個(gè)皮下結(jié)節(jié)，多發(fā)者罕見(jiàn)，直徑為0.5~5cm，質(zhì)地堅(jiān)硬，偶呈囊性，表面為正常膚色或略紅，生長(zhǎng)緩慢，可有輕度疼痛或壓痛。4、多發(fā)性脂囊瘤，好發(fā)于前胸中下部、背部、頭部、頸部、腋窩、四肢、股部等處，有時(shí)也發(fā)生于陰囊、陰莖及外陰。損害為囊性丘疹和結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至1~2cm，表面皮膚呈淡黃色或淡藍(lán)色，如發(fā)生于陰囊，為黃色結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，較大者柔軟與表皮粘連，有時(shí)在其頂部可見(jiàn)一凹陷的小孔。由此可擠出油脂樣物質(zhì)，有臭味，數(shù)目不等，可多達(dá)數(shù)百個(gè)。03皮脂腺腫瘤??1、皮脂腺瘤，好發(fā)于頭皮、面部、耳后、偶見(jiàn)于軀干、四肢、外耳道等。損害多數(shù)為圓形或卵圓形斑塊或結(jié)節(jié)，稍高出皮膚表面，呈現(xiàn)淡黃色至黃褐色，堅(jiān)實(shí)，大小不等，直徑可自數(shù)毫米至數(shù)厘米。到青春期，損害變成疣狀和結(jié)節(jié)，表面有脂質(zhì)性膜，呈顆粒分瓣?duì)?，蠟樣光澤，可?jiàn)擴(kuò)大的皮脂腺口，表面無(wú)毛發(fā)。皮脂腺痣：淡黃色斑塊，蠟樣光澤，表面顆粒狀2、皮脂腺增生癥，最常見(jiàn)的毛囊皮脂腺腫瘤之一。好發(fā)于中老年面部，特別是額部和頰部，損害為1個(gè)或數(shù)個(gè)隆起的結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，呈淡黃色，表面呈分葉狀或中心臍形凹陷，直徑2~4cm。04汗腺腫瘤1、乳頭狀汗腺腺瘤，又稱乳頭汗腺瘤，較為罕見(jiàn)。一般見(jiàn)于40~50歲女性的大小陰唇，腋窩、乳腺或肛周較少，腫瘤為直徑0.5~1.5cm的球狀或卵圓形結(jié)節(jié)，可有出血、溢液、瘙癢和疼痛。2、汗管瘤，為表皮內(nèi)外泌汗腺導(dǎo)管腫瘤，最常見(jiàn)女性的眼瞼，與內(nèi)分泌有關(guān)，妊娠、月經(jīng)等因素會(huì)加重病情。皮疹好發(fā)于眼瞼、前額、面頰、頸部、前胸、背部、腹部、會(huì)陰部。損害直徑為1~3mm大小，呈皮色、淡棕黃色或黃褐色，表面似蠟樣丘疹的丘疹。皮疹數(shù)目可從幾個(gè)到數(shù)百個(gè)，密集分布，互不融合。一般無(wú)癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)30年。汗管瘤：黃色半球形丘疹3、圓柱瘤，又稱頭巾瘤，良性腫瘤，也可演化成惡性上皮瘤。一般分為：①多發(fā)性圓柱瘤：屬顯性遺傳，常自幼發(fā)生，好發(fā)于頭皮。其損害多，為大小不等的結(jié)節(jié)，呈粉紅色至紫紅色，表面光滑，幾無(wú)毛發(fā)，底部有蒂直徑一般小于1cm，但多發(fā)者損害可達(dá)數(shù)厘米甚至覆蓋整個(gè)頭皮，形似頭巾。其生長(zhǎng)緩慢，至一定大小?？赏Ｖ股L(zhǎng)。②單發(fā)性圓柱瘤：無(wú)遺傳性，見(jiàn)于成人，好發(fā)于頭皮與面部，損害為隆起的半球形結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，呈淡紅色或正常膚色，質(zhì)硬，表面光滑無(wú)毛，生長(zhǎng)緩慢。③惡性圓柱瘤，非常罕見(jiàn)，目前僅有幾十例。多發(fā)性圓柱瘤，形似頭巾05皮膚囊腫1、表皮囊腫，又稱表皮樣囊腫、角蛋白囊腫，是一種含有角質(zhì)物的表皮襯里囊腫，因外傷將表皮或附屬器上皮植入真皮所致者，稱外傷性表皮囊腫。本病常見(jiàn)于成人，單個(gè)或數(shù)個(gè)；常見(jiàn)于面部、頸部、胸部和上背部，創(chuàng)傷所致的囊腫常位于掌、跖或臀部。皮膚損害為圓頂形隆起的囊腫，呈皮色、淡黃色或白色，直徑為0.5~2cm；堅(jiān)硬，表面光滑；部分囊腫與表皮固定。中心小點(diǎn)為栓塞的毛囊皮脂腺開(kāi)口，擠壓時(shí)流出干酪樣角質(zhì)物。表皮囊腫的囊壁偶可發(fā)生基地細(xì)胞癌、原位鱗狀細(xì)胞癌。2、栗丘疹，皮疹為粟粒大小堅(jiān)實(shí)丘疹，直徑一般為1~3mm，很少超過(guò)數(shù)毫米，散在分布，呈白色或黃白色，擠之有白色角化物。原發(fā)性粟丘疹多見(jiàn)于新生兒，源自毳毛漏斗部的最底部，是小的囊腫，僅在體積上與表皮囊腫有區(qū)別，好發(fā)于面部、眼臉周圍、頰和鼻部（新生兒）和外生殖器，陰莖、陰囊、小陰唇內(nèi)側(cè)面也可發(fā)生，也可見(jiàn)于其他部位，兒童和成人也可受累，可自發(fā)性消退。繼發(fā)性粟丘疹常發(fā)生于炎癥后，可能與汗腺管受損有關(guān)，繼發(fā)于水皰性皮膚病、大皰性扁平苔蘚，彌散分布于受累區(qū)域，繼發(fā)損害多分布于原有皮損周圍，數(shù)年后自然脫落。發(fā)疹性粟丘疹：面部和軀于突然發(fā)生大量皮損。斑塊性粟丘疹：皮損成群融合成斑塊。3、皮樣囊腫，是含有各種表皮附屬器的表皮襯里囊腫，起源于沿胚胎閉合線分離的上皮，表現(xiàn)為出生時(shí)在上眼臉側(cè)面存在的單個(gè)小的、無(wú)壓痛的皮下結(jié)節(jié)。本病罕見(jiàn)，無(wú)性別差異。其為先天性皮下囊腫，多在出生時(shí)即有，直徑為1~4cm，囊腫表面皮膚正常，好發(fā)于眼周、鼻根、后枕部或體表中線，多為單發(fā)，極少惡變，穿刺可抽吸出奶油樣液體，有腐臭味。皮樣囊腫除了上面描述的5大類良性皮膚瘤，還有結(jié)締組織腫瘤、脂肪組織腫瘤、皮膚脈管組織腫瘤、神經(jīng)組織腫瘤、黑色素細(xì)胞疾病，篇幅有限，余下的我們下期見(jiàn)！
獲得性肢端纖維角皮瘤獲得性肢端纖維角皮瘤（Acquireddigitalfibrokeratoma，ADFK）是一種罕見(jiàn)的良性腫瘤，主要發(fā)生在指和趾。成年男性好發(fā)，表現(xiàn)為扁平丘疹，可有蒂。外傷是誘發(fā)因素之一。臨床表現(xiàn)ADFK通常無(wú)癥狀，表現(xiàn)為直徑小于1cm的孤立性膚色丘疹或結(jié)節(jié)（圖1），也可能表現(xiàn)為直徑大于1cm的痛性結(jié)節(jié)。圖1最常見(jiàn)于手指，也可見(jiàn)于手掌、趾和跖。根據(jù)皮損部位，病變也可命名為獲得性甲周纖維角化瘤（圖2）和獲得性甲下纖維角化瘤。圖2組織病理ADFK的組織病理學(xué)改變具有特征性，為診斷本病的可靠依據(jù)。經(jīng)典的組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則肥厚，表皮突增寬可呈分枝狀。真皮內(nèi)由致密的膠原纖維伴數(shù)量不等而成熟的成纖維細(xì)胞、擴(kuò)張的毛細(xì)血管及彈性組織構(gòu)成，膠原纖維方向大部分與表皮基本垂直。其中真皮層內(nèi)粗大纖維有方向性增生是其最具特征性表現(xiàn)。?（致密膠原及成纖維細(xì)胞大致走形與表皮相垂直）皮膚鏡ADFK的皮膚鏡典型性表現(xiàn)為均勻的皮色或淡紅色皮損，壓力部位可表現(xiàn)為淡黃色，表面可見(jiàn)規(guī)則淺白色裂紋，部分可有點(diǎn)狀血管，皮損周圍可見(jiàn)白色領(lǐng)圈樣圍繞的角化鱗屑。鑒別診斷尋常疣:多發(fā)于肢端及其他部位，常繼發(fā)于小的損傷，表面常見(jiàn)黑點(diǎn)，在去除表面的角質(zhì)后黑點(diǎn)變得明顯。組織病理學(xué)表現(xiàn)為角化過(guò)度，顆粒層顯著增厚，乳頭狀嵴間凹陷處顆粒層細(xì)胞大小及數(shù)量均增加，局限性的真皮乳頭肥大，棘層肥厚，可見(jiàn)挖空細(xì)胞;肢端纖維黏液瘤:罕見(jiàn)，常發(fā)生于甲周或者甲下，呈疣狀、圓頂狀或息肉狀表現(xiàn)，經(jīng)常造成甲損害，通常沒(méi)有疼痛不適等癥狀。組織病理學(xué)表現(xiàn)為界限清楚的腫瘤成分，無(wú)包膜，梭形和星形腫瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀排列于膠原化和黏液狀的基質(zhì)中，其間有較多分支狀血管，腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性。免疫組化CD34和CD99陽(yáng)性，而ADFK則為陰性;多指:出生即有，通常在第五指的根部部位發(fā)生，組織病理可見(jiàn)大量神經(jīng)束和神經(jīng)樣細(xì)胞成分;甲周纖維瘤:通常多見(jiàn)于甲襞近端及兩側(cè)，皮損通常為息肉樣、指狀增生。組織病理表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，膠原顯著增生，輕度均質(zhì)化，小血管壁較厚，較ADFK相比成纖維細(xì)胞較少;小汗腺汗孔瘤:是一種表皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管來(lái)源的良性附屬器腫瘤，通常發(fā)生于手掌或者足兩側(cè)。臨床表現(xiàn)為皮色或者粉紅色的丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)。組織病理學(xué)表現(xiàn)為大量增殖的基底樣細(xì)胞，有明顯的細(xì)胞間橋，部分可見(jiàn)管腔分化;化膿性肉芽腫:表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性快速增長(zhǎng)的容易破潰的圓頂狀帶蒂丘疹或者息肉狀皮損，表面有光澤，呈暗紅色的，易損傷出血。組織病理學(xué)表現(xiàn)為大量毛細(xì)血管及小靜脈增生，可見(jiàn)明顯的纖維化間隔;皮膚纖維瘤:多發(fā)生于雙下肢，直徑通常1cm以下斑塊和結(jié)節(jié)，紅褐色至紫羅蘭色，通常無(wú)自覺(jué)癥狀。組織病理檢查可見(jiàn)真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，無(wú)包膜，病變境界不清，由成纖維細(xì)胞、幼稚和成熟的膠原組成;侵襲性指趾乳頭狀腺癌:是一種少見(jiàn)的皮膚腫瘤，來(lái)源于汗腺，表現(xiàn)為皮色、灰色或棕色丘疹、結(jié)節(jié)。臨床上不易與ADFK鑒別。組織病理學(xué)表現(xiàn)為由腫瘤細(xì)胞組成的多小葉腺瘤狀結(jié)構(gòu)，并伴有毛細(xì)血管增生。免疫組化CK7、EMA及S100陽(yáng)性，CK20陰性。治療ADFK的一線治療是手術(shù)切除腫瘤，腫瘤需要連同基底附著物一起完全切除，以防止復(fù)發(fā)。甲板下的病變需要部分或全部切除指甲。
皮膚惡性腫瘤別再姑息切記得二十多年前，我曾寫(xiě)過(guò)一篇小文章，記錄剛剛踏入醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷的一件事。當(dāng)時(shí)，幫我做家具的一位小木匠，他祖母的頭上長(zhǎng)了一個(gè)瘤，讓我?guī)兔φ胰耸中g(shù)。那個(gè)時(shí)候我還沒(méi)學(xué)整形，對(duì)大范圍皮膚缺損的修復(fù)一無(wú)所知，所在醫(yī)院也沒(méi)有整形醫(yī)生，就找一位做普通外科的上級(jí)醫(yī)生把手術(shù)做了。（實(shí)際上，普通外科醫(yī)生也做體表腫瘤的切除，現(xiàn)在一些專業(yè)細(xì)分不是那么徹底的基層醫(yī)院還是這樣，這就是問(wèn)題的所在）。當(dāng)時(shí)的腫瘤已經(jīng)很大，可以確信是惡性的，從現(xiàn)在的技術(shù)角度看，應(yīng)該將腫瘤擴(kuò)大切除，然后用植皮或皮瓣移植的方法修復(fù)，但在當(dāng)時(shí)，主刀的普通外科醫(yī)生并不掌握這些技術(shù)，為能將切口縫上，切除的范圍有限，于是，腫瘤很快復(fù)發(fā)（其實(shí)不能說(shuō)復(fù)發(fā)，因?yàn)楸緛?lái)就沒(méi)有切凈），老人不久也去世了。這件事讓我對(duì)小木匠很是愧疚，也成為選擇整形專業(yè)發(fā)展的原因之一。這件事算來(lái)已經(jīng)三十年了，按理說(shuō)，醫(yī)學(xué)特別是整形外科經(jīng)歷了三十年的發(fā)展，對(duì)皮膚惡性腫瘤的手術(shù)治療應(yīng)該比較規(guī)范，如果不是病人的條件不允許，姑息切除這種事應(yīng)該不會(huì)再發(fā)生了，然而，最近一次門診兩個(gè)病人而且是年輕病人被誤治的經(jīng)歷，還是顛覆了我樂(lè)觀的認(rèn)知。第一位病人是四十多歲的男性，按他的說(shuō)法，大概五六年前，他腦后長(zhǎng)了個(gè)疙瘩（老百姓口中的腫瘤），就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了個(gè)切除的小手術(shù)，術(shù)后病理顯示是皮膚鱗癌（應(yīng)該說(shuō)，這個(gè)醫(yī)院的病理技術(shù)還是不錯(cuò)的）。不到一年，疙瘩又長(zhǎng)了起來(lái)，于是又去更高級(jí)別的醫(yī)院做手術(shù)切除并再次行病理檢查，結(jié)果依然是皮膚鱗癌，兩年后復(fù)發(fā)在同一醫(yī)院再次手術(shù)治療，后又做過(guò)放療和中藥外敷，就診的時(shí)候已經(jīng)是觸目驚心的大范圍頭皮潰爛了。這個(gè)病人第一次手術(shù)時(shí)，由于術(shù)前診斷不明確，手術(shù)醫(yī)生只是做了腫瘤切除的小手術(shù)（也就是姑息切除），這可以理解，但當(dāng)病理提示皮膚鱗癌時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)該盡快實(shí)施擴(kuò)大切除的補(bǔ)救手術(shù)，如果他沒(méi)有這方面的技術(shù)，也應(yīng)該提醒病人找更高級(jí)別的專業(yè)醫(yī)院或相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)生采取相應(yīng)的治療，但從病人的敘述看，這應(yīng)該沒(méi)有發(fā)生，病人錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。至于第二次甚至第三次手術(shù)，我看過(guò)病人提供的病歷復(fù)印件，手術(shù)記錄上并沒(méi)有擴(kuò)大切除范圍和創(chuàng)面修復(fù)方法的描述，而是切除腫瘤，皮膚原位縫合，這也是姑息切除，病人徹底失去了治愈的希望。第二位病人是三十多歲的女性，腰背部長(zhǎng)了隆突性纖維肉瘤。這是一個(gè)復(fù)發(fā)率極高的疾病，徹底切除是治愈的唯一方法。在就診時(shí)，她剛剛做完手術(shù)不到一周，好在病理結(jié)果及時(shí)出現(xiàn)且提示有腫瘤組織殘留，使她能夠及時(shí)尋求更專業(yè)的幫助。即使這樣，第一次手術(shù)造成的播散，也為未來(lái)的預(yù)后埋下隱患。如果在三十年前，在整形外科還沒(méi)有很好發(fā)展的年代，普通外科醫(yī)生對(duì)皮膚惡性腫瘤行姑息性切除還可以理解，在三十年后的今天，整形外科在很多縣級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)開(kāi)設(shè)，還出現(xiàn)這種誤治的情況，就有點(diǎn)不可思議了。原因是什么，是病人不知道整形外科的治療范圍？這可能，我們的宣傳，很容易讓人誤以為整形美容就是吸脂、隆胸、割雙眼皮；是其它相關(guān)專業(yè)如皮膚外科、普通外科創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)欠缺？這也許，畢竟隔行如隔山，要求每個(gè)醫(yī)生是全才也不現(xiàn)實(shí)。唯一的解決方法只有做好科普宣傳，讓病人生病后知道去哪里尋求幫助了，如此，姑息切除的事才能不發(fā)生，少發(fā)生，病人才有徹底治愈的希望。