腫瘤科

一、惡性腫瘤概況惡性腫瘤已成為目前危害人類身體健康最嚴(yán)重的疾病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球50億人口中，每年因惡性腫瘤死亡約500余萬(wàn)人，平均每分鐘3500人，每年新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者1000萬(wàn)人。腫瘤的防治與康復(fù)已成為與人類每一個(gè)家庭都密切相關(guān)的社會(huì)問題。在我國(guó)，據(jù)20世紀(jì)70年代的調(diào)查資料估計(jì)，當(dāng)時(shí)惡性腫瘤的患者約為150萬(wàn)人，每年約有100萬(wàn)新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤病人，每年約有70萬(wàn)人死于惡性腫瘤,在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的福建、上海、江蘇、浙江四個(gè)省市，惡性腫瘤已居各類死因的第一位。據(jù)20世紀(jì)80年代中期我國(guó)部分省、市、縣的資料估計(jì)，我國(guó)每年惡性腫瘤的死亡病人人數(shù)已增至90萬(wàn)人，約為70年代中期的1.3倍。20世紀(jì)80年代以來，隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，加上城市人口逐年增多，城鎮(zhèn)工業(yè)生產(chǎn)迅速發(fā)展，環(huán)境污染日漸加重，吸煙等不良生活習(xí)慣方面的影響繼續(xù)存在，惡性腫瘤對(duì)我國(guó)人民群眾身體健康的威脅也越來越嚴(yán)重。目前，我國(guó)惡性腫瘤每年發(fā)病數(shù)約為160萬(wàn)，死亡數(shù)約為130萬(wàn)現(xiàn)癥病人約200多萬(wàn)，平均每死亡5個(gè)人中，約有一個(gè)人死于惡性腫瘤。據(jù)20世紀(jì)90年代初中國(guó)人口死亡原因調(diào)查結(jié)果表明，惡性腫瘤死因位居致死原因的第二位，成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民生命和健康的常見病、多發(fā)病。二、惡性腫瘤診療現(xiàn)狀 過去乃至現(xiàn)在，有部分醫(yī)生只憑一張CT片、X光片等資料，就判斷患者是不是得了腫瘤了，也不征求內(nèi)科、放射、病理等相關(guān)科室的醫(yī)生意見，就給病人動(dòng)手術(shù)治療了。這種做法很危險(xiǎn)，有時(shí)打開病人腹腔后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移了，或根本就不是腫瘤。結(jié)果病人花了錢、受了罪，還耽誤了其它病的治療，很容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。單憑影像學(xué)判斷是不是腫瘤的時(shí)代早已過去了，現(xiàn)在是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，是多學(xué)科綜合治療腫瘤的年代。腫瘤診療是個(gè)綜合醫(yī)學(xué)，涉及到影像學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科、外科、放療等多個(gè)領(lǐng)域，病人需要什么治療方法，要多科專家做綜合評(píng)估，給病人最佳治療方案。該手術(shù)的手術(shù)，該放療的放療，該化療的要化療，并非所有腫瘤都需要手術(shù)治療，畢竟術(shù)后存在后遺癥及功能障礙等缺點(diǎn)。手術(shù)也無法防止癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部分手術(shù)還有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)腫瘤有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或大血管時(shí)，則不能手術(shù)。這方面目前國(guó)內(nèi)還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療腫瘤市場(chǎng)還很混亂，導(dǎo)致腫瘤病人總體治愈率不高。惡性腫瘤的治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，因?yàn)樵S多患者面臨死亡的危險(xiǎn)。時(shí)至21世紀(jì)，最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)能夠?yàn)榛颊咛峁┐蠹s一半的治愈機(jī)會(huì)。癌癥的發(fā)病率不但還在繼續(xù)升高，而且顯現(xiàn)出低齡化趨向。不少青壯年在人生最易取得成就的年華被癌癥擊倒，這不僅是對(duì)本人，對(duì)家庭更是極大的不幸，對(duì)社會(huì)也是巨大的財(cái)富損失。由于缺乏規(guī)范治療，我國(guó)腫瘤患者5年生存率不足25%，京津滬這樣的大城市也僅為40%，而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家則高達(dá)68%。我國(guó)得到規(guī)范治療的患者不超過一半。目前，在我國(guó)的腫瘤治療中普遍存在著“百花齊放”的不正?，F(xiàn)象，同樣的癌癥患者在不同醫(yī)院和醫(yī)生手中有著完全不同的治療方法。在腫瘤治療中存在極不規(guī)范的現(xiàn)象，其表現(xiàn)多種多樣，如有的腫瘤病人本不適合手術(shù)而做了手術(shù)，本不需放療卻給做了放療或該放療未予放療，應(yīng)給正規(guī)化療的卻亂用了化療藥物，凡此種種現(xiàn)象已屢見不鮮。然而在上述諸多不規(guī)中，最為普遍也最為嚴(yán)重的則是亂用化療的現(xiàn)象?，F(xiàn)在，在任何一級(jí)醫(yī)院，不僅腫瘤科接診腫瘤化療病人，而且?guī)缀跛械呐R床科室都多少不等程度不同地給腫瘤病人化療，這樣做導(dǎo)致的不良后果已屢見報(bào)端，到了非正視不可的地步。而在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，除了接受臨床試驗(yàn)的病員外，絕大多數(shù)癌癥病人都會(huì)接受標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的治療方案。規(guī)范化綜合治療是癌癥診治中的關(guān)鍵所在，不僅可以降低治療成本、提高病人的愈后生存率，還可以提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。三、惡性腫瘤規(guī)范治療原則與最新治療理念 目前，國(guó)際學(xué)術(shù)界已經(jīng)將“循證醫(yī)學(xué)、診療規(guī)范化、治療個(gè)體化”作為腫瘤治療的規(guī)范原則。簡(jiǎn)單地說，就是要求對(duì)每一位腫瘤患者從初診，到確定治療方案，到臨床治療，以及康復(fù)期的繼續(xù)治療，都要規(guī)范合理。長(zhǎng)期以來，許多醫(yī)院的一些科室出于利益因素，強(qiáng)行把病人留在自己科室，造成“外科做放、化療”等一些不合理的現(xiàn)象，使患者得不到規(guī)范合理的治療。國(guó)外的先進(jìn)做法是，組織各科室的專業(yè)醫(yī)生，首先為病人制訂綜合規(guī)范的治療方案和用藥指導(dǎo)，患者憑該方案到相應(yīng)科室進(jìn)行治療，完全體現(xiàn)診斷及治療的規(guī)范化和個(gè)體化。多學(xué)科、多手段綜合治療已被國(guó)際公認(rèn)為腫瘤治療模式，幾乎適用于所有腫瘤，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用有各個(gè)腫瘤有關(guān)學(xué)科組成"專業(yè)小組"共同協(xié)作，配合默契，以求病員獲得最佳治療。且在制定方案前除明確設(shè)計(jì)診斷外，組織學(xué)類型和較完整的分期很為關(guān)鍵，如早期的I期肺癌因病變局限應(yīng)以局部治療為主，晚期病員有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)采用全身性作用的治療，如化療。而多學(xué)科治療方案制定根據(jù)類型、期別而有不同組合，且和療效密切相關(guān)，這些也為腫瘤治療規(guī)范中的主要內(nèi)容之一。腫瘤多學(xué)科綜合治療是應(yīng)用不同學(xué)科的理論和實(shí)踐于腫瘤治療中，而并非是不同治療方法的簡(jiǎn)單相加。在國(guó)內(nèi)有關(guān)腫瘤多學(xué)科綜合治療的概念，是著名腫瘤學(xué)家孫燕教授1996年首先提出來的。1997年四川華西醫(yī)大周清華教授在總結(jié)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了肺癌多學(xué)科綜合治療的定義：“根據(jù)患者的機(jī)體狀況、肺癌的病理類型、細(xì)胞分化程度、生物學(xué)行為、免疫功能狀況、相關(guān)基因結(jié)構(gòu)或/和功能改變、肺癌侵犯范圍（病理）和發(fā)展趨向，以及肺癌生物學(xué)行業(yè)和分子生物學(xué)相結(jié)全的“個(gè)體化分期”的情況，既從患者的局部，也從整體觀點(diǎn)出發(fā)，合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高肺癌治愈率，延長(zhǎng)肺癌患者生命和提高肺癌患者的生活質(zhì)量?！蔽覀兛梢杂邪盐盏卣f，惡性腫瘤治療目前正處于綜合治療的時(shí)代，人們不再爭(zhēng)論哪一種治療手段更高明，也不再有“一把刀”、“大放射”、“藥物萬(wàn)能”等所謂的主義。昔日互相排斥、互不合作的狀況已為多學(xué)科共同配合、相互補(bǔ)充、共同爭(zhēng)取最大限度地把患者治得更好的綜合治療組（Team wrok）所代替。很多腫瘤中心，都不但有學(xué)科研究組，而且有橫向的研究組。臨床腫瘤學(xué)的重大進(jìn)展都與綜合治療分不開，較好的范例是卵巢腫瘤、骨肉瘤、乳腺癌、SCLC和大腸癌。惡性腫瘤的治療原則是綜合治療，腫瘤醫(yī)師人人同意。但是，在臨床實(shí)踐中，并非人人行動(dòng)一致。這主要是由于醫(yī)院臨床劃分科室，醫(yī)師在行政上，在日常醫(yī)療中隸屬于某一科室，運(yùn)用某一手段（手術(shù)刀，放射治療或藥物）治療患者，日久形成"職業(yè)偏見"熱衷于應(yīng)用本科治療手段的作用，輕視或忽視其他治療手段的作用。比較普遍的不正?，F(xiàn)象則是各科醫(yī)生接待患者時(shí)首選自己的治療手段，待失敗后再轉(zhuǎn)給其他學(xué)科，這不屬于多學(xué)科綜合治療。腫瘤防治方法不論在知識(shí)、技術(shù)、操作、處理等方面均有各自要求，專業(yè)性很強(qiáng)，均已發(fā)展了多年成為學(xué)科，如放射治療有專職醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床，還需要技術(shù)員、物理師負(fù)責(zé)操作和計(jì)算，以求有效少害，手術(shù)治療的技術(shù)要求更強(qiáng)，因病變部位而分科，如腦外科、胸外科、腹外科等，同樣化療雖是藥物，但由于其較強(qiáng)烈特殊的毒副反應(yīng)和應(yīng)用方法不同，以腫瘤內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)行較為妥善，早在上世紀(jì)70~80年代，美國(guó)和歐洲就先后實(shí)行了化療資質(zhì)認(rèn)證制度，只有通過專業(yè)培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師才有資格持證上崗實(shí)施化療。近數(shù)年來嶄新的生物靶點(diǎn)治療、基因治療已進(jìn)入臨床，腫瘤的規(guī)范化治療顯得更為重要。我們強(qiáng)調(diào)合理和有計(jì)劃，就是要求事先多討論、商量，以期最大限度地做到合理安排治療，以便給患者帶來裨益。

隨著生物技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展和從細(xì)胞分子水平對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，腫瘤生物治療已進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代。分子靶向治療成為21世紀(jì)抗癌新曙光，是現(xiàn)在腫瘤治療領(lǐng)域的突破性和革命性的發(fā)展，代表了腫瘤生物治療目前的最新的發(fā)展方向。分子靶向治療是以病變細(xì)胞為靶點(diǎn)的治療，相對(duì)于手術(shù)、放化療三大傳統(tǒng)治療手段更具有治本功效。分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對(duì)正常組織的損傷，而這正是傳統(tǒng)化療藥物治療難以實(shí)現(xiàn)的臨床目標(biāo)。腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。所謂“靶向治療”，通俗地講，就是有針對(duì)性的瞄準(zhǔn)一個(gè)靶位，在腫瘤分子治療方面指的就是針對(duì)某種癌細(xì)胞，或者是針對(duì)癌細(xì)胞的某一個(gè)蛋白、某一個(gè)分子進(jìn)行治療。它分為三個(gè)層次，第一種是針對(duì)某個(gè)器官，例如某種藥物只對(duì)某個(gè)器官的腫瘤有效，這個(gè)叫器官靶向；第二種叫細(xì)胞靶向，故名思義，指的是只針對(duì)某種類別的腫瘤細(xì)胞，藥物進(jìn)入體內(nèi)后可選擇性地與這類細(xì)胞特異性地結(jié)合，從而引起細(xì)胞凋亡；第三種是分子靶向，它指的是針對(duì)腫瘤細(xì)胞里面的某一個(gè)蛋白家族的某部分分子，或者是指一個(gè)核苷酸的片段，或者一個(gè)基因產(chǎn)物進(jìn)行治療。分子靶向治療是目前腫瘤治療的一個(gè)“閃光點(diǎn)”，憑著它的特異性和有效性，已取得很大成功，是目前國(guó)內(nèi)外治療的“熱點(diǎn)”。細(xì)胞靶向這種治療又稱為“導(dǎo)彈治療”，它主要利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在生物學(xué)特性上的不同，具有高選擇性，能穩(wěn)、準(zhǔn)、狠地打擊腫瘤細(xì)胞。rAAV-BA46/her2-DC/CTL治療乳腺癌就是一例很好的細(xì)胞靶向治療的例子。BA46 幾乎在所有的乳腺癌體細(xì)胞上表達(dá)，而且表達(dá)在細(xì)胞膜上，而在乳腺以外的正常組織內(nèi)不表達(dá)或少量表達(dá)，以BA46抗原肽免疫轉(zhuǎn)基因鼠，可在轉(zhuǎn)基因鼠身上誘導(dǎo)出特異的細(xì)胞免疫，它是乳腺癌DC治療非常理想的腫瘤抗原。腺相關(guān)病毒（AAV）以其無致病性及能與特異位點(diǎn)整合等優(yōu)點(diǎn)而成為目前人類基因治療研究中最理想的病毒載體之一。構(gòu)建重組的rAAV-BA46表達(dá)載體，制備高滴度的rAAV-BA46病毒，為以BA46為靶抗原，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)DC來治療乳腺癌的有效的方法。其他類似的治療還有：治療前列腺癌的rAAV-PSMA-DC/CTL，治療多種腫瘤的TIL、A-LAK等。這些細(xì)胞靶向治療均能非常準(zhǔn)確、高效地殺滅腫瘤。分子靶向是靶向治療中特異性的最高層次，分子靶向治療是針對(duì)可能導(dǎo)致細(xì)胞癌變的環(huán)節(jié)，如細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、原癌基因和抑癌基因、細(xì)胞因子及受體、抗腫瘤血管形成、自殺基因等，從分子水平來逆轉(zhuǎn)這種惡性生物學(xué)行為，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，甚至使其完全消退的一種全新的生物治療模式。它是針對(duì)腫瘤細(xì)胞里面的某一個(gè)蛋白質(zhì)的分子，或一個(gè)核苷酸的片段，或一個(gè)基因產(chǎn)物進(jìn)行治療。針對(duì)腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間的差異，只攻擊腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞影響非常小，所以說它“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”。分子靶向治療在臨床治療中地位的確立源于20世紀(jì)80年代以來的重大進(jìn)展，主要是：①對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的深入了解；②DNA重組技術(shù)的進(jìn)展；③雜交瘤技術(shù)的廣泛應(yīng)用；④體外大容量細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)；⑤計(jì)算機(jī)控制的生產(chǎn)工藝和純化等。特別是2000年人類基因組計(jì)劃的突破, 成為分子水平上理解機(jī)體器官以及分析與操縱分子DNA的又一座新里程碑，與之相發(fā)展并衍生一系列現(xiàn)代生物技術(shù)前沿：基因組學(xué)技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、生物信息學(xué)技術(shù)和生物芯片技術(shù)。除此之外，計(jì)算機(jī)虛擬篩選、組合化學(xué)、高通量篩選都加速了分子靶向治療新藥研究進(jìn)程。1997年11月美國(guó)FDA批準(zhǔn)Rituximab用于治療某些NHL，真正揭開了腫瘤分子靶向治療的序幕。自1997年來，美國(guó)FDA批準(zhǔn)已用于臨床的腫瘤分子靶向制劑已有十?dāng)?shù)種，此類藥物主要有兩類，單克隆抗體和小分子化合物，單抗類分子靶向藥物常用的有：曲妥珠單抗 Trastuzumab（ Herceptin） 、Rituximab（Mebthera）、IMC-C225(cetuximab, Erbitux)和Bevacizumab(Avastin)等；小分子化合物常用的有：Glivec(STI51，Imatinib)、Iressa (ZD1839，Gefitinib)和OSI774（Erlotinib , Tarceva ）等。并取得了極好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。