精神衛(wèi)生科

焦慮障礙是一個很容易被人“小瞧”的障礙。很多人都會認(rèn)為，生活這么累，肩上都有一堆擔(dān)子，誰沒焦慮過？確實(shí)，正常焦慮在我們的生活中非常常見，它甚至對我們有些“好處”，比如明天要考試，今天感到的焦慮就可以幫我們更努力地準(zhǔn)備等?？梢坏┱勂鸾箲]障礙，我們可能就不能對它這么輕視了。焦慮障礙是人群中最常見的精神障礙之一，2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對全球28個國家和地區(qū)進(jìn)行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查（WMHS），發(fā)現(xiàn)焦慮障礙的終身患病率為13.6%-28.8%，年患病率為5.6%-19.3%。常見的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙（GAD）、恐怖性焦慮障礙及驚恐障礙等，其中GAD在美國普通人群中的年患病率約為3.1%，終生患病率5.7%；而中國GAD患病率較西方國家相比較低[1]。?有研究表明[2]，焦慮癥患者M(jìn)oCA總分低于26分，且明顯低于正常人MoCA總分。這也進(jìn)一步說明焦慮者患者存在一定程度的認(rèn)知功能障礙（認(rèn)知障礙是指腦損傷造成大腦在攝取、存儲、重整和處理信息的基本功能上出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，包括判斷力差、注意障礙、記憶障礙、推理能力下降、執(zhí)行能力障礙、交流困難等）。因此，對于焦慮癥患者，一定要及早干預(yù)治療，緩解消除焦慮癥狀及伴發(fā)的認(rèn)知障礙等癥狀，進(jìn)而預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，恢復(fù)患者社會功能，提高生命質(zhì)量[1]。首先可選用心理療法，耐心聽取患者主訴，適時共情；根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)亟忉?，盡量給予清晰的信息；重視患者擔(dān)心的問題，安慰患者并強(qiáng)化有希望的可能等。另外，還可以采用藥物療法，在治療時要考慮患者合并軀體疾病狀況、藥物耐受性等方面[3]。據(jù)研究表明[4]，奧拉西坦可直接作用于患者中樞神經(jīng)，促進(jìn)腦部組織代謝，加快損傷組織恢復(fù)進(jìn)度，進(jìn)而改善精神障礙患者認(rèn)知功能，促進(jìn)患者社會功能恢復(fù)。?注：MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評定方法是主要的評價方法之一，具有靈敏度高，涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域更全面，能早期發(fā)現(xiàn)患者的輕度認(rèn)知障礙等特點(diǎn)，評分≥26分為正常。?參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會焦慮障礙協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會,神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.廣泛性焦慮障礙基層診療指南(2021年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-1241.[2]陳文陶.焦慮癥患者焦慮抑郁情緒與認(rèn)知功能損害的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2018,56(36):93-95.[3]陳文陶.焦慮癥患者焦慮抑郁情緒與認(rèn)知功能損害的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2018,56(36):93-95.[4]張偉娟,陳朝進(jìn),區(qū)健剛,張麗娜.奧拉西坦治療輕中度血管性認(rèn)知功能障礙的療效觀察[J].海峽藥學(xué),2015,27(07):112-113.

不知你是否見過這種類型的人，他們回答別人問題時，句句說不到點(diǎn)子上；有時會沉浸在幻聽中自言自語；與人交流的時候躲避眼神接觸，對周圍人或事兒提不起興趣，比較冷漠......遇到這種情況一定要重視起來，很有可能是患上了精神分裂癥！精神分裂癥是一組常見的病因未明的嚴(yán)重精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，約一半的患者最終結(jié)局為出現(xiàn)精神殘疾，給社會及患者和家屬帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。今天就帶大家了解一下精神分裂癥都有哪些癥狀吧！(攝圖網(wǎng)ID：306601196)（1）思維障礙：精神分裂癥的眾多癥狀中，思維障礙是最主要的癥狀，往往會導(dǎo)致患者認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實(shí)，即所謂“精神分裂”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面[1]：①聯(lián)想障礙。主要表現(xiàn)為患者在聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。我們和精神分裂癥患者交流時會有難以理解或者無法深入的感覺。比如，看不懂患者書寫的文字材料；在交流時，患者說話毫無意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外。更有甚者會達(dá)到無法交談的地步；患者也會對事物做一些不必要的描述，或不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用詞句等。②妄想。精神分裂癥的妄想往往十分荒謬、易于泛化。在疾病的初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法可能持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。比如患者喪失了支配感，感到自己的軀體運(yùn)動、思維活動、情感活動、沖動都受他人或受外界控制，這些都屬于妄想的領(lǐng)域范圍。?(攝圖網(wǎng)ID：503147453)（２）感知覺障礙：最突出的表現(xiàn)是幻覺，以言語性幻聽最為常見?；颊叩幕寐爟?nèi)容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的。幻聽有時以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來，有時也出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑，恐懼，發(fā)怒等情緒變化。（３）情感障礙：主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，同時還有自發(fā)動作減少、缺乏肢體語言。在講話時語調(diào)單一，與人交談時很少有眼神接觸，大多時候表現(xiàn)為茫然、低頭或東張西望；對周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對生活、學(xué)習(xí)或工作的興趣減少。（４）意志與行為障礙：患者的活動減少，行為變得孤僻、被動、退縮。患者在堅(jiān)持工作等方面有很大困難，甚至傷害自己的身體；有時還出現(xiàn)愚蠢、幼稚的作態(tài)行為；更有患者會出現(xiàn)木僵的表現(xiàn)。(攝圖網(wǎng)ID：402060550)鑒于精神分裂癥病情呈反復(fù)波動的發(fā)展，且具有高復(fù)發(fā)性、高致殘性的特點(diǎn)，規(guī)范維持藥物治療是預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，也是決定患者預(yù)后和社會功能損害程度的核心因素[2]。研究表明[3]，抗精神病藥物雖然可以緩解精神分裂癥狀，但對生活質(zhì)量改善不明顯，也不能使認(rèn)知功能完全恢復(fù)，甚至部分抗精神病藥物的副作用還會加重認(rèn)知損害。因此，奧拉西坦作為多指南推薦用藥，可協(xié)同抗精神藥物進(jìn)行治療，從而改善精神障礙患者認(rèn)知功能，促進(jìn)患者社會功能的恢復(fù)。??參考文獻(xiàn)：[1]舒良.精神分裂癥防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007．[2]中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會精神分裂癥協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會.社區(qū)應(yīng)用抗精神病藥長效針劑治療精神分裂癥專家共識[J/OL].中國全科醫(yī)學(xué):1-16.[3]趙靖平,施慎遜.中國精神分裂癥防治指南(第二版).中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.2015?

原創(chuàng) 2017-07-02 大話精神 在本次召開的中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會第14屆學(xué)術(shù)年會會議上，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院徐勇教授做了《精神分裂癥的治療流程》的報告。讓我們跟隨徐教授，一起了解哈佛治療指南（The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Schizophrenia. Harv Rev Psychiatry 2013 Jan. 21:18-40）。 哈佛治療流程的制定 在哈佛南岸計(jì)劃工作框架下，通過對Pubmed+RCTs+薈萃分析的研究，選擇適用于首發(fā)患者和治療不滿意患者的藥物，并關(guān)注陽性癥狀治療效果，同時關(guān)注療效和副作用，研究新藥、新的使用策略及聯(lián)合使用策略，以及對既有藥物療效及安全性的薈萃分析研究更新，旨在探索一條系統(tǒng)的精神分裂癥臨床藥物循證治療路徑。 哈佛精神分裂癥藥物治療流程 NODE1：首發(fā)/初始治療患者 推薦第二代抗精神病藥（SGA），如氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮；不推薦：奧氮平、喹硫平或其他第一代藥物。需要注意的是，要從最小有效劑量開始，根據(jù)反應(yīng)及耐受程度逐步加量，最終達(dá)到有效血藥濃度；足療程用藥，應(yīng)至少持續(xù)4-6周；對耐藥性及依從性不佳患者注射長效抗精神病藥。 這是因?yàn)?，SGAs與FGAs在早期療效上并無差別，但SGAs在長期療效上更有優(yōu)勢，比如錐體外系反應(yīng)少、依從性好、復(fù)發(fā)率低等。因此對于首發(fā)/初始治療患者，應(yīng)綜合考慮短期和長期療效、副作用和耐受性。 NODE2：初始推薦治療不佳患者 推薦：可換用奧氮平、利培酮或FGAs；若已選用上述藥物之一，則換成另一種SGA或FGA，除氯氮平。需要注意的是，應(yīng)用奧氮平時應(yīng)小劑量起用，以避免早期出現(xiàn)的體重增加；可通過飲食、運(yùn)動以及聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍及托吡酯；足量足療程（4-6w）。 NODE3：難治性精神分裂癥 推薦：換用氯氮平；逐步停用之前藥物，實(shí)現(xiàn)氯氮平單藥治療。注意事項(xiàng)：氯氮平應(yīng)小劑量、慢滴速使用，血藥濃度應(yīng)控制在350-450ng/ml范圍內(nèi)；密切觀察患者藥物副作用；避免與苯二氮卓類藥物及經(jīng)細(xì)胞色素p450同工酶代謝的藥物合用。 NODE4：氯氮平單藥治療不佳的患者 推薦：氯氮平基礎(chǔ)上加用利培酮或者其他抗精神病藥物、拉莫三嗪，以及可以考慮聯(lián)用ECT治療；可嘗試聯(lián)用rTMS。注意事項(xiàng)：采取氯氮平合用前應(yīng)重新評估病人情況（診斷是否明確、是否合并其他疾病、氯氮平血藥濃度以及副作用等）；密切觀察患者藥物副作用情況，如若發(fā)生應(yīng)積極處理。 NODE5：氯氮平增強(qiáng)治療不佳患者 進(jìn)一步藥物治療有效的希望很小，但仍不應(yīng)放棄。 推薦：氯氮平聯(lián)合應(yīng)用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS中的一種；氯氮平還可和美金剛或ω-3脂肪酸（O3FA）合用；停用氯氮平，單用阿立哌唑（首選）、奮乃靜或洛沙平；停用氯氮平，選用一種FGA聯(lián)用米氮平或者塞來昔布；除氯氮平外嘗試其他兩種抗精神病藥聯(lián)用。注意事項(xiàng)：上述推薦應(yīng)針對患者不同情況進(jìn)行個體化分析與選擇。 氯氮平增強(qiáng)治療不佳患者 治療建議 分析 建議1：氯氮平基礎(chǔ)上，嘗試換加用NODE4提到的另一選擇。 包括：加用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS 建議2：氯氮平基礎(chǔ)上，嘗試換加用美金剛或ω-3脂肪酸（O3FA）。 美金剛：一項(xiàng)小型雙盲臨床實(shí)驗(yàn)提示，其與氯氮平聯(lián)合用藥有助于提高療效，但與其他SGAs聯(lián)用無明顯獲益。 O3FA：一項(xiàng)RCT研究提示，其僅與氯氮平聯(lián)合用藥有助于提高療效，目前應(yīng)用熱點(diǎn)在于預(yù)防高危青少年人群精神分裂癥的發(fā)作。 建議3：停用氯氮平，嘗試單藥應(yīng)用未使用過的抗精神病藥物。 阿立哌唑（首選）：具有部分多巴胺激動效應(yīng)，可促進(jìn)相應(yīng)受體的負(fù)反饋，多項(xiàng)研究顯示，這能令未使用多巴胺拮抗劑的患者獲益。 奮乃靜：一項(xiàng)RCT研究顯示，該藥與阿立哌唑?qū)﹄y治性精神分裂癥療效相當(dāng)，可作備選。 洛沙平：具有SGAs部分效應(yīng)，少數(shù)研究提示其他抗精神病藥療效不佳時該藥可能有效。 建議4：停用氯氮平，嘗試聯(lián)合應(yīng)用FGA+米氮平或FGA+塞來昔布。 FGA+米氮平：具有與氯氮平相似的受體效應(yīng)，若患者氯氮平治療無效，則該聯(lián)合用藥有效可能性低，若患者不能耐受氯氮平治療，則建議考慮該聯(lián)合用藥。 FGA+塞來昔布：有觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥過程影響精神分裂癥的發(fā)病，部分研究顯示阿司匹林、塞來昔布對精神分裂癥陽性癥狀有一定療效。 建議5：停用氯氮平，嘗試聯(lián)合應(yīng)用未使用過的2種抗精神病藥物組合。 目前尚無較好的證據(jù)證實(shí)不包括氯氮平在內(nèi)的聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥應(yīng)用，極少數(shù)研究顯示有較好療效，原因可能在于不同藥物作用機(jī)制的差異形成協(xié)同作用。 最后徐勇教授課又列舉了其他指南，并指出醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況，選擇指南，并處方適合的藥物。 總結(jié) 哈佛藥物治療流程簡便、實(shí)用； 首發(fā)避免選用氯氮平、奧氮平、喹硫平，推薦氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮； 無法耐藥的患者換用其他抗精神病藥； 不能起效患者換用增強(qiáng)藥物； 難治患者單用氯氮平效果欠佳者可聯(lián)用利培酮、拉莫三嗪、ECT治療； 其他增效聯(lián)用效果證據(jù)有限，待進(jìn)一步報道。