兒內(nèi)科

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）是各種腎臟病于急性階段未經(jīng)控制后的共同轉(zhuǎn)歸，它是一種臨床綜合征。其持續(xù)進(jìn)展已成為目前國際、國內(nèi)腎臟病學(xué)界及全社會關(guān)注的問題。他不是僅限于腎臟專業(yè)領(lǐng)域的一個業(yè)務(wù)問題,而被視為一全球性的公共衛(wèi)生事件。目前國際上公認(rèn)的慢性腎臟病的定義為：腎臟損害≥3個月，表現(xiàn)為下列之一者：腎臟病理異常和/或尿成分異常（如有血尿、電解質(zhì)異常、pH異常）和/或影像學(xué)異常；或GFR＜60 ml·min-1·1.73m-2，有或無腎臟損害。K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）指南中根據(jù)腎臟受損程度，將C K D分為5 期，即：CKD1期：腎小球?yàn)V過率（GFR ）正?；蛟龈?，但有證據(jù)表明腎臟已有受損（如有微量白蛋白尿/蛋白尿、血尿或者以前有過腎臟病史）；CKD2期：G F R 略有下降（6 0 ～8 9ml ·m i n -1 ·1.73m -2）；CKD3期：GFR中度下降（30～59 ml·min-1·1.73m-2）；CKD4期： 腎衰竭期，GFR重度下降（15～29 ml·min-1·1.73m-2）；CKD5期：GFR<15 ml/min，為延續(xù)生命必須進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。根據(jù)MDRD研究，K/DOQI分期中GFR下降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)（30 ml/min、60 ml/min）與CKD并發(fā)癥的發(fā)生有密切的關(guān)系，當(dāng)GFR下降至60ml/min時高血壓、貧血、血清鐵蛋白降低、iPTH升高、腎性骨病、低鈣高磷等并發(fā)癥的發(fā)生明顯增多，當(dāng)GFR進(jìn)一步下降至30 ml/min時，上述并發(fā)癥的發(fā)生率直線上升。一、慢性腎臟病進(jìn)展的病理學(xué)特征及形成機(jī)制（一）、腎小球硬化CKD的進(jìn)展與腎小球硬化的發(fā)生相關(guān)已成為共識。一般認(rèn)為腎小球硬化的發(fā)生呈階段性，最初腎小球內(nèi)皮細(xì)胞受損，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，隨后系膜細(xì)胞增殖激活，胞外基質(zhì)堆積，最后導(dǎo)致腎小球纖維化。免疫和非免疫因素（血流動力學(xué)或高代謝）所誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷啟動了腎小球硬化的第一階段。比如增高的系統(tǒng)血壓傳遞到殘余腎小球，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，內(nèi)皮細(xì)胞受損。受損的內(nèi)皮在如促凝血因子、致炎癥因子、細(xì)胞因子、生長因子和趨化因子等介導(dǎo)下具有促高凝、致炎和增殖傾向。從而使得血小板和炎癥細(xì)胞（白細(xì)胞和單核細(xì)胞）進(jìn)入腎小球毛細(xì)血管。浸潤的單核細(xì)胞一方面通過細(xì)胞－細(xì)胞之間的直接接觸，另一方面通過釋放促有絲分裂因子（如PDGF）使得系膜細(xì)胞增殖。轉(zhuǎn)錄因子NF-κB在調(diào)控系膜細(xì)胞增殖反應(yīng)方面起重要的作用。增殖活化的系膜細(xì)胞表現(xiàn)為一種間充質(zhì)細(xì)胞表型，表達(dá)α-SMA，合成胞外基質(zhì)成分（ECM）增加。近年研究發(fā)現(xiàn)，腎小球上皮細(xì)胞也可能參與了腎小球硬化的病理改變。腎小球上皮細(xì)胞無分裂能力，在損傷因素的作用下，其沿著GBM伸展，使得部分GBM裸露并進(jìn)一步與壁層上皮細(xì)胞相互作用形成粘連，上皮細(xì)胞在GBM的裸露區(qū)域不斷延伸，加重蛋白尿。另外也有推測上皮細(xì)胞受損后導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管叢與囊壁粘連，隨著血漿成分不斷濾過，腎小球周邊就會出現(xiàn)無定形物質(zhì)的沉積，這些物質(zhì)有時可能一直延伸到腎小管的頸部，導(dǎo)致球管連接受損，導(dǎo)致小管萎縮和間質(zhì)纖維化。促纖維化因子如轉(zhuǎn)化生長因子T G F - β，刺激腎小球固有細(xì)胞產(chǎn)生過多的E C M，同時抑制ECM降解，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化。毛細(xì)血管叢和腎小囊粘連也可使腎小球周邊成纖維細(xì)胞浸潤腎小球，進(jìn)而導(dǎo)致小球硬化。（二）、腎小管間質(zhì)纖維化近年來腎小管間質(zhì)纖維化在慢性腎臟病進(jìn)展的病理學(xué)意義倍受關(guān)注。并成為評價腎功能損害程度及預(yù)后的更為重要的指標(biāo)。炎癥反應(yīng)、間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖和間質(zhì)ECM過度沉積均導(dǎo)致纖維化的形成。腎小管上皮細(xì)胞在TIF的病理改變中起重要作用，受損的小管上皮細(xì)胞呈現(xiàn)抗原遞呈細(xì)胞的活性，表達(dá)細(xì)胞粘附分子，釋放炎癥介質(zhì)、內(nèi)分泌激素、趨化因子、細(xì)胞因子和生長因子，在一定刺激下還能合成較多的ECM。近來有證據(jù)提示在蛋白尿刺激下小管上皮細(xì)胞能分泌上述各種介質(zhì)，并可進(jìn)一步發(fā)生小管上皮細(xì)胞向肌成纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（EMT）促進(jìn)ECM的合成。用含高濃度白蛋白的培養(yǎng)液培養(yǎng)近端腎小管上皮細(xì)胞，NF-κB被激活，后者是一個重要的轉(zhuǎn)錄因子，能上調(diào)很多趨化因子、生長因子的轉(zhuǎn)錄。受損小球溢出的各種激素如血管緊張素Ⅱ、生長因子和細(xì)胞因子也可能刺激小管細(xì)胞釋放各種趨化因子誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞包括單核細(xì)胞進(jìn)入腎小管和間質(zhì)。這些細(xì)胞釋放大量生長因子從而使間質(zhì)成纖維細(xì)胞活化。活化的腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞獲得了肌成纖維細(xì)胞的特征，表達(dá)α-SMA，并且增殖侵入小球和小管周圍空間。這些細(xì)胞合成ECM增加，包括間質(zhì)膠原Ⅰ、Ⅲ，使得ECM在腎臟間質(zhì)過多的堆積，形成纖維化。（三）、血管硬化腎臟硬化進(jìn)展的過程從整體上看也包括血管硬化的過程。在CKD早期即使沒有嚴(yán)重的高血壓腎小動脈的透明變性也可能存在，而且這些血管的變化常常獨(dú)立于嚴(yán)重的系統(tǒng)高血壓。在慢性腎小球腎炎中血管的硬化與腎臟疾病的進(jìn)展有關(guān)，在糖尿病腎小球硬化中可見入球小動脈透明變性。球后動脈的病變可加重間質(zhì)缺血和纖維化。在纖維化的腎臟中腎小管周圍毛細(xì)血管數(shù)量減少，功能受損。大量的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)提示缺血進(jìn)而缺氧是纖維化形成的重要影響因子，它能刺激小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞合成大量ECM成分，減少其降解。在腎臟纖維化的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，管周毛?xì)血管的丟失與腎臟表達(dá)促血管生成因子如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的減少有關(guān)。另外血栓素和抗血管生成因子的過度表達(dá)可使微血管持續(xù)性缺血，數(shù)量進(jìn)一步減少。用VEGF干預(yù)，能減少微血管的丟失，保護(hù)管周毛細(xì)血管，從而改善腎臟功能，延緩腎臟纖維化的發(fā)生。另外，血管外膜細(xì)胞是腎間質(zhì)肌成纖維細(xì)胞的一個重要來源，能促進(jìn)間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。二、 慢性腎臟病的臨床防治對策CKD 防治的總目標(biāo)為：減慢腎臟損害的進(jìn)展速度，預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等，最終提高患者生存率和生活質(zhì)量。（一）、早期發(fā)現(xiàn)及診斷：CKD早期常乏臨床表現(xiàn),早期篩查成為各國研究重點(diǎn),通常以尿液檢查為最常應(yīng)用的方法,至于篩查人群的確定目前有兩種:一種為以一般人群為對象,另一種則以高危人群為對象。及早地發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎,予以早期治療,從而極大地改善其預(yù)后。這種無選擇地以一般人群為對象的研究,能了解CKD的患病率和發(fā)病率,但其成本2效益比較低。而以高危人群為對象的篩查則能發(fā)現(xiàn)更多無癥狀患者,其成本2效益明顯高于上述以一般人群為篩查對象的研究。在小兒及青春期,則應(yīng)增加下列情況為CKD的危險因子: (1)家族中有多囊腎或其他遺傳性腎臟病患者; (2)低出生體重兒; (3)圍產(chǎn)期有低血氧,腎動脈或靜脈栓塞史、或其他急性腎損傷病史; ( 4 ) 腎發(fā)育異常( dysp lasia) 、腎發(fā)育不全( hypop lasia) , 泌尿外科病(特別是梗阻性泌尿系病) 、肥胖等列入高危者 。此外孕婦超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系畸形。（二）、預(yù)防與治療如何對CKD患者進(jìn)行早期預(yù)防，并延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展是臨床工作者面臨的主要問題。所謂的早期預(yù)防：一級預(yù)防（Primary Prevention）是指對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患進(jìn)行及時有效的治療，防止CKD的發(fā)生。二級預(yù)防（Secondary Prevention）是指對腎功能已有輕中度損害的患者進(jìn)行治療，延緩疾病的進(jìn)展，防止ESRD的發(fā)生。1、原發(fā)疾病治療：引起腎臟病變的原發(fā)疾病多種多樣，對初次診斷的CKD患者必須積極查找原發(fā)病，部分原發(fā)病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫等積極治療后腎臟損害可能減輕甚至痊愈。2、惡化因素的控制很多因素可能加重CKD的病情，必須祛除這些誘發(fā)因素。（1） 脫水、低血壓導(dǎo)致血流量不足，腎臟灌注下降，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧；（2） 腎臟毒性藥物的使用，如具有腎毒性的抗生素、造影劑、前列腺素合成抑制劑；（3） 腎內(nèi)外的梗阻，如腎內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、尿路結(jié)石、嚴(yán)重腎病綜合征引起的水腫壓迫腎小管；（4） 感染，細(xì)菌感染毒素可直接損害腎小管，感染引起的水電解質(zhì)紊亂或循環(huán)衰竭可加重對腎臟的損害；（5） 嚴(yán)重高血壓引起腎小動脈尤其是入球小動脈痙攣，腎血流量下降，或高血壓引起心衰致腎血流下降，或治療高血壓時血壓下降過快導(dǎo)致腎臟缺血；（6） 水電解質(zhì)紊亂；（7） 大量蛋白尿，高蛋白飲食；（8 ）體內(nèi)高分解狀態(tài)；（8） 心衰等。上述因素如能及時發(fā)現(xiàn)并得到控制，往往可以使腎功能逆轉(zhuǎn)，臨床上應(yīng)加以重視。3、 抑制纖維化形成延緩慢性腎臟病進(jìn)展（1）、控制血壓嚴(yán)格控制血壓能延緩CKD的進(jìn)展，其中降壓靶點(diǎn)的選擇至關(guān)重要。MDRD 研究提示重度蛋白尿患者的血壓要比輕中度蛋白尿患者的血壓控制在更低的水平。研究分析顯示降低M A P能延緩G F R的下降，對于G F R每年下降2 ～3ml/min的患者需要把血壓控制在130/85 mmHg以下。A C E I 干預(yù)研究（R E I N 研究）和A R B 干預(yù)研究（RENAAL研究）顯示控制血壓在125/75 mmHg，GFR的下降可能接近正常，大約2 ml·min-1·y-1。NKF提議血壓控制的靶點(diǎn)應(yīng)根據(jù)C K D分期。CKD1～4期，蛋白尿<1 g/24 h患者控制血壓低于135/85 mmHg，蛋白尿若>1 g/24 h，則控制血壓低于125/75 mmHg。那么如何選擇降壓藥呢？現(xiàn)已證實(shí)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）有腎毒性，RAS阻斷劑（ACEI和ARB）較其他降壓藥有獨(dú)特的優(yōu)勢。許多在體實(shí)驗(yàn)證明ACEI能降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，減少蛋白尿，抑制AngⅡ介導(dǎo)的致纖維化和致炎作用。ACEI較其他降壓藥的獨(dú)特優(yōu)勢與其降壓以外的降蛋白尿作用有關(guān)。REIN研究提示，早期、長期用A C E I治療可使G F R 穩(wěn)定從而防止進(jìn)入E S R D 。而且ACEI對輕、中、重度腎功能不全的患者均有益。對11項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析顯示ACEI能減少ESRD的相對危險度31％。在降蛋白尿延緩腎功能惡化方面β受體阻滯劑不如ACEI。降壓治療所帶來的早期降蛋白效應(yīng)也預(yù)示著對遠(yuǎn)期腎功能將有一定的益處。實(shí)驗(yàn)提示ARB與ACEI降蛋白尿延緩腎臟病進(jìn)展的作用相似，但也有不同之處。ACEI并不能完全阻斷AngⅠ向AngⅡ轉(zhuǎn)換，因?yàn)橛衅渌鞍姿饷傅拇嬖冢鏑hymases，它能從旁路途徑激活A(yù)ngII產(chǎn)生。然而ACEI能抑制體內(nèi)緩激肽的降解，緩激肽有擴(kuò)張血管降低血壓的作用，這就加強(qiáng)了ACEI降壓和降尿蛋白的效應(yīng)。另一方面，ARB可能誘導(dǎo)AngⅡ與其另一受體AT2結(jié)合，從而激活血管擴(kuò)張、抗增殖信號途徑。合用A C E I 和ARB，在兩者均未用到最大劑量時，對降壓、降尿蛋白就具有協(xié)同效應(yīng)。ACEI和ARB兩者均能降低心血管事件的發(fā)病率。故NKF 建議A C E I 、ARB 、限制食鹽攝入、利尿劑為CKD1-4期患者的一線用藥。腎功能不全的患者服用ACEI要特別小心，因?yàn)檫@些藥物減輕了殘余腎小球的高濾過狀態(tài)，可能會導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化，血肌酐會有輕中度（10％～30％）的增高，但是并非一定要停藥。也正因?yàn)锳CEI能降低腎小球的濾過分?jǐn)?shù)，所以才能保護(hù)殘余腎功能。但是如果血肌酐進(jìn)一步增加，甚至出現(xiàn)高鉀血癥，則必須停用ACEI改用其他降壓藥。最近Hou等通過長期隨訪觀察提示，即使血肌酐水平超過3 mg/dL的蛋白尿患者使用ACEI同樣可能獲益，且并未顯著增加患者的副作用。（2）、降蛋白尿任何CKD患者即使其尿蛋白量很少也要進(jìn)行降蛋白尿治療，尿蛋白的程度與GFR下降速度有關(guān)。但是隨著病程的延長蛋白尿終將逐漸加重，GFR終將進(jìn)一步下降。當(dāng)?shù)鞍啄蜻_(dá)到500 mg/d時就應(yīng)進(jìn)行降蛋白尿治療，因?yàn)榈鞍诪V過以后被小管細(xì)胞重吸收、降解，然后釋放出大量現(xiàn)有臨床檢測手段無法檢測的蛋白到尿液中，故現(xiàn)有檢測手段總是低估了腎小管上皮細(xì)胞的蛋白負(fù)荷（大約2 g/d）。所以我們對微量白蛋白尿進(jìn)行干預(yù)收到的效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于表面上微量白蛋白尿降低的量。但有些腎臟疾病發(fā)展成ESRD的危險性很低，如激素敏感的MCD、先天性腎炎等，不需要過度強(qiáng)調(diào)腎臟保護(hù)治療。（3）、降血脂高脂血癥是CKD患者的一個特征，降脂藥能降低血脂，但還未有研究數(shù)據(jù)證實(shí)，血脂降低對改善腎功能有益。Simvastatin是一種HMG-CoA降解酶抑制劑，在一組CKD患者中連續(xù)服用兩年，并沒有發(fā)現(xiàn)其延緩腎臟疾病進(jìn)展的作用。在這一研究中，雖然血脂降低，蛋白尿減輕，但腎功能卻無改善。但是對12個降脂干預(yù)研究進(jìn)行Meta分析，提示降低血脂能延緩CKD的進(jìn)展。（4）、抗血小板和抗凝以前人們認(rèn)為抗血小板治療能延緩膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的進(jìn)展，但長期的追蹤研究并未發(fā)現(xiàn)此作用。最近一項(xiàng)研究提示抗血小板治療能減輕MPGN患者的蛋白尿。另一項(xiàng)研究提示抗血小板治療聯(lián)合華法林抗凝治療有益于慢性腎小球腎炎（CGN），但未被大量的臨床試驗(yàn)所證實(shí)。（5）、抑制醛固酮醛固酮可能在腎病發(fā)展中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)安體舒通能有效預(yù)防實(shí)驗(yàn)性高血壓腎硬化的發(fā)生并保護(hù)腎功能，醛固酮則能明顯抑制ACEI的腎臟保護(hù)作用。螺內(nèi)酯在充血性心力衰竭中研究較廣泛，在RALES（the Randomized Aldactone Evaluation Study）研究中，用ACEI、袢利尿劑和地高辛作為基礎(chǔ)治療，觀察螺內(nèi)酯的療效，結(jié)果顯示螺內(nèi)酯組降低了所有病因?qū)е碌乃劳雎实?0％。即使運(yùn)用相對小劑量螺內(nèi)酯 25 mg，其亦顯示出了其獨(dú)立于抗高血壓效應(yīng)以外的保護(hù)作用。醛固酮抑制劑在治療腎臟病蛋白尿方面的安全性和有效性還有待進(jìn)一步探討。（6）、Vasopeptidase 抑制劑Vasopeptidase抑制劑是一類相對新型的心血管藥物，它既能阻斷ACE又能阻斷肽鏈內(nèi)切酶Endopeptidase（NEP），NEP可降解心房利鈉肽、腦利鈉肽、C型利鈉肽、Adrenomedullin、Urodilatin和緩激肽。這些肽能舒張血管、促進(jìn)鈉的排泄（Natriuresis），而且能降低血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和NEP抑制劑能高效降壓，可用于心衰的治療，但缺少在慢性腎臟病方面的研究。動物研究發(fā)現(xiàn)NEP抑制劑的腎臟保護(hù)作用類似于ACEI，而且可能其作用更強(qiáng)，但是缺少人類研究。不幸的是此類藥物有危及生命的血管性水腫的負(fù)作用，故其用于治療腎臟病蛋白尿的安全性和前景還待評估。（7）、抑制炎癥反應(yīng)在慢性腎臟病進(jìn)展入ESRD的過程中有炎癥反應(yīng)的參與，腎組織受到刺激后大量炎性細(xì)胞浸潤，并釋放各種炎癥介質(zhì)（IL-1，IL-6等）、細(xì)胞因子、生長因子、趨化因子等。它們之間的相互作用比較復(fù)雜，在實(shí)驗(yàn)動物模型中發(fā)現(xiàn)一些新的干預(yù)手段具有潛在延緩CKD進(jìn)展的作用，但缺少相關(guān)的臨床研究。如，抗纖維化因子：肝細(xì)胞生長因子，成骨蛋白－1；促血管生長因子：VEGF；抗纖維化激素類：Relaxin；另外還有：Aminoguanidine/AGEs的抑制劑、肝素類似物/粘多糖等。（8）、調(diào)節(jié)ECM在CKD患者中，腎組織胞外基質(zhì)成分ECM的代謝紊亂，出現(xiàn)合成增多，降解減少，故過多堆積于腎間質(zhì)促進(jìn)纖維化的形成。目前對組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物－1和PAI-1研究較多，但尚局限于體外細(xì)胞培養(yǎng)體系或動物實(shí)驗(yàn)，與臨床運(yùn)用尚有一段距離。（9）、干細(xì)胞所謂干細(xì)胞是指具有分化為全身各種不同臟器細(xì)胞能力的祖細(xì)胞，近年來有許多科學(xué)研究者致力于干細(xì)胞研究，以期能將其運(yùn)用到組織修復(fù)中來，但報道不一，目前尚無臨床應(yīng)用價值。4、飲食治療（1）蛋白質(zhì)：慢性腎臟病動物模型顯示低蛋白飲食具有一定的腎臟保護(hù)作用，而在人類則尚存爭論。早期臨床研究存在一定的缺陷，首先它缺少嚴(yán)格的對照，以血肌酐值作為評價CKD的指標(biāo)，而忽略了低蛋白飲食對肌酐代謝和分泌的影響。近年來一些嚴(yán)格設(shè)計的前瞻性隨機(jī)對照研究得出了相反、但非肯定的結(jié)論。其中最大的一個研究為MDRD研究，對840個病人作了為期3年的跟蹤隨訪，但并沒有得出低蛋白飲食能顯著延緩CKD進(jìn)展的結(jié)論。GFR在13～24 ml·min-1·1.73 m-2的患者，飲食中蛋白的攝入量與其腎功能不全的進(jìn)展速度呈正相關(guān)。在這組病人中，若每天減少0.2 g/kg蛋白攝入則其每年GFR下降的速率可減少1.15 ml/min。K/DOQI的營養(yǎng)指南中提到GFR<25 ml/min的患者需控制蛋白攝入在0.6 g/kg之內(nèi)。但作為一個臨床醫(yī)師就必須全面考慮問題，長期低蛋白飲食會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，以此作為代價去延緩腎臟替代治療的時間是否值得？（2）磷：低磷飲食在CKD的早期能有效控制高磷血癥和腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生，而且能降低心血管鈣化的發(fā)生率和死亡率，故多數(shù)學(xué)者提倡低磷飲食，但尚存在一定爭議，有研究發(fā)現(xiàn)低磷飲食對CKD患者毫無益處。（3）脂：實(shí)驗(yàn)觀察到飲食中魚油的攝入能通過降低血脂而使患者受益，并且具有抗炎癥作用。對一組服用魚油的IgA腎病患者進(jìn)行研究觀察，以血肌酐增高50％為事件終點(diǎn)，服用魚油組患者進(jìn)入觀察終點(diǎn)的人數(shù)顯著少于服用安慰劑組。加拿大和澳大利亞腎病學(xué)界提倡用魚油治療IgA腎病。（4 ）鹽：雖然并沒有專門的研究去評估食鹽攝入在CKD中的作用，其抗高血壓的作用能使慢性腎功能不全患者受益。臨床上有證據(jù)提示限制食鹽的攝入能提高A C E I 和A R B的降壓、降蛋白尿作用。NKF提議血壓處于臨界狀態(tài)（140/90 mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。5、中醫(yī)中藥治療祖國醫(yī)學(xué)對腎臟病的治療積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。雖然各種中藥的確切腎臟保護(hù)作用尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，但我國多種中草藥的腎功能保護(hù)作用已引起全世界的關(guān)注，目前研究較多的如冬蟲夏草、大黃、丹參等，其中蟲草對腎炎、腎衰竭、藥物和缺血造成的腎損傷均有一定的防治作用，且表現(xiàn)多樣的作用機(jī)制，其能減輕炎癥細(xì)胞浸潤、抑制免疫復(fù)合物沉積、抗脂質(zhì)過氧化、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞增生、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)血脂和血糖代謝并且能通過抑制TGF-β來延緩纖維化的進(jìn)程。大黃則具有瀉下作用外還能抗氧化，抑制多種生長因子及促進(jìn)ECM蛋白酶活性的作用，進(jìn)而延緩腎臟病進(jìn)展。綜上所述，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，延緩慢性腎病進(jìn)展的主要措施總結(jié)如下：（1）血壓、蛋白尿必須長期檢測、有效控制（被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)）。（2）CRF患者要避免高蛋白飲食，但是應(yīng)注意到飲食中限制蛋白攝入（0.6 g·kg-1·d-1）可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。故當(dāng)患者營養(yǎng)狀況尚好時適當(dāng)提前幾月透析有利患者的預(yù)后，等到出現(xiàn)營養(yǎng)不良時透析，則會增加死亡率（觀點(diǎn)）。若要求患者限制蛋白飲食，則要定期規(guī)律對患者的營養(yǎng)狀況作出評估。（3）有高血壓和蛋白尿的患者需要限制食鹽攝入（鈉60～80 mmol/d， 即NaCl 4～6 g/d）。當(dāng)此患者運(yùn)用ACEI和ARB時則更需要注意限制食鹽攝入（被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)）。（4）減少CRF患者飽和脂肪酸的攝入，用Statins控制高膽固醇血癥能減少高危人群冠心病的發(fā)生。（觀點(diǎn)）。（5）要重視預(yù)防CFR的早期并發(fā)癥，如貧血、代謝性酸中毒、低鈣高磷及腎性骨營養(yǎng)不良（被尋證醫(yī)學(xué)所證實(shí)）?？刂聘吡籽Y的同時也要防治血管鈣化（包括冠狀動脈）、心血管事件的發(fā)生率和死亡率。（8）避免應(yīng)用腎毒性藥物，包括非甾體類抗炎藥、有腎毒性的抗生素、靜脈造影劑，ACEI應(yīng)用時也要密切檢測腎功能。

過敏性紫癜的本質(zhì)是一種過敏性的血管炎癥，可引起皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟器官等多部位的病變，絕大部分病例可伴有腎臟受累，即過敏性紫癜腎炎，是兒科全身性疾患累及腎臟的常見原因之一。過敏性紫癜的預(yù)后主要取決于腎臟是否受累及其程度，因此有必要加強(qiáng)對此類疾病的認(rèn)識，以確保患兒及其家屬堅持長期的隨訪、正規(guī)的治療。 患兒發(fā)病前常有感染或特殊食物、藥物的接觸史，不久出現(xiàn)皮疹、腹痛或關(guān)節(jié)痛的癥狀，部分患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿提示腎臟受累。絕大多數(shù)患兒以紫癜樣皮疹為首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)為大小不等、略高于皮面的紫癜，壓之不褪色，多對稱分布于雙下肢；但是部分不典型病例以反復(fù)發(fā)作的腹痛為首發(fā)癥狀，在皮疹出現(xiàn)前明確診斷有一定困難，易被誤診為外科急腹癥，應(yīng)提高警惕。 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷過敏性紫癜并不困難，部分伴有腎臟受累的患兒需要做腎穿刺活檢明確病理診斷、指導(dǎo)治療。過敏性紫癜需要與血小板減少性紫癜鑒別，兩者的皮疹有相似之處，但后者伴有血小板減少容易將二者區(qū)分。此外，過敏性紫癜還需要與其他的可伴有多系統(tǒng)受累的免疫疾病相區(qū)分，此時血清免疫學(xué)檢查包括一些自身抗體的檢測有重要意義。 過敏性紫癜目前尚無特異性治療，應(yīng)盡可能尋找出可能的過敏源，并加以去除，胃腸癥狀可對癥解痙治療，腎上腺皮質(zhì)激素對緩解關(guān)節(jié)和胃腸癥狀有一定幫助，可短期應(yīng)用。 過敏性紫癜的預(yù)后與腎臟病變的程度有很大關(guān)聯(lián)，因此，應(yīng)特別重視早期發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜時的腎臟損害，并給予及時、正確的治療。首先，患兒在患過敏性紫癜后應(yīng)堅持長期的隨訪，主要為定期檢測尿常規(guī)。腎臟受累多發(fā)生于起病后的一個月內(nèi)，可表現(xiàn)為輕重不等的血尿、蛋白尿，部分病例可表現(xiàn)為急/慢性腎功能衰竭。其次，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)癥狀和/或腎臟病理的不同，制定個體化的治療方案，輕者口服中藥即可，重者則需要給予激素及免疫抑制劑治療。 大部分過敏性紫癜腎炎的患兒預(yù)后較好，部分原因是近年來對其認(rèn)識的提高，診斷治療水平的進(jìn)步?；純杭捌浼覍賵猿珠L期隨訪、正規(guī)治療非常重要，在一定程度上決定了患兒預(yù)后的好壞。