呼吸科

臨床和生活中，大多數(shù)人可能都出現(xiàn)過胸痛。有的不了了之，有的因此而貽誤了診治，也有的到醫(yī)院診治結(jié)果卻不盡人意，親朋好友提及后兩種情況大抵都是遺憾，甚至?xí)Ш督K身。顧名詞義胸痛就是胸部的痛疼感，但病因多種多樣，表現(xiàn)也不盡相同，可以由胸廓或胸壁疾病惹起，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變，此外，腹部病變的神經(jīng)放射疼也可引胸痛。常見的病來由內(nèi)到外有：一、心血管零疾病1冠心病、心絞痛冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)，疼痛部位普通位于胸骨后、心前區(qū)或心口窩，疼痛性質(zhì)為壓痛、悶痛、隱痛等，疼痛程度輕重不一，輕者僅稍感疼痛，重者疼痛難忍，甚至伴有背部不適，可放散至左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、牙齒等處也可有痛疼感，持續(xù)為1-30分鐘不等，多為5分鐘左右。由于勞累，飽餐、運(yùn)動、情緒激動等。經(jīng)休息或口服（舌下含化）硝酸甘油等硝酸酯類藥物能迅速緩解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好，用鈣拮抗劑效果好，這闡明是冠狀動脈痙攣的緣由。2、急性心肌梗死假若冠狀動脈狹窄非常明顯，粥樣硬化斑塊不波動，發(fā)生破裂，血栓構(gòu)成，將某一個(gè)血管分支堵塞惹起急性心梗，是一種急危重癥。心梗時(shí)的表現(xiàn)為疼痛部位和心絞痛類似，但疼痛程度較重，時(shí)間較長，超過半小時(shí)，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛時(shí)大汗淋漓，有的伴有惡心、嘔吐，心電圖有特征性的改變，常有部分病人誤以為是胃痛，不及時(shí)治療，延誤病情，死亡率為9%-10%。3、急性非特異性心包炎：普通多見于青壯年，男性多于女性，起病前常有上呼吸道感染，60%病人起病急驟，最突出癥狀為心前區(qū)胸骨后疼痛，常劇烈如刀割，悶痛，咳嗽及呼吸時(shí)加劇，疼痛持續(xù)幾天，伴有發(fā)熱、心包摩擦音等。4、主動脈夾層動脈瘤胸痛為本病開始時(shí)最常見的癥狀，見于85%的患者。疼痛劇烈，為持續(xù)性撕裂樣疼痛。部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并擴(kuò)展到背部，特別是兩肩胛間區(qū)域，沿著夾層的方向可到頭部、腹部或下肢。絕大部分需求手術(shù)治療。最常見的病因是高血壓病，可惹起劇烈胸痛，休克和本身癥狀，若血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可使動脈壁外膜破裂而惹起大出血，以致死亡。是一種非常兇險(xiǎn)的疾病。二、肺臟疾病：1、自發(fā)性氣胸?zé)o內(nèi)傷或人為要素情況下，肺組織及臟層胸膜忽然破裂而惹起的胸腔積氣，男女之比為5：1，多見于20-30歲青壯年，常由于胸膜下氣腫泡破裂惹起，也見于胸膜下病灶或空洞潰破，胸膜粘連帶撕裂等緣由惹起。氣胸的典型癥狀為突發(fā)胸痛，繼有胸悶或呼吸困難，刺激性咳嗽，張力性氣胸時(shí)有氣促，窒息感，煩燥不安，紫紺、出汗、休克等，X線檢查可確診。2、 肺栓塞病因都由于外來血栓堵塞肺動脈或其分枝惹起肺循環(huán)妨礙所致臨床和病理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞。血栓主要來自下肢深靜脈血栓，51%-71%下肢深靜脈血栓構(gòu)成的患者，可能發(fā)生肺栓塞。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰構(gòu)成血栓，長期臥床病人，懷孕婦女均為風(fēng)險(xiǎn)要素。3、肺炎細(xì)菌或病毒感染，有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛。胸透或胸片即可明確診斷。4、肺癌腫瘤侵犯胸壁可惹起持續(xù)性和進(jìn)行性胸痛，胸片或胸部CT可確診。三、胸膜疾病：胸膜炎：國內(nèi)結(jié)核性者多見，病初起時(shí)胸痛，咳嗽和深呼吸時(shí)加劇，待胸腔積液較多 時(shí)胸痛即消逝，可伴有發(fā)熱盜汗消瘦、食欲不振等癥狀，胸透或胸部B超即可診斷，要及時(shí)抽液，防止粘連或包裹，遵醫(yī)囑，堅(jiān)持服夠療程抗結(jié)核藥物。癌性胸水可找到癌細(xì)胞并行抗癌治療。四、胸壁疾?。?、 肋軟骨炎多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。2、 胸壁神經(jīng)病變由病毒等惹起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變?nèi)瞧鹕窠?jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、炙烤痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。五、消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳魇俏负褪改c分泌物反流到食管惹起燒心、泛酸、胸骨后炙烤感，胸痛位于胸部正常，向肩部放射，并放射到上臂內(nèi)側(cè)，很象心絞痛樣胸痛，次要由于反流物對食管粘膜構(gòu)成刺激，惹起食管炎癥而痛。 當(dāng)然，不同緣由惹起的胸痛失有不同的臨床表現(xiàn)的，細(xì)心的查體和問診以及必要的輔助檢查就可以明確診斷。還有部分系功能性病變?nèi)瞧稹＝箲]癥的胸痛部位不明確，游走性，患者激動，煩躁，體檢往往無異常，也就是說功能性疾病無器質(zhì)性病變，只需調(diào)理好心境，加強(qiáng)身體鍛煉就能快速恢復(fù)好的形狀。最后再次提醒親朋好友們，當(dāng)遇到胸痛時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，明確診斷，避免不必要的驚慌，也避免貽誤病情，祝我們天天好心境，祝大家身體健康。

呼吸困難是患者臨床常見的就診原因。這類患者發(fā)病急，病情變化快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，因此快速、準(zhǔn)確的對呼吸困難病因做出診斷，及早采取有效治療措施，對降低患者死亡率、提高治愈率具有重要價(jià)值。按其發(fā)生病因，可以分為以下幾類：①心原性呼吸困難：可以見于各類心臟病引起的心功能衰竭，也見于大量心包積液。②肺原性呼吸困難：主要是由呼吸道、肺循環(huán)、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起的通氣、換氣功能障礙。③中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致。④血液原性呼吸困難：由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，見于重癥貧血、休克等。⑤神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難：常因顱內(nèi)壓升高和腦供血減少而使呼吸中樞抑制，或神經(jīng)肌肉麻痹致呼吸肌無力而致的通氣不足。⑥其他疾病所致呼吸困難：如大量腹水、腹內(nèi)巨大胂瘤、妊娠后期、急性傳染性疾病伴高熱等。在呼吸困難的診斷和鑒別診斷思維過程中，要注重綜合判斷，既結(jié)合患者的病史、癥狀、體征和相應(yīng)的輔助檢查綜合分析后再做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。盡管當(dāng)今醫(yī)學(xué)檢查手段豐富，然而仍需特別關(guān)注患者的病史和臨床特點(diǎn)，它為我們正確診斷提供了大量關(guān)鍵的信息。各種輔助檢查技術(shù)的日臻完善也為我們快速鑒別診斷提供了堅(jiān)實(shí)的后盾。一、臨床特點(diǎn)起病急緩：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難見于支氣管哮喘、花粉癥等。起病急者見于肺不張、氣胸、迅速增長的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。起病緩慢者多見于慢性心肺疾病。呼吸困難特點(diǎn)：①吸氣性呼吸困難：多為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致，可伴干咳和高調(diào)喉鳴。②呼氣性呼吸困難：多見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣，見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。③混合性呼吸困難：見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時(shí)，表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難，如廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變（大葉性肺炎、肺水腫）及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難的伴隨癥狀和體征：伴有高熱者可見于急性感染性疾??；伴有胸痛者可見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多見于左心功能衰竭者，也見于重癥哮喘；伴有喘鳴者見于支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎；咳粉紅色泡沫樣痰者見于心功能不全；神志改變多見于肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂或低滲血癥等。有關(guān)病史：患者的相關(guān)病史可以為呼吸困難的鑒別診斷提供線索。心房顫動、長期臥床，右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞；有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭；有過敏物質(zhì)接觸史者可能是過敏性哮喘；初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫；飼鴿者、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史；有毒物接觸史、代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難；劇烈咳漱后、扛重物時(shí)突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸。二、輔助檢查呼吸困難病因中，心原性和肺原性占75%左右，其他原因所致的呼吸困難占25%左右。僅憑臨床癥狀和病史特點(diǎn)等往往鑒別診斷困難。而各種影像學(xué)、功能學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)的長足進(jìn)步為呼吸困難的鑒別診斷提供了客觀、可靠的依據(jù)。因此合理選擇并適當(dāng)評估相應(yīng)檢查對于鑒別診斷有十分重要的意義。心電圖：對于心肌缺血、心肌梗死、心律失常等常較為敏感，因此由這類疾病誘發(fā)心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難，心電圖可以為診斷提供一定的依據(jù)。X線胸片：在鑒別心肺疾病引起的呼吸困難中仍是比較簡便、快捷的方法，能夠清楚地顯示心臟大小、形態(tài)、肺部及胸部病變情況，尤其在肺淤血、肺水腫、肺炎、氣胸、胸水等疾病快速診斷中有重要作用。血清利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平：研究表明血清BNP/NT-proBNP水平升高是快速診斷患者發(fā)生心原性呼吸困難的標(biāo)記物。2013年最新美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院（AHA/ACC）心衰指南指出，BNP/NT-proBNP的測定適用于臨床情況未明確下心力衰竭診斷的確立以及對心力衰竭嚴(yán)重程度的判定（證據(jù)等級IA）。由于BNP/NT-proBNP水平受年齡、性別、腎功能、心房顫動、體重指數(shù)等因素影響，將BNP/NT-proBNP與其影響因素相聯(lián)合制定出預(yù)測模型，更有助于提高診斷效能。Kevin等建立了鑒別心原性與非心原性呼吸困難的新模型，其危險(xiǎn)因素包括BNP、年齡、性別、種族、體重指數(shù)、血BUN、血肌酐，該模型對鑒別心力衰竭患者優(yōu)于單一BNP模型。肌鈣蛋白（T或I）：以往的研究中，發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白T或I對于診斷急性心肌梗死具有重要的意義。近年研究發(fā)現(xiàn)在心力衰竭，特別是在急性失代償?shù)男乃セ颊弋?dāng)中，肌鈣蛋白T或I可增高，而經(jīng)過治療后其水平可下降。預(yù)示在急性心衰過程中伴有心肌損傷。2013年AHA/ACC心衰指南指出，為了明確急性失代償性心衰的預(yù)后或嚴(yán)重程度，測定心臟肌鈣蛋白是有用的（證據(jù)等級IA）。其他生物標(biāo)志物：如心肌纖維化標(biāo)志物、可溶性的ST2以及galectin-3等在心衰的鑒別診斷及預(yù)測心衰的預(yù)后和死亡率方面都發(fā)揮重要的作用。D二聚體（D-dimer)：這是一個(gè)血栓性疾病的監(jiān)測指標(biāo)，它的敏感性要大于特異性。在呼吸困難的鑒別診斷中主要用于鑒別肺栓塞。當(dāng)D-dimer<0.5mg d-dimer="">0.5mg/L時(shí)，則要高度懷疑，但是否診斷肺栓塞還要依據(jù)患者的病史和其他檢查結(jié)果綜合判定。心臟多普勒超聲：心臟超聲能夠?qū)π呐K的大小、結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)、活動度、心臟的收縮、舒張情況、心功能等做出較為準(zhǔn)確的評價(jià)。因此該項(xiàng)檢查對于心臟疾病診斷鑒別具有重要作用，且簡便易行，但受檢查醫(yī)生操作水平的影響。肺臟超聲：新近研究發(fā)現(xiàn)，肺臟超聲在鑒別心原性和肺原性急性呼吸困難中具有重要意義。這一技術(shù)并非直接觀察肺部結(jié)構(gòu)，而是以識別和分析聲像圖為基礎(chǔ)。這些聲像圖是含水結(jié)構(gòu)和含空氣結(jié)構(gòu)相互作用形成。當(dāng)在胸部前外側(cè)處進(jìn)行肺部掃描時(shí)，如果廣泛檢測到這一聲像圖，即可診斷為彌散肺間質(zhì)綜合征，則提示即將發(fā)展為急性肺水腫。其同時(shí)能夠排除其他導(dǎo)致急性呼吸困難的主要原因。但由于一些因素可能影響檢查和評估的準(zhǔn)確性：如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下氣腫、進(jìn)行檢查的醫(yī)生的技術(shù)等。肺功能：肺功能檢查可幫助明確呼吸功能障礙的性質(zhì)和程度；懷疑哮喘者可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和氣道激發(fā)試驗(yàn)等幫助診斷。同時(shí)肺功能檢查對于明確肺部疾患的嚴(yán)重程度以及預(yù)后的判定都具有重要意義。核素掃描：懷疑肺栓塞、肺梗死時(shí)可選用放射性核素通氣/血流掃描，梗死的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)的稀疏缺損區(qū)。心臟的核素掃描可以精確地定位心肌缺血的部位，為明確心臟病因做出診斷，同時(shí)可以精確的得出心功能，從而能夠輔助判定患者呼吸困難是否是心原性的。肺計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和肺CTA：目前高分辨的CT在診斷肺部腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等疾病方面具有不可比擬的優(yōu)勢。因此，在明確上述疾病引起的呼吸困難有特殊診斷價(jià)值。肺CTA出現(xiàn)前，肺栓塞的確診有賴肺動脈造影，但造影檢查費(fèi)用貴，有創(chuàng)性，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。而肺動脈CTA檢查相對便宜，無創(chuàng)，安全性好，具有操作簡便，可重復(fù)性等特點(diǎn)，并且診斷符合率與肺動脈造影相當(dāng)，因此目前已經(jīng)逐步取代了肺動脈造影。心肺運(yùn)動試驗(yàn)：在負(fù)荷遞增的運(yùn)動中反映人體的心肺功能指標(biāo)。它能監(jiān)測呼吸困難的程度，客觀估計(jì)呼吸困難的原因，有助于鑒別心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困難。監(jiān)測運(yùn)動中的呼吸模式及其特征的氣體交換狀態(tài)、通氣功能以及彌散功能，有助于呼吸疾病的臨床診斷。監(jiān)測最大耗氧量（VO2max)、無氧閾（AT）、最大每分通氣量（VEmax）、氧通氣當(dāng)量(VE/VO2)、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2)、代謝當(dāng)量（MET）等，預(yù)計(jì)、評價(jià)心臟功能的儲備能力。其他檢查：深大呼吸、呼氣有爛蘋果味時(shí)查血酮和血?dú)夥治?；懷疑血液相關(guān)疾病，需查血常規(guī)以及凝血功能，骨髓穿刺檢查等；懷疑是尿毒癥或化學(xué)毒物引起的呼吸困難需查腎功能及相關(guān)的毒素檢測。懷疑與腦部疾病相關(guān)的呼吸困難，需做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。綜上所述，對于呼吸困難的鑒別，首要是觀察患者呼吸困難的臨床特點(diǎn)，結(jié)合患者的癥狀、體征，有的放矢的進(jìn)行的輔助檢查。這樣才有可能盡快明確呼吸困難的原因，通過采取對因治療，將能有效的治療原發(fā)病，從而降低死亡率。

支氣管哮喘熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者支氣管平滑肌的數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道反應(yīng)性。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的有效方法。我院呼吸科從2016年開展該項(xiàng)技術(shù)以來，收到了良好的臨床療效，歡迎此類患者來我院咨詢或每周二下午或周三上午到呼吸科門診進(jìn)行咨詢和就診。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科歡迎您前來咨詢和診治！