血液內(nèi)科

作者|陳學(xué)敏1，孫雪1，張俊敏1，劉思陽(yáng)1，盧夢(mèng)1，于鳳麗2單位|石家莊市人民醫(yī)院1.檢驗(yàn)科，2.血液科?指導(dǎo)老師|潘婧?單位|石家莊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科?前?言今日和以往一樣坐在電腦前認(rèn)真的審閱血凝報(bào)告，突然一項(xiàng)參數(shù)映入眼簾“PT256.9秒”，對(duì)比歷史報(bào)告“PT12.0秒”，為什么住院幾天結(jié)果竟有如此大的變化，立即查看標(biāo)本狀態(tài)、儀器狀態(tài)、聯(lián)系臨床、查閱相關(guān)資料，經(jīng)過(guò)抽絲剝繭，終于找出了PT結(jié)果驟升的謎團(tuán)----頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的使用導(dǎo)致維生素K缺乏，從而引起依賴維生素K的凝血因子缺乏，臨床醫(yī)生針對(duì)病因，對(duì)癥治療，效果甚是明顯。案例經(jīng)過(guò)患者?男性71歲主因“腹痛伴惡心嘔吐1天”于2023.7.17入院。病例特點(diǎn)：1、老年男性，急性起??；2、既往有高血壓病史20余年，糖尿病史7年，心肌缺血病史2年，外院小腸腫瘤切除術(shù)后1年；3、患者于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，無(wú)反酸、燒心，無(wú)發(fā)熱、黃疸、胸悶、氣短等不適，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診。4、患者自發(fā)病以來(lái)，精神差、未進(jìn)食、睡眠差，小便正常，未排便，體重?zé)o明顯變化。查體：T36.4­°CP72次/分R18次/分BP128/74mmHg，心肺無(wú)異常，腹軟，下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。初步診斷：1.腸梗阻；2.小腸腫瘤切除術(shù)后（術(shù)后復(fù)發(fā)？局部轉(zhuǎn)移？）；3.腎囊腫；4.高血壓病3級(jí)（極高危）；5.2型糖尿病；6.心肌缺血；7.肝頂囊狀低密度影。完善相關(guān)檢查：常規(guī)生化：腎功能：尿素23.7mmol/L，肌酐427μmol/L，尿酸524μmol/L；心肌酶：乳酸脫氫酶266U/L，α-羥丁酸脫氫酶214U/L，肌酸激酶340U/L，肌酸激酶同工酶6.31ng/mL；心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白2994.6ng/mL，高敏肌鈣蛋白?0.0440ng/mL；超敏C反應(yīng)蛋白50.06mg/L；降鈣素原：降鈣素原測(cè)定?>100.00ng/mL?；颊卟蝗阅c梗阻診斷明確，于7.24日全麻下行剖腹探查術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情穩(wěn)定，但患者一般基礎(chǔ)情況差，術(shù)后4天切口處有少量滲血，考慮患者凝血功能較差，急查凝血功能結(jié)果回報(bào)：凝血酶原時(shí)間256.9s（見(jiàn)下圖2）；凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值22.43，報(bào)危急值，患者出現(xiàn)不明原因低凝血酶原血癥，輸注去白冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，并請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診：1.凝血功能異常原因待查；2.余同貴科。建議：1.繼續(xù)貴科原發(fā)病治療；2.予以間斷輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能；3.間斷復(fù)查凝血功能指導(dǎo)診治；4.我科隨診。圖1?入院后當(dāng)日檢查血凝結(jié)果圖2凝血PT、APTT明顯延長(zhǎng)案例分析第一部分檢驗(yàn)案例分析：患者因腸梗阻入院，身體情況較差，多種基礎(chǔ)病，術(shù)前診斷明確，手術(shù)順利，術(shù)后第四天切口處仍有少量滲血。患者在短短幾日之內(nèi)，為何凝血功能變化如此之大？當(dāng)時(shí)我們立即開始逐一排查：1、查看標(biāo)本狀態(tài)：樣本無(wú)凝塊、脂血、黃疸、溶血等，與抗凝劑比例合適，血漿質(zhì)量好，排除采血原因；2、查看血常規(guī)結(jié)果顯示HCT稍低，不該出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)；3、查看儀器凝固曲線：PT高值報(bào)警，無(wú)異常報(bào)警；4、確認(rèn)儀器，試劑狀態(tài)，當(dāng)日質(zhì)控在控，且其他臨床樣本結(jié)果無(wú)異常；5、復(fù)查后結(jié)果一致，檢測(cè)無(wú)誤，該樣本確為高值。第二部分臨床案例分析：患者老年男性，急性病程，此次因腸梗阻入院，既往身體狀態(tài)較差，合并多種基礎(chǔ)病，術(shù)前診斷明確，手術(shù)順利，術(shù)后第四天切口處仍有少量滲血?；颊呷朐簳r(shí)及發(fā)生出血后血小板未見(jiàn)異常，故可除外血小板減少所致。該患者出現(xiàn)凝血功能障礙，PT、APTT異常的原因可能有以下幾種情況：1、是否為先天性凝血因子缺乏？回顧病例，患者入院前查血常規(guī)及凝血功能示PT、APTT未見(jiàn)明顯異常，基本可排除先天性凝血因子缺乏可能；2、患者是否在服用抗凝藥比如華法林等？追問(wèn)患者既往及目前未有服用抗凝藥，又與臨床醫(yī)生溝通證實(shí)并未使用抗凝藥物，因此基本排除抗凝藥服用過(guò)量；3、DIC？存在可能引起DIC的疾病，F(xiàn)IB下降、D-Dimer升高、外周血存在破碎紅細(xì)胞，該患者雖有FDP和D-二聚體有明顯升高，但尚無(wú)可出現(xiàn)DIC的基礎(chǔ)疾病，F(xiàn)IB和PLT無(wú)消耗性下降，故實(shí)驗(yàn)室檢查不支持DIC診斷；4、肝??？肝臟可合成大部分凝血因子，抗凝血因子以及纖溶物質(zhì)，肝病患者可因凝血因子合成障礙，導(dǎo)PT、APTT、TT延長(zhǎng)，D-Dimer升高，F(xiàn)IB下降，導(dǎo)致出血，此患者肝功基本正常，故而可除外；5、維生素K缺乏？除外上述因素后，結(jié)合患者入院后因重癥感染應(yīng)用頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療，不除外廣譜抗生素所致的腸道菌群失調(diào)，內(nèi)源性維生素K合成減少，導(dǎo)致維生素K缺乏引起的凝血功能異常。第一時(shí)間與臨床聯(lián)系溝通，將患者可能是“由于維生素K缺乏導(dǎo)致凝血功能異常”的想法告訴了主治醫(yī)生，并建議肌注維生素K1。隨后臨床給予患者肌注維生素K1，并同時(shí)申請(qǐng)輸注血漿。7月31日復(fù)查凝血四項(xiàng)基本恢復(fù)了正常，PT降為12.8秒，這也驗(yàn)證了我們關(guān)于維生素K缺乏的推斷?；颊咔锌谟狭己?，切口處敷料干潔無(wú)滲出，一直到8月5日出院多次監(jiān)測(cè)凝血功能，均未出現(xiàn)凝血功能異常。患者7月17日入院凝血四項(xiàng)結(jié)果正常，住院十幾天后，又是什么原因?qū)е戮S生素K的突然缺乏呢？最終我們通過(guò)查閱患者電子病歷，再次與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，討論分析后發(fā)現(xiàn)該患者因感染較重，患者于入院第三天開始應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦進(jìn)行抗感染治療，應(yīng)該是因抗生素使用引起維生素K缺乏導(dǎo)致患者發(fā)生獲得性維生素K缺乏癥。謎團(tuán)終于解開！知識(shí)拓展成人獲得性維生素K缺乏癥是一種凝血機(jī)制障礙性疾病，臨床表現(xiàn)可為多部位出血，部分患者癥狀重，發(fā)展快，早期易被漏診、誤診。維生素K是具有葉綠醌生物活性的一類物質(zhì)，主要來(lái)源于綠色蔬菜水果，人體內(nèi)儲(chǔ)存的維生素K可維持1周左右。臨床上獲得性維生素K缺乏癥多見(jiàn)于新生兒和嬰幼兒，成人發(fā)病率相對(duì)較低，引起本病的常見(jiàn)原因有以下幾種：1、攝入不足，如新生兒或長(zhǎng)期禁食或限制食物種類，腸道病變，膽道阻塞，小腸切除，慢性腹瀉導(dǎo)致吸收不良等；2、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，抑制或殺滅腸道菌群，導(dǎo)致內(nèi)源性合成減少；3、影響維生素K代謝利用：雙香豆素類（華法林），殺鼠劑。維生素K依賴凝血因子的谷氨酸殘基γ羧基化需要肝細(xì)胞微粒體羧化酶，而該酶需要還原型維生素K作為其輔因子，同時(shí)維生素K的循環(huán)利用需要維生素K氧化還原酶，而華法林通過(guò)抑制該氧化還原酶阻斷了維生素K的循環(huán)利用，從而干擾維生素K依賴凝血因子的合成[3-4]。4、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均為依賴維生素K依賴性凝血因子，其共同特點(diǎn)是分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸殘基，這些殘基在肝細(xì)胞內(nèi)的生物合成依賴維生素K的介導(dǎo)。當(dāng)發(fā)生維生素K缺乏時(shí)，凝血因子合成受阻，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常。5、檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)1987年就有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，頭孢哌酮鈉舒巴坦引起低凝血酶原血癥的案例，其引起維生素K缺乏的原理[2]可能與頭孢哌酮的N-甲基硫化四氮唑(NMTT)結(jié)構(gòu)有關(guān)，具體作用機(jī)制為：一方面NMTT基團(tuán)在體內(nèi)代謝會(huì)消耗維生素K，另一方面頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，在膽汁中的濃度較高，腸道正常菌群受到抑制，使得腸內(nèi)菌群紊亂，影響維生素K的合成。案例總結(jié)成人獲得性維生素K缺乏癥在臨床中發(fā)病率較低，容易被忽視，與頭孢哌酮舒巴坦類似的藥物還有如頭孢孟多，頭孢美唑等[5-6]，在臨床上使用過(guò)程中一定要注意持續(xù)監(jiān)測(cè)凝血功能[7-8]，尤其是合并多項(xiàng)基礎(chǔ)病的危重癥患者或者禁食的患者以及老年患者容易發(fā)生維生素K缺乏。作為檢驗(yàn)工作者的我們，在實(shí)際工作中遇到異常的結(jié)果，需要我們具有敏銳的洞察力，善于綜合分析患者各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果，敢于走出實(shí)驗(yàn)室走進(jìn)臨床，勇于與臨床醫(yī)生溝通交流，為臨床診斷和治療提供強(qiáng)有力的保障，同時(shí)在不斷地與臨床醫(yī)生溝通學(xué)習(xí)的過(guò)程中，培養(yǎng)臨床意識(shí)，臨床思維，讓我們的檢驗(yàn)更加準(zhǔn)確，高效！更有價(jià)值！專家點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)專家：宋國(guó)威主任技師石家莊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任本案例中，老年男性患者腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)血性引流物，繼而發(fā)現(xiàn)PT檢測(cè)結(jié)果較術(shù)前明顯延長(zhǎng)，此時(shí)患者已使用廣譜抗生素7天，逐步排查可能存在的原因，結(jié)合臨床信息與用藥史判斷為繼發(fā)性維生素K缺乏。遂積極與臨床溝通，之后患者補(bǔ)充維生素K1，PT很快恢復(fù)正常，本案例真實(shí)，資料詳盡，分析問(wèn)題思路清晰，與臨床溝通過(guò)程有的放矢，體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)診斷的價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1]RudolphJ,DavidGreen,JohnP.Hypoprothrombinaemiaassociatedwithcefoperazonetherapy[J].SouthernMedicalJournal,1987,80(11):1360-1362.[2]StromBL,SchinnarR,GibsonGA,etal.RiskofbleedingandhypoprothrombinaemiaassociatedwithNMTTsidechainantibiotics:using.[3]秦云.《31例成人獲得性維生素K缺乏癥臨床分析》.內(nèi)科急危重癥雜志.?2014年20卷4期?260-261，267頁(yè).[4]范臻佳，劉禹.《華法林抗凝治療患者維生素K依賴性凝血因子、蛋白C及蛋白S活性改變的分析》.診斷學(xué)理論與實(shí)踐.2022年第21卷第3期362-366.[5]翟宇，楊勁.《飲食維生素K對(duì)華法林抗凝穩(wěn)定性的影響》.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2020，25(6):709-715.[6]倪威.《頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致兒童急性溶血的臨床分析》.北方藥學(xué).2022年第19卷第1期118-120.124頁(yè).[7]王宇，丁寧.《單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致凝血功能異常的臨床分析及對(duì)策》.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2015年第14卷第16期1397-1399.[8]朱丹，李軍石，張小君.《維生素K缺乏癥31例臨床分析》.中國(guó)民康醫(yī)學(xué).第23卷下半月第4期433.

親愛(ài)的朋友，大家新年快樂(lè)??????過(guò)年期間親朋好友團(tuán)聚一堂，難免應(yīng)酬，對(duì)于我們血液病的朋友，我們需要注意什么呢，本文為大家整理了一些小細(xì)節(jié)，請(qǐng)朋友們多多注意哦????過(guò)年期間，對(duì)于血液科病人來(lái)說(shuō)，飲食管理是維持健康和支持治療效果的重要組成部分。在這個(gè)充滿喜慶和美食的時(shí)節(jié)，患者需要格外注意飲食選擇，以確保既能享受佳節(jié)的樂(lè)趣，又不會(huì)影響健康狀況。血液科全科對(duì)于血液科病人來(lái)說(shuō)，節(jié)日期間保持健康飲食尤為重要，特別是對(duì)于那些有特殊飲食限制的病人。以下是一些基于通用建議的血液科病人在除夕夜及新年期間的飲食小貼士：低鈉飲食：高血壓和心臟病患者應(yīng)避免攝入過(guò)多的鈉。盡量選擇低鹽或無(wú)鹽的食物，避免加工食品和腌制食品。豐富的蔬菜和水果：蔬菜和水果富含維生素、礦物質(zhì)和纖維，有助于促進(jìn)健康的血液循環(huán)和降低感染風(fēng)險(xiǎn)。選擇多樣化的蔬菜和水果，以確保攝入各種營(yíng)養(yǎng)素。全谷物：全谷物比精制谷物更富含纖維和營(yíng)養(yǎng)素，有助于維持健康的血糖水平和促進(jìn)消化健康。選擇全麥面包、糙米、燕麥等全谷物食品。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚、豆類和低脂乳制品，有助于維護(hù)肌肉健康和修復(fù)身體。限制糖分和精制碳水化合物：過(guò)多攝入糖分和精制碳水化合物可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)，應(yīng)盡量避免。選擇低糖或無(wú)糖的食物和飲料。保持水分：充分水分對(duì)于維持血液循環(huán)和減少血栓風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。避免飲酒：如果可能，應(yīng)避免飲用酒精，尤其是對(duì)于那些血小板減少或有出血傾向的病人。酒精會(huì)影響血液凝固，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。血液腫瘤患者的飲食貼士保持高營(yíng)養(yǎng)密度的飲食：選擇營(yíng)養(yǎng)密度高的食物，如富含蛋白質(zhì)的食物（瘦肉、魚、蛋、豆類），以及富含維生素和礦物質(zhì)的水果和蔬菜。這些食物有助于支持免疫系統(tǒng)和細(xì)胞修復(fù)。避免生、未煮熟的食物：為了減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免攝入生或未充分煮熟的食物，如生肉、生海鮮、未洗凈的生蔬菜和水果。確保所有食物都煮熟到適當(dāng)?shù)臏囟?。保持水分：充足的水分?duì)于幫助維持身體功能和減輕某些治療副作用（如惡心和便秘）至關(guān)重要。除純水外，可以考慮攝入低糖的果汁或湯以增加水分?jǐn)z入。小而頻繁的餐食：由于治療可能導(dǎo)致食欲下降，考慮采取小而頻繁的餐食策略，以確保攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。謹(jǐn)慎處理食物：維持良好的食物安全實(shí)踐，如徹底清洗蔬菜和水果，使用不同的切板和刀具處理生肉和熟食，以及確保食物存儲(chǔ)在安全的溫度下，以減少食源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：在醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的建議下，可能需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑來(lái)滿足患者的特定需求，特別是當(dāng)食欲不振或無(wú)法通過(guò)飲食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)。貧血患者的飲食貼士對(duì)于貧血患者來(lái)說(shuō)，除夕及新年期間的飲食應(yīng)特別注意補(bǔ)充能夠促進(jìn)血紅蛋白合成和鐵吸收的食物，以幫助改善貧血狀況。以下是針對(duì)貧血患者的一些建議：增加含鐵食物的攝入：鐵是制造紅細(xì)胞的重要成分。貧血患者應(yīng)增加含鐵食物的攝入，特別是動(dòng)物源性的鐵，如瘦肉、肝臟和海鮮，因?yàn)檫@些食物中的鐵更容易被人體吸收。植物性食物如菠菜、豆類和南瓜種子也含有鐵，但吸收率較低。維生素C的攝入：維生素C可以增加植物性鐵的吸收。貧血患者應(yīng)在飲食中增加富含維生素C的食物，如柑橘類水果、草莓、西紅柿和綠葉蔬菜。適量攝入葉酸和維生素B12：葉酸和維生素B12對(duì)于紅細(xì)胞的形成至關(guān)重要。富含這些營(yíng)養(yǎng)素的食物包括綠葉蔬菜、豆類、全谷物和動(dòng)物產(chǎn)品如肉類、魚、禽類和奶制品。限制咖啡和茶的攝入：咖啡和茶中含有的單寧酸可能會(huì)干擾鐵的吸收。建議貧血患者避免在餐時(shí)大量飲用咖啡和茶。保持均衡飲食：除了上述重點(diǎn)，保持一個(gè)均衡的飲食對(duì)于維持整體健康也是必要的。確保飲食中包含充足的蛋白質(zhì)、健康脂肪、復(fù)合碳水化合物、纖維、維生素和礦物質(zhì)。避免過(guò)量飲酒：酒精可以干擾鐵的吸收和利用，并可能導(dǎo)致葉酸缺乏，應(yīng)適量飲用或避免。在享受過(guò)年美食的同時(shí)，血液科病人應(yīng)選擇對(duì)健康有益的食物，并注意食物的安全處理。無(wú)論是貧血、白血病還是骨髓瘤患者，合理的飲食計(jì)劃都是治療和恢復(fù)過(guò)程中不可或缺的一環(huán)。與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切溝通，根據(jù)個(gè)人的健康狀況和治療需求制定個(gè)性化的飲食方案，可以幫助患者更好地管理自己的疾病，同時(shí)享受一個(gè)健康、快樂(lè)的新年。