重癥醫(yī)學科

顱內感染是腦出血術后比較嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是昏迷，鮑曼不動桿菌感染耐藥，左右腦室和腰穿都不通的，更是雪上加霜。這種情況如果得不到精確的判斷和治療，往往會造成非常嚴重的后果，死亡率也是非常高的。下面講述的這位老先生，真的是不幸中的萬幸。某老先生，今年54歲，來自河南的一個小縣城。有4年的高血壓病史，長期服藥，但是效果控制的一直很差。就在2個月前，禍從天降，一天夜里的十一點鐘，老先生突然出現了，惡心，嘔吐，意識不清楚，胡言亂語的情況，隨后，被家人送去了當地縣城急診。到院后做了頭顱CT，發(fā)現：左側基底節(jié)區(qū)出血。當地做了穿刺外引流，壓力降了，但是病人情況卻不見任何好轉。術后的第六天，病情突然加重，出現了右側的偏癱，繼而出現了昏迷，情急之下，做了氣管切開。后來，轉診到了河南某大型三甲醫(yī)院，到院后，做了頭顱CT，發(fā)現顱內又出血了，還有血腫。因病情危重，隨即又做了清除血腫手術和去骨瓣減壓手術。很快，一個月過去了，病人情況非但沒有一絲好轉，而且病人又出現了發(fā)熱的情況，當地某三甲醫(yī)院已無更好的治療辦法，家人也已經絕望。得知原天壇醫(yī)院（現任民航總醫(yī)院ICU主任）鄭一教授在這方面非常權威，并且經常去全國各地會診，救治了不少的危重病人，口碑也很好，對病人極其認真負責，容不得絲毫馬虎，常常被大家稱華佗在世，天下安康。因此當地醫(yī)生特意邀請了鄭一主任去會診。會診后，鄭一主任詳細詢問了病情的經過和進展情況，也和老先生家人進行了詳細的溝通并安撫了家人。鄭一主任說，治療的希望還是比較大的，家人們一定要有信心。鄭主任建議先做腰大池外引流，再做右側腦室外引流。術后病人情況略微好轉，但仍舊昏迷。家人希望鄭一主任全權負責病人的治療，想轉到北京。后來，通過鄭一主任引薦來到了北京天壇普華醫(yī)院。抵達普華醫(yī)院后，病人已經昏迷了兩個月，自主呼吸也非常不好，電解質紊亂，還反復發(fā)熱。因此直接入住ICU病房。神經外科傅兵主任詳細詢問了病情，完善了入院的相關檢查，明確診斷為：昏迷，顱內感染，腦內血腫清除術后，顱內腦出血，額顳頂顱骨缺損，雙側墜積性肺炎。住院后，病人依然反復發(fā)熱，并且出現了尿多，痰多，血壓不穩(wěn)，低鈉，反復抽搐，一些情況。后來，以鄭一主任為首的神經外科專家組緊急會診，鄭主任分析，老先生的治療難點存在于：第一，昏迷時間比較長；第二，是非常難治的鮑曼不動桿菌感染，之前治療了很長時間，已經產生了耐藥；第三，目前左右腦室和腰穿都不通，治療難度還是非常大的。鄭主任指出，治療方面必須同時解決這三個問題，病人才可能會存活下來。每一步的治療都步步驚心，容不得絲毫差錯，必須當機立斷。最終專家組決定，先做了雙側腦室的穿刺外引流，拔除了腰大池的引流管。術后的第三天又重新做了腰大池的外引流，經過十多天的治療，電解質，體溫都逐步恢復了正常，家人也感到很欣慰。不料，兩周過去了，病人再次出現高熱，尿多，肢體活動僵硬的情況，病情總是反復起伏不定。后來，通過以鄭一主任為首專家組通過綜合分析，判斷病人是中樞熱，癲癇，而不再是顱內感染了，顱內感染已經治愈了，最終專家組決定做左右腦室腹腔分流，并且和家人進行了詳細的溝通，家人表示認可并積極配合治療。于是，接下來的第二天，在全麻狀態(tài)下，做了分流手術，手術非常順利。通過鄭一主任的精確指導和方案的不斷調整，治療一段時間之后，病情終于恢復了平穩(wěn)，從ICU重癥監(jiān)護已經轉到了普通病房。經過大概兩個月的治療，在鄭一主任的密切觀察和護士們的精心護理下，老先生的病情已逐步平穩(wěn)了，目前需要配合康復，高壓氧的的一些治療，期待老先生的好消息...

高血壓腦干出血是急性腦血管病中最嚴重的一種，近百年來，致死率居高不下。腦出血一旦發(fā)生腦疝，病情兇險且發(fā)展非常迅速，死亡率極高，如不能立即發(fā)現，及時救治，很快呼吸循環(huán)衰竭導致死亡。尤其是高血壓腦干出血，直接影響到生命中樞，更是死亡率極高。近日，北京天壇普華就來了一位高血壓腦干出血昏迷的病危患者,目前病情平穩(wěn)已出院?；颊呃钅?，男性，35歲，來自河北廊坊。有遺傳性的高血壓病史很多年了，雖然一直服藥，但是一直控制的不好。就在10天前，患者感覺頭暈、嘔吐的特別的厲害，突然咣嘰一下，直接坐在了地上！家屬發(fā)現后立即撥通了急救120，短短10分鐘的時間，患者意識已經全部喪失。隨后，被送到了當地急診，當地立即做了影像學的檢查，提示：橋腦、右側基底節(jié)區(qū)、額葉多發(fā)出血，顱內壓增高，接受了穿刺外引流后，患者仍無自主呼吸。檢查時發(fā)現，血壓最高到了220/110mmhg，體溫最高到了41℃，此時，患者病情危重。于是，當地醫(yī)生邀請了原天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師現民航總醫(yī)院ICU主任鄭一會診，會診后鄭一主任要求在三腦室、四腦室及雙側腦室放置了四根引流管，之后在三腦室和四腦室一共引出了血凝塊7ml。在鄭一主任的精心指導下，病人才出現了微弱的呼吸。不料，當地醫(yī)生拔出腦室引流管之后，病人又出現了新的癥狀，頻繁嘔吐，呼吸微弱，為防止“腦疝”爭取多一些的治療時間，又在當地做了氣管切開，但病人情況未見好轉。隨后，醫(yī)生告訴病人家屬，目前是病人最嚴重的的階段，腦疝一旦發(fā)生，死亡率極高，如顱內高壓得不到有效的控制，死亡便是分分秒秒。目前當地也沒有特別好的一些治療，是否能平穩(wěn)度過危險期，誰都無法預料，看個人造化了。聽了這句話后，家人瞬間對治療喪失了信心。由于當地的醫(yī)療條件有限，為了尋求更好的治療，家人要求轉往北京。在轉診之前，為保證病人順利轉診，當地醫(yī)生再次邀請了原天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師鄭一會診。會診后，鄭一主任認為，目前從病人的整體情況來看，可能還有救，家人也抱有一絲希望。于是，在鄭一主任的引薦下將病人轉往了北京天壇普華醫(yī)院。抵達北京天壇普華醫(yī)院后，小伙子的病情非常嚴重，生命垂危，已經昏迷了10天，家人更是心急如焚。傅兵主任仔細詢問了病情，完善了相關檢查明確診斷為：腦干、右丘腦、基底節(jié)區(qū)、額葉多發(fā)出血，腦室內血腫，幕上腦室擴大，右側腦室引流。此時，需當機立斷，立即對其進行治療。12月12日，以鄭一主任、傅兵主任為首的神經外科會診，通過綜合分析，先進行“雙側腦室外引流”，根據病情變化，看后期是否需要進行“腦室鏡造瘺+腦室腹腔分流術”并向家人交代了情況。家人開始有些顧慮，但是經過鄭一主任的仔細講解分析后，家人最終選擇了積極配合治療，并要求立即執(zhí)行。正是由于鄭一主任、傅兵主任和閔思明醫(yī)生的精確判斷，治療方案堅決。引流術后病人的一般情況才得到了明顯改善，而后，進行間斷性脫機鍛煉呼吸。通過十多天的精確判斷、對癥治療和鍛煉，病人生命體征和呼吸都已平穩(wěn)，已脫離呼吸機，家屬喜出望外。治療過程中，病人曾出現反復呃逆，尿多，血壓不穩(wěn)的情況，經過密切觀察對癥治療后，病人的呃逆消失，尿量恢復正常，血壓也穩(wěn)定了。住院期間，在鄭一主任的密切監(jiān)護，以及普華醫(yī)院醫(yī)護人員的悉心照料和護理下。小伙子的未曾發(fā)生褥瘡、血栓等長期臥床的并發(fā)癥及突發(fā)癥，經過大概兩個月的治療，小伙子病情穩(wěn)定得到了有效的控制。由于腦組織損傷嚴重，長期臥床，為促進神經功能的恢復，邀請了天壇醫(yī)院高壓氧會診，并根據病人情況，制定康復目標和治療計劃，并向家屬說明了情況。病情穩(wěn)定后，病人便出院了。出院后，從家人的口中得知，目前病人情況還比較穩(wěn)定，正在恢復期，計劃高壓氧和康復的治療。家人反應現在病人已經會眨眼睛了，表示感激，是普華醫(yī)院讓他們看到了生希望，同時表示對鄭一主任、傅兵主任和閔思明大夫的認可和贊揚。尤其是醫(yī)術精湛、醫(yī)德高尚的鄭一主任在病人死亡的邊緣，拉了他們一把，這才撿回了一條命。小伙子的情況，普華醫(yī)院會繼續(xù)回訪跟蹤，相信年輕的小伙子一定會好起來！

開顱手術或開放性顱腦損傷2~3天后，出現發(fā)熱、頭痛、頸項強直等癥狀時，而且腦脊液生化常規(guī)檢查查出顱內有異常病原微生物，就說明發(fā)生了顱內感染。其中，確診顱內感染的必要檢查是做腦脊液檢查，一般是通過腰穿（有時可以直接腦室穿刺）抽取少量的腦脊液。一般檢查結果為腦脊液白細胞增高，從幾十到幾萬都有可能，腦脊液中性粒細胞比例增高，白細胞/細胞總數比例上升；腦脊液蛋白上升，腦脊液糖下降；而且，培養(yǎng)出病原體，結合生化檢查結果，就可以確診是否發(fā)生了顱內感染。如果條件允許，還可以配合做頭顱增強的核磁共振或者CT，觀察大腦里邊的情況，以及是否有病原體導致的腦膿腫形成。查出顱內感染，如果治療不當，感染得不到有效控制，病情很快就會加重，甚至死亡。如果及時堅持正確治療，絕大多數患者的顱內感染可以痊愈，而且不留下后遺癥。那么怎樣才是正確治療呢？一般來說，如果是顱內細菌感染，常規(guī)要使用抗生素?！糨p微的顱內感染，可以通過打吊瓶，用抗生素控制顱內的感染。但是由于大腦組織與血液循環(huán)系統(tǒng)沒有直接相通，而是通過一種叫做血腦屏障的結構交換物質，所以，此時要注意選擇容易通過血腦屏障的抗生素進行治療；否則抗生素從全身靜脈進入，要是到達大腦病灶的抗生素濃度不夠，也很難控制感染。常見藥物有，美羅培南、萬古霉素、頭孢他啶、阿米卡星等等。◆如果是嚴重的顱內感染，一般需要局部用藥，做到精準治療。與全身使用抗生素以控制顱內感染的方式不同，此時精準用藥，直接作用于大腦的感染病灶，同時提高局部病灶的藥物濃度、減少藥物對肝腎功能的損傷以及其他的副作用，此時就要盡可能選用局部效果比較好的藥物，比如美羅培南、萬古霉素等，雖然有時藥敏顯示耐藥，但是由于局部濃度高，也可以有很好的效果。頭孢哌酮、多粘菌素、替加環(huán)素等等，雖然有時雖然藥敏是敏感的，但是不能通過血腦屏障，所以不建議使用。這樣用藥好處多多：用藥總量小、費用低、全身副作用小、治愈率高。對于嚴重的顱內感染，而且病原微生物的耐藥性特別強的時候，反倒不建議多種抗生素大量甚至超劑量全身使用，不僅不能根除感染病灶，還會導致肝腎功能、胃腸道的損害。經過一段時間的抗感染治療后，如果患者的體溫恢復正常，頭痛、頸項強直的癥狀也消失，腦脊液生化檢查顯示腦脊液的各項指標逐漸恢復了，還要連續(xù)抽2~3次腦脊液，檢查結果均一致之后，才能說明顱內感染徹底治好了。（注意，即使腦脊液病原體培養(yǎng)陰性，如果同時腦脊液白細胞增高，腦脊液糖下降，也不一定痊愈。）最后，顱內感染并不可怕，可怕的是耽誤時間，以及各種錯誤治療，延誤了最佳的治療時機！??！