放療科

前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過DRE、PSA、穿刺活檢陽性針數(shù)和部位、骨掃描、CT、MRI以及淋巴結(jié)切除來明確分期。介紹2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。⒈T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE和MRI來確定，前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位、腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期[1-7]。⒉N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確地了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評(píng)分<6< span="">的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于10%。⒊ M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描，MRI、X光檢查是主要的檢查方法。尤其對(duì)病理分化較差（Gleason評(píng)分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查[8-11]。前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）[12]原發(fā)腫瘤（T）臨床病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2* 局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<< span="">所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3 突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）pT3a 腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b 腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4 侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤侵犯包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和（或）盆壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）***臨床病理Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）pN1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （一個(gè)或多個(gè)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c 其他器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）*：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤，但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c；**：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3；***：不超過5px的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于1處，為最晚的分期。分期編組Ⅰ期T1aN0M0G1Ⅱ期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GⅢ期T3N0M0任何GⅣ期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G病理分級(jí)GX病理分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1分化良好（輕度異形）（Gleason 2~4）G2分化中等（中度異形）（Gleason 5~6） G3-4分化差或未分化（重度異形）（Gleason 7~10）（四）前列腺癌危險(xiǎn)因素分析根據(jù)血清PSA、Gleason評(píng)分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類（表Ⅲ-1），以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后[13]。表Ⅲ-1前列腺癌低、中、高危評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 低危中危高危PSA（ng/ml） ＜1010～20＞20Gleason評(píng)分 ≤67≥8臨床分期 ≤T2aT2b≥T2c

簡介放射性肺炎（Radiation pneumonitis）系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。癥狀與體征輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進(jìn)行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時(shí)出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和摩擦音。肺部廣泛、嚴(yán)重纖維化，最后導(dǎo)致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現(xiàn)相應(yīng)征象。病因及發(fā)病機(jī)制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。有認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000cGy。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院臨床統(tǒng)計(jì)，劑量在6周內(nèi)小于2000cGy，一般極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多，放射量超過6000cGy者，必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。老年和兒童對(duì)放射治療的耐受性差。病理變化急性期的病理改變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸泣，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進(jìn)放射性纖維化。診斷和檢查根據(jù)放射治療史，干性嗆咳，進(jìn)行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應(yīng)與肺部腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續(xù)放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經(jīng)照射后常引起細(xì)胞間變，應(yīng)與癌腫細(xì)胞慎加區(qū)別。肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張?？v隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。治療為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。一旦發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)立即使用腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。急性期可用潑尼松(強(qiáng)的松)(每天每公斤體重1mg)，待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6 周?？鼓煼▽?duì)防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細(xì)菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助治療十分重要。文獻(xiàn)報(bào)道胸部疾病放療中急性放射性肺炎和放射性肺纖維化發(fā)生率為10%-15%，而實(shí)際上當(dāng)肺受照劑量超過20Gy即會(huì)產(chǎn)生永久性損傷，但大部分病人不產(chǎn)生臨床癥狀。胡華成報(bào)道有癥狀的放射性肺炎發(fā)生率為5%-15%。放射性肺炎一旦發(fā)生就很難控制，所以預(yù)防就顯得格外重要。在放療過程中應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體特征如年齡，吸煙史，是否合并慢性肺疾患肺功能不全，肺部感染，受涼感冒，是否接受過大劑量聯(lián)合化療，中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不利因素綜合考慮。設(shè)計(jì)合理的放療方案，停止吸煙，預(yù)防和控制肺部感染改善肺功能，合并化療時(shí)應(yīng)及時(shí)縮野照射并且劑量至少要減少10％～15%。中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)嚴(yán)格控制照射面積和劑量防止放射性肺炎的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)急性放射性肺炎的患者首先應(yīng)及時(shí)給予大劑量激素以減少肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，同時(shí)給予大劑量抗菌素預(yù)防和治療肺部感染，并給予大劑量維生素和吸氧，止咳，平喘等對(duì)癥支持治療。一般情況下只要病變范圍不太大，體質(zhì)不太差，診斷治療及時(shí)合理大多數(shù)病人可在1～2個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。劉爾東報(bào)道丹參能在一定程度上減輕急性放射性肺損傷。部分急性放射性肺炎病人在后期發(fā)展成肺纖維化，表現(xiàn)為咳嗽，胸痛，肺功能減退等癥狀并可持續(xù)多年。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道574例肺癌病人，放射治療后放射性肺纖維化的發(fā)生率高達(dá)50.3%，多數(shù)放射性肺纖維化的病人可無臨床癥狀，僅有輕微咳嗽但較大體積的放射性肺纖維化可導(dǎo)致右心衰。楊偉志報(bào)道活血化瘀中藥物764-3對(duì)放射性肺纖維化防治具有一定價(jià)值。但目前國內(nèi)外尚未找到有效防治放射性肺纖維化的藥物和方法，僅能做一些對(duì)癥支持治療。預(yù)后輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。預(yù)防常識(shí)：放射性肺炎的防治關(guān)鍵，在于“防”。“防”的關(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握放射劑量：一般在5周內(nèi)放射量為2500cGy的常規(guī)劑量較為安全。(2)控制放射野，放射野越大，發(fā)生率越高。(3)選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣?，以每周劑?00-1000cGy為宜。一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)盡早開始治療，阻斷病程的進(jìn)展。如已發(fā)生廣泛肺纖維化，則預(yù)后不良。

一、胃癌成為威脅年輕人的重大疾病筆者一位40歲不到的男性朋友，經(jīng)常抱怨胃痛不適，到醫(yī)院檢查診斷慢性胃炎。由于是單位骨干，工作忙酒場應(yīng)酬多，一有胃痛就吃點(diǎn)藥，不同時(shí)就忘了吃藥。生活節(jié)奏快而且極不規(guī)律。又到過節(jié)了，前幾天酒場應(yīng)酬多，朋友胃痛終于堅(jiān)持不住，到醫(yī)院做胃鏡檢查。檢驗(yàn)報(bào)告出來：晚期胃癌。妻子一看當(dāng)場暈倒。前幾天某大電視臺(tái)的著名節(jié)目編導(dǎo)陳某也因胃癌奪取了40多歲的生命。這種我們身邊的故事發(fā)生的越來越多。是什么原因?qū)е履贻p人胃癌高發(fā)呢？一般認(rèn)為只有中老年人才發(fā)生癌癥。但這種情況不符合當(dāng)前的發(fā)展趨勢。專家指出：大量資料表明，近些年來胃癌發(fā)病的年齡呈年輕化趨勢。據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病以40歲～60歲年齡組居多，占到70%。但近年來，發(fā)病高峰已移至35歲～55歲年齡組，占到68%，特別是19歲～35歲青年人胃癌發(fā)病呈明顯上升趨勢，比上個(gè)世紀(jì)七十年代增加了一倍。因此，胃癌年輕化的問題已引起人們的高度重視。與一般胃癌相比，年輕人胃癌發(fā)病頗具特征：年輕女性胃癌發(fā)病率明顯增加：一般胃癌發(fā)病率是男性高于女性，男女之比為2.3～3.6：1，而年輕人胃癌發(fā)病率則是女性增加，男女之比為1：1.3～2.6。有資料顯示，在年輕人胃癌中，年齡越小的女性發(fā)病率越高。在組織學(xué)分類中，年輕女性病人以未分化彌散型為主，顯示年輕女性胃癌的惡性程度更高。臨床癥狀隱匿，缺少特異性：年輕人胃癌發(fā)病初期多無臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，也僅為上腹部輕度隱痛不適，消化不良，食欲減退，體重減輕等。這些癥狀都不具胃癌的特異性。多數(shù)病人往往誤認(rèn)為是患了一般胃炎、胃潰瘍等良性胃病，長時(shí)間堅(jiān)持一般內(nèi)科治療，放棄進(jìn)一步檢查診斷。有些女性患者在妊娠期合并胃癌更易被忽視，常常把厭食、噯氣、惡心、嘔吐、乏力等表現(xiàn)，誤認(rèn)為是妊娠反應(yīng)，不做進(jìn)一步檢查。易合并上消化道出血：年輕人胃癌惡性程度高，生長較快，癌灶周圍血液供應(yīng)不足，易形成癌性潰瘍，導(dǎo)致出血，甚至胃穿孔；并可因頻繁出血而引起嚴(yán)重貧血。有研究資料顯示，一般胃癌合并出血者僅占10%～30%，而青年人胃癌合并出血者相當(dāng)多見，達(dá)50%～60%。而且有一部分年輕人胃癌可無胃部不適，而以上消化道出血為首發(fā)癥狀。進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)移廣泛：年輕人胃癌病情進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)移較早、較快，且范圍廣泛。有研究資料報(bào)道，年輕人胃癌從起病至首次就診平均時(shí)間為2.4個(gè)月，出現(xiàn)癥狀至確診胃癌平均時(shí)間為6.8個(gè)月。病人入院時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者占50%以上，腹部能摸到腫快者達(dá)60%～75%，比一般胃癌高出3倍左右。有好多病人早期就發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，以轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)及左鎖骨上淋巴結(jié)為多，轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部、骨骼及泌尿生殖系統(tǒng)者也不少見。容易誤診：青年人胃癌初發(fā)時(shí)有50%誤診為胃潰瘍。針對(duì)年輕人提出如下查體建議：1.青年人在參加健康體檢時(shí)，要關(guān)注“胃病”方面的問題，尤其是白領(lǐng)人士；2.已患胃炎、胃潰瘍等良性疾病的青年男女，在進(jìn)行內(nèi)科治療的同時(shí)，要重視病情復(fù)查；3.遇有新的“變化”出現(xiàn)，包括胃痛持續(xù)時(shí)間延長、疼痛性質(zhì)改變、飲食習(xí)慣改變，排便習(xí)慣改變，更要引起重視，及時(shí)檢查，不要拒絕胃鏡和活檢病理檢查，以排除腫瘤病變；4.年輕女性如出現(xiàn)異常的“妊娠反應(yīng)”，也要做有關(guān)排除“胃部惡性病變”的檢查。二、年輕人必知的預(yù)防胃癌知識(shí)不健康的生活習(xí)慣如缺覺、亂吃讓胃癌逼近年輕人。所以了解這些危險(xiǎn)因素，才能更好地掌握預(yù)防知識(shí)。改變錯(cuò)誤的人生態(tài)度——40歲以前拿命換錢，40歲后拿錢換命。改變不良的思維慣性，重視健康查體。“不良嗜好＋工作壓力＋遺傳因素”，被認(rèn)為可能造成了胃癌的高發(fā)病。已明確列入高危險(xiǎn)人群“名單”的，包括有感染過幽門螺桿菌（HP）、吸煙喝酒、喜好鹽腌煙熏食物、接受過胃部手術(shù)、家族腫瘤疾病、家族胃癌史、惡性貧血、A型血等等。睡眠不足、飲食不規(guī)律也是重要原因。狙擊胃癌，最重要是篩查?！耙肟刂粕踔翜p少胃癌發(fā)病率，關(guān)鍵是需要在高危地區(qū)及高危人群中開展包括HP的篩查、鋇餐造影或內(nèi)鏡學(xué)檢查的胃癌篩查?！蹦[瘤外科專家張林教授說。高危人群應(yīng)特別注意。40歲以上的男性（如嗜煙酒，則35歲就應(yīng)注意）稍有上腹部不適，就應(yīng)該到門診作胃鏡檢查，此外，消化不良癥狀明顯且持續(xù)時(shí)間較長，經(jīng)治療后癥狀改善不明顯者，有慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃及良性胃潰瘍等疾病者，也應(yīng)格外重視?！拔赴脑缙诎l(fā)展到進(jìn)展期約需要3—4年時(shí)間，因此，高危人群每6—12個(gè)月要去做一次檢查?！本栉赴┑脑缙谡飨??！拔赴┰缙诎Y狀隱匿，常與胃炎、消化性潰瘍相似，因此超過70%的胃癌患者確診時(shí)已是中晚期，這樣總的胃癌5年存活率僅為20%。但如果胃癌僅限于胃壁的黏膜層，5年生存率可以達(dá)到95％?！睂＜医ㄗh，如果出現(xiàn)上腹部不適、心窩隱痛、食后飽脹感；食欲不振、消瘦、乏力；經(jīng)常嘔吐隔夜宿食和不含膽汁的胃液；大便呈黑色柏油樣等癥狀應(yīng)及早就醫(yī)，不可延誤。