骨病科

1968年，Ahlback等人首次提到膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。當(dāng)時他注意到“膝關(guān)節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)特殊的X線透亮影”?，F(xiàn)在，SONK被認(rèn)為是一種相對常見的疾病，通常被描述為灶性軟骨下病變，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎。最新的放射學(xué)文獻指出，SONK是一種已經(jīng)進展到塌陷的軟骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了繼發(fā)性壞死。由于SONK的自然病程是軟骨下塌陷和壞死，最終由于骨結(jié)構(gòu)改變和關(guān)節(jié)毀損而改變了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。在高達94%的病例中，這種疾病會影響股骨內(nèi)側(cè)髁。然而，也有研究稱它會影響股骨外側(cè)髁、脛骨平臺和髕骨。根據(jù)Zywiel等人的研究及其分類方法，膝關(guān)節(jié)骨壞死是一種普遍性疾病，包括三種不同的情況：自發(fā)性骨壞死（最常見），此外還有繼發(fā)性骨壞死和關(guān)節(jié)鏡術(shù)后骨壞死。病因?qū)W??SONK的確切病因仍不清楚。然而，文獻中幾乎沒有可能的解釋。以前多認(rèn)為SONK是繼發(fā)于缺血，這可能會導(dǎo)致未來的壞死。??目??前，多虧了一些發(fā)表的文獻，我們已經(jīng)能夠更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨質(zhì)減少的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不完全骨折的結(jié)果，這最終可能導(dǎo)致液體潴留、骨水腫，進而導(dǎo)致壞死。兩年后，Akamatsu等人的研究表明60歲以上女性的低骨密度與SONK發(fā)病率呈正相關(guān)。與此同時，一些研究半月板擠壓和SONK的文章被發(fā)表。Yasuda等人后來研究了這種相關(guān)性，指出內(nèi)側(cè)半月板擠壓和股脛角與SONK病變的放射學(xué)分期和體積、高度相關(guān)。他們總結(jié)聲稱隨著股骨內(nèi)側(cè)髁的負荷增加，內(nèi)側(cè)半月板的更大擠壓和內(nèi)翻可能導(dǎo)致SONK病變的擴展和繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變。此外，Hussain等人最近發(fā)表的評論表明，半月板切除術(shù)和半月板撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂，會增加接觸壓力，從而為不完全性骨折創(chuàng)造了環(huán)境。他們還建議重新考慮將SONK定義為軟骨下不全骨折。圖1：MRI顯示在沒有任何治療的病例，SONK隨訪1年進展情況此外，2016年Hatanaka等人對手術(shù)切除的早期SONK標(biāo)本進行組織病理學(xué)檢查。在冠狀切面上，他們發(fā)現(xiàn)了一條平行于軟骨下骨終板的線狀骨折線。此外，在骨折的骨軟骨側(cè)局部觀察到與骨折相關(guān)的骨碎片。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明SONK的早期階段與其說是原發(fā)性骨壞死，不如說是軟骨下骨折的結(jié)果。目前已證實的SONK發(fā)病的危險因素有女性、年齡、軟骨退變、骨密度降低、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人報道，在膝關(guān)節(jié)MRI上觀察到解剖角度（股脛角）>180度和矢狀面病變深度>20mm是SONK出現(xiàn)癥狀1年后預(yù)后較差的預(yù)測因素。?圖2：同一患者在第一次就診時（a，b）和保守治療9個月后的MRI掃描，包括6周非負重和6周部分負重（c，d）?圖3：a和b顯示了同一患者在未接受治療的情況下相隔6個月的MRI檢查臨床和影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)Pape等人的報道，在他們研究的176名患者中，SONK的患病率為3.4%，這種疾病更常影響女性，而且大多是單側(cè)的。如前所述，高達94%的病例影響股骨內(nèi)側(cè)髁，這種患病率的顯著差異被認(rèn)為是由于內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁之間血液供應(yīng)的差異。這一說法得到了Reddy等人進行的尸體解剖研究的支持，他們證明股骨內(nèi)側(cè)髁骨內(nèi)血供有限，而股骨外側(cè)髁骨內(nèi)和骨外血供豐富。患者通常訴說膝關(guān)節(jié)在夜間和負重時疼痛加重，但也可能在沒有對膝關(guān)節(jié)施加壓力的情況下出現(xiàn)。根據(jù)Mont的報道，這可能被誤認(rèn)為是內(nèi)側(cè)半月板撕裂?；颊咭矔霈F(xiàn)病情加重、步態(tài)不對稱的情況，有時患者會有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的病史。股骨內(nèi)側(cè)髁觸診時的局灶性壓痛據(jù)說是SONK患者最常見的表現(xiàn)。SONK發(fā)病通常是急性的，無外傷，多為單側(cè)。對于老年人，在半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎或脛骨平臺應(yīng)力性骨折的鑒別診斷中應(yīng)考慮SONK。在這種情況下，重要的是要記住SONK是突然發(fā)作的，而在OA中癥狀通常是逐漸加重的。診斷SONK的強烈指征是在肢體沒有負荷的情況下開始出現(xiàn)疼痛，例如在休息或夜間。可以進行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR檢查，但在SONK的早期階段，在X線片上通常沒有特征性表現(xiàn)。在X線片上骨骺區(qū)域可看到透明區(qū)，以及相應(yīng)的髁間隆起變平是典型的表現(xiàn)，但這主要出現(xiàn)在SONK的后期階段。診斷SONK的首選檢查方法是磁共振成像(MRI)，它已被證明既敏感又特異。在MRI掃描中，發(fā)現(xiàn)如骨髓水腫、T1和T2序列上的軟骨下新月形線性病灶、局灶性骨骺輪廓凹陷或軟骨下低信號可能提示SONK的發(fā)生。眾所周知，髓水腫可能有多種原因，因此在早期SONK診斷中至關(guān)重要的是存在局灶性軟骨下病變。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，由于最初的病變在X線片上可能看不到，因此任何突然加重的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該是MRI的指征。然而，當(dāng)掃描結(jié)果為陰性時可能為診斷窗口期帶來潛在麻煩。因此，一些作者建議在癥狀至少持續(xù)六周時進行MRI檢查。如前所述，在最新的放射學(xué)文獻中，SONK被定義為軟骨下不全骨折(SIF)，它已經(jīng)發(fā)展為塌陷，并在塌陷標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性壞死。本文認(rèn)為，緊鄰軟骨下骨板的低信號區(qū)域在SONK的早期診斷中至關(guān)重要，它被認(rèn)為是幾乎所有臨床SONK病例中觀察到的基本表現(xiàn)。有時會進行放射性核素骨顯像掃描，結(jié)果可能顯示受累骨髁平面的攝取增加，但與MRI相比，該方法的靈敏度較低。而且，一些作者表示在使用現(xiàn)代且應(yīng)用廣泛的MRI時，骨掃描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X線檢查的SONK分期系統(tǒng)，根據(jù)他們的說法，Koshino分期有四個階段，這是基于臨床和放射學(xué)結(jié)果進行的分期，分期如表1所示。據(jù)本文作者所知，尚未建立基于MRI結(jié)果的分期。?圖4：SONK塌陷早期的X線表現(xiàn)(Koshino分期為II期)治療決策SONK的治療基于病變的大小和KoshinoX線分期，治療可能是非手術(shù)或手術(shù)。鮮有研究表明>5cm2?的大病變會經(jīng)常導(dǎo)致股骨髁塌陷，而<3.5cm2?的小病變在沒有手術(shù)治療的情況下往往會消退。中等大小的病變可能會隨著時間的推移而消退，但并非在所有病例中（圖1、2、3、4、5、6）。?圖5：X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨下塌陷?圖6：MRI顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺大面積軟骨下塌陷Lotke等人提出了另一種評估病變大小和治療方法的選擇。他們根據(jù)正位X線片計算病變的寬度，并以受影響的股骨髁軟骨下透明區(qū)域?qū)挾鹊陌俜直缺硎??；诖?，他們得出結(jié)論，病變累及股骨髁表面50%以上需要人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Jureus對40名患者進行了這些測量，其中7名接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中6人骨髁平面損害超過40%。一些作者還建議使用MRI掃描進行測量。Mont等人修改的Kerboul膝關(guān)節(jié)壞死角度也可以應(yīng)用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨壞死的預(yù)測：磁共振橫斷面軟骨下低信號深度>4毫米或長度>14毫米，局灶性骨骺輪廓塌陷及深部病變呈低信號。這些發(fā)現(xiàn)被Yates等人用于MRI診斷早期SONK，結(jié)果良好。保守治療非手術(shù)治療適用于小的病變，包括膝關(guān)節(jié)不負重或支具支持下的保護性負重、非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥和雙膦酸鹽。雖然雙膦酸鹽治療有不同的結(jié)果，但其他提到的保守治療方法在文獻中證明似乎是有效的。雙膦酸鹽被認(rèn)為具有預(yù)防或延遲SONK患者手術(shù)需求的潛在功效，它們抑制骨吸收，廣泛用于破骨細胞活性增加的代謝性骨病。假設(shè)，如果在血運重建過程中可以減少骨吸收，直到可以形成足夠的新骨，就可以避免骨結(jié)構(gòu)破壞。Jureus等人進行了一項研究，該研究讓患者服用70毫克含量的阿侖膦酸納，每周一次，持續(xù)六個月，研究報告稱只有18%的患者出現(xiàn)軟骨下塌陷。然而，Meier等人設(shè)計了一項隨機安慰劑對照研究，該研究顯示雙膦酸鹽與非甾體抗炎藥相比沒有任何益處。另一方面，Bhatnagar等人于2018年發(fā)表的最新研究顯示，在一年內(nèi)，使用非甾體抗炎藥和雙膦酸鹽聯(lián)合治療10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍攝了X光片：負重下正位片和側(cè)位片，這些后來都在已經(jīng)提到的Koshino分期系統(tǒng)上進行了評估。這10例患者被建議在前六周使用拐杖輔助不負重行走，并在接下來的六周內(nèi)使用手杖輔助步行，在此期間，鼓勵患者進行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，以保持肌肉質(zhì)量并防止肌肉萎縮。如果在3個月時復(fù)查X線片未顯示任何進展/惡化的跡象，則允許完全負重?zé)o支撐下地活動。這是為數(shù)不多的詳細描述受保護負重的臨床研究之一。然而，這項研究是在一個相對較小的患者群體中進行的。2013年，關(guān)于脈沖電磁場治療SONK的研究也取得了積極的結(jié)果。該研究報告顯示患者疼痛明顯減輕，壞死病灶大小和平均股骨髁病灶面積也明顯減少。盡管如此，我們還沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于這些療法的進一步研究報告。更重要的是，沒有關(guān)于治療期間負重限制的描述?？紤]到SONK病因，6至12周的非負重和拐杖輔助行走治療似乎是合理的。值得記住的是，SONK最常發(fā)生在老年人身上，在這樣的時間里拄著拐杖走路可能很難實現(xiàn)。根據(jù)作者的經(jīng)驗，這種方法有助于減少休息痛及夜間疼痛。本文作者查詢文獻發(fā)現(xiàn)一項研究顯示了這種管理的結(jié)果，Bhatnagar在前6周采用拐杖輔助非負重行走，在接下來的6周采用手杖輔助步行（同時使用非甾體抗炎藥和雙磷酸鹽），治療效果良好。手術(shù)治療根據(jù)Lotke等人的研究，當(dāng)骨壞死病灶面積大于5cm2或病灶累及股骨內(nèi)側(cè)髁面超過50%時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療3個月失敗的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨術(shù)，以及最終的膝關(guān)節(jié)單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者膝關(guān)節(jié)處于塌陷前狀態(tài)，則應(yīng)考慮保膝治療。如果患者進展為軟骨下塌陷，自體骨軟骨移植可能是有益的。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)似乎是一種治療選擇。手術(shù)治療的結(jié)果總結(jié)在表2。SONK治療新方法軟骨下成形術(shù)(subchondroplasty，SCP)是一種潛在的治療方法。該治療方法通過關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)，將磷酸鈣骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受損的軟骨下骨中來治療骨髓病變。CPBS通常與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合使用，作為骨空隙填充物，并為關(guān)節(jié)面提供機械支撐。SCP的目標(biāo)是改善受損軟骨下骨的結(jié)構(gòu)完整性，并為軟骨下骨重塑創(chuàng)造潛力。也有一些報告表明，骨內(nèi)PRP和/或全血注射可能對軟骨下層病變具有減壓作用。Cohen等人利用軟骨下成形術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡，對一組軟骨下骨組織學(xué)和物理改變的患者進行了研究，這些患者與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骨髓病變描述更詳細。他們使用導(dǎo)航引導(dǎo)治療脛骨和股骨病變，然后用關(guān)節(jié)鏡確定正確的位置，磷酸鈣是首選材料。通過兩年的術(shù)后隨訪，觀察到通過視覺模擬評分量表?(VAS)?和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會?(IKDC)?主觀膝關(guān)節(jié)評估表測量的疼痛和功能都有顯著改善。據(jù)我們所知，目前尚無關(guān)于采用CPBS聯(lián)合軟骨下成形術(shù)，或骨內(nèi)PRP/全血注射治療SONK患者的研究結(jié)果。然而，由于SONK主要病理部位在軟骨下骨，所以我們認(rèn)為這樣的研究是合理的。

半月板具有增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、傳遞負荷、吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)的功能。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見的運動損傷，常合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷、軟骨損傷。若有膝關(guān)節(jié)扭傷史，有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、絞鎖，有功能受限，要考慮有半月板損傷的可能。 一、半月板損傷的分型: 根據(jù)損傷發(fā)生的部位分為內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板損傷。根據(jù)解剖部位又分為前角損傷、體部損傷與后角損傷。根據(jù)核磁共振表現(xiàn)分為I、Ⅱ、Ⅲ度損傷，Ⅲ度損傷且有臨床癥狀往往須要治療干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷分為桶柄型、瓣型、水平裂型、放射型、退變型、雙放射撕裂型。 二、半月板損傷的治療: 包括保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)方式有半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板全切除術(shù)與半月板修復(fù)術(shù)。 保留半月板的修復(fù)術(shù)己得到共識，但半月板切除術(shù)仍認(rèn)為是無法修復(fù)的引起癥狀的半月板撕裂的治療選擇。盡管臨床和影像學(xué)證據(jù)表明，半月板切除術(shù)后早期臨床癥狀有所改善，但骨性關(guān)節(jié)炎不久就會發(fā)生。文獻報告半月板部分切除術(shù)后8年，60%的患者發(fā)展成膝骨性關(guān)節(jié)炎，而半月板修復(fù)術(shù)后僅有20%。96.2%的半月板修復(fù)術(shù)后患者恢復(fù)到損傷前活動水平，而半月板切除術(shù)后僅有50%。所以，半月板修復(fù)術(shù)是治療半月板損傷的首選。 三、半月板修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證與方法: 半月板修復(fù)術(shù)要考慮患者年齡、職業(yè)、損傷部位、損傷類型、技術(shù)條件等因素。其適應(yīng)證如下:1.半月板紅區(qū)或者紅白區(qū)的單純縱裂；2.新鮮的桶柄樣撕裂；3.半月板組織質(zhì)量好，無變形；4.距離損傷越短越好；5.年齡小于45歲(相對適應(yīng)證)。 半月板修復(fù)術(shù)的方法包括:1.由內(nèi)向外縫合法；2.由外向內(nèi)縫合法；3.全關(guān)節(jié)內(nèi)法；4.經(jīng)脛骨髓道法。方法的應(yīng)用由損傷的部位、類型、技術(shù)等條件決定。 四、半月板修復(fù)術(shù)后康復(fù)計劃: 1.負重: 術(shù)后4周開始部分負重，8周開始完全負重。 2.肌力訓(xùn)練: 麻醉清醒后開始。 3.膝關(guān)節(jié)活動度: 被動活動度術(shù)后1、2、3、4周屈曲分別達到90、100、110、120度。主動活動度術(shù)后4、8周屈曲分別達到90、120度。 4.半年內(nèi)禁深蹲。 半月板水平撕裂，全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合法半月板修復(fù)術(shù)