消化內(nèi)科

食管是食物通過的管狀器官，當(dāng)食管癌性病變浸潤食管壁全層并穿透食管壁時(shí)，可能導(dǎo)致食管穿孔，并發(fā)食管瘺，由于穿孔部位不同，可導(dǎo)致食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管心包瘺，食管大血管瘺等，在進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)食物可流向食管外而繼發(fā)周圍軟組織感染，從而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、敗血癥、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者危及生命。因此強(qiáng)調(diào)重視食管癌治療，及時(shí)診治食管瘺對改善結(jié)局至關(guān)重要。這里分享一例食管縱隔瘺并發(fā)敗血癥及時(shí)救治好轉(zhuǎn)的病例：男性，62歲，食管中段鱗癌放療后2年，局部復(fù)發(fā)、進(jìn)食哽咽、食管支架置入后4天，間斷高熱2周余，伴咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、納差，于2023年7月18日就診于我院。入院當(dāng)晚發(fā)熱39度，伴咳嗽、胸痛、少許黃痰，給予感染相關(guān)血檢，并積極抗感染、對癥支持治療。以下為檢查檢驗(yàn)結(jié)果和病情經(jīng)過：入院前：2023年6月27日:胃鏡鏡檢所見：距門站25-33cn可見不規(guī)則腫物生長，表面潰爛深凹陷，覆黃苔，病變致食管狹窄。鼻胃鏡下留置食管支架。2023年7月1日出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、胸痛，癥狀逐漸加重。2023年7月16日胸部增強(qiáng)CT：食管癌放療后改變，食管壁彌漫性增厚伴外侵，胸中段食管支架置入后改變，左鎖區(qū)及縱膈內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，雙側(cè)胸水，心包少量積液。入院后：2023年7月19日化驗(yàn)，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染：白細(xì)胞(WBC)6.97x10^9/L中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)95.3%降鈣素原測定(PCT)54.92ng/ml（<0.1時(shí)無感染不使用抗生素）C反應(yīng)蛋白(CRP)140.86mg/L（<10）血清淀粉酶蛋白(SAA)350.0mg/L（0--10）2023年7月21日:內(nèi)鏡下營養(yǎng)管置入2023年7月22日血培養(yǎng)：咽頰炎鏈球菌（++++）診斷：敗血癥換用敏感抗生素利奈唑胺，體溫漸降至正常，未再發(fā)熱，咳嗽、胸痛好轉(zhuǎn)，精神食欲好轉(zhuǎn)，咳痰消失，8月1日復(fù)查炎性指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。目前繼續(xù)抗感染治療中。下面談?wù)剬υ摶颊叩脑\治體會：晚期腫瘤是慢性進(jìn)行性疾病，需要全程、全方位規(guī)劃管理，病情進(jìn)展需要全面綜合評估，制定合理治療計(jì)劃，積極預(yù)防和正確處理并發(fā)癥，并加強(qiáng)患教，使患者和家屬積極配合支持，避免延誤診治，醫(yī)患共同努力將可改善結(jié)局。1、細(xì)節(jié)決定成敗，明確診斷是前提：患者食管中段鱗癌放療后2年，局部復(fù)發(fā)，食管支架置入后21天，間斷高熱17天，伴咳嗽、胸痛、咳痰，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)閱讀CT檢查結(jié)果，結(jié)合癥狀、體征和化驗(yàn)檢查，診斷為食管中段鱗癌、T4bN3M0IVa期，并發(fā)食管縱隔瘺、縱隔感染、肺部感染、敗血癥。2、治療抓重點(diǎn)，明確輕重緩急：當(dāng)務(wù)之急積極控制感染，選擇敏感抗生素，足量、足療程，并置入鼻十二指腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療?；颊唧w溫降至正常，精神食欲好轉(zhuǎn)，炎性指標(biāo)明顯改善10天，感染控制。3、規(guī)劃治療策略，部署全程管理：腫瘤進(jìn)展是出現(xiàn)并發(fā)癥的根源，近年來晚期食管鱗癌藥物治療療效卓越。該患者得以感染控制、營養(yǎng)改善、體能恢復(fù)，或可有機(jī)會接受抗腫瘤治療，實(shí)現(xiàn)延長生存、改善生活質(zhì)量的目的。期望治療計(jì)劃如愿實(shí)施，?；颊咴缛湛祻?fù)！

局部晚期上段食管癌，患者無法手術(shù)，拒絕放療，但意外驚喜的是藥物治療獲得病情緩解、長期生存。復(fù)查胃鏡原病灶消失了。65歲男性患者，因進(jìn)食哽咽、聲音嘶啞、下咽部疼痛伴體重下降就診。2020年6月，胃鏡提示食道上段鱗癌侵及左側(cè)梨狀窩、食管中斷早癌。CT提示上段食管壁增厚，周圍間隙不清，氣管食管溝、主支氣管右前、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床診斷：食管上段鱗癌，cT4bN2M0住院后化療+免疫治療+抗血管靶向治療6周期后，疼痛、進(jìn)食哽咽癥狀消失，一般狀況改善，因拒絕放療，繼續(xù)藥物治療維持，1年復(fù)查達(dá)cCR?；颊咧委熤两窠?年進(jìn)食正常，生活質(zhì)量好，體重穩(wěn)定。近期隨訪情況良好。以下是治療前后一年的體表特征，體重由48公斤增加到60公斤（體重增加12公斤）?；颊咄砥谑彻苌隙西[癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無手術(shù)根治機(jī)會，拒絕放療，接受了先進(jìn)的免疫聯(lián)合藥物的治療手段，達(dá)到臨床完全緩減，既控制了病情，延長了生存，同時(shí)有較好的生活質(zhì)量，這無疑對患者又是一個(gè)奇跡。感恩我們生活中一個(gè)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的好時(shí)代，為更多的患者帶來福音。

隨著免疫靶向治療時(shí)代的到來，徹底改變了晚期腫瘤的治療模式和結(jié)局，明顯延長患者生存，并帶來較好的生活質(zhì)量，而深入認(rèn)識腫瘤分子機(jī)制也成為腫瘤治療的關(guān)鍵。今天再次分享一例老年晚期胃癌，藥物治療，目前健康生活的病例：77歲老年男性，2020年11月因乏力、納差、消瘦半年，重度貧血就診，胃鏡診斷賁門胃癌，胃鏡下見賁門胃體巨大腫物，病理為胃腺癌，dMMR。免疫治療聯(lián)合化療2周期復(fù)查，病變明顯縮小，療效驚艷。2020年11月初診CT：2021年12月治療1年復(fù)查CT：至今16個(gè)月，腫瘤控制理想，生活質(zhì)量好，患者精神食欲恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定。這個(gè)病例再次提示我們，晚期胃癌病理分子分型決定了疾病的臨床特征、藥物敏感性和預(yù)后。治療方案的選擇，需要綜合患者的疾病分期、病理特征、年齡及體能狀況，同時(shí)需要全面細(xì)致的全程管理。