胃結(jié)直腸外科

大坪醫(yī)院胃腸外科在十五年腹腔鏡微創(chuàng)胃腸手術(shù)的基礎(chǔ)上，2010年聯(lián)合內(nèi)分泌科等多學(xué)科團(tuán)隊在重慶地區(qū)率先開展了手術(shù)治療糖尿病與肥胖癥，累計完成全腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)120余例，糖尿病患者手術(shù)緩解率達(dá)到90%，減重及代謝手術(shù)總體有效率100%。成為了國際代謝手術(shù)卓越聯(lián)盟(IEF)創(chuàng)始會員單位，重慶市代謝手術(shù)國際科技合作基地，治療水平及效果已獲得國際認(rèn)可，是國內(nèi)最著名的減重及代謝外科治療中心之一，也是重慶市最大的減重及代謝外科治療中心。

結(jié)直腸腫瘤術(shù)后注意事項ＮＣＣＮ指南：個人意見：1、術(shù)后必須定期復(fù)查，對保證療效非常重要a) 術(shù)后第一年必須復(fù)查腸鏡，了解大腸情況，如果有小的息肉或局部復(fù)發(fā)，就可早期處理。之后的每年根據(jù)具體情況．b) 術(shù)后第6.12.18.24各月定期復(fù)查胸片、腫瘤標(biāo)志物、肝臟B超(或CT更佳)、盆腔CT（部分病人）。術(shù)后24月后每1年復(fù)查1次。c) 術(shù)后5年后，上述復(fù)查內(nèi)容可每1-2年復(fù)查，具體根據(jù)病情。2、術(shù)后輔助藥物治療：一般不主張廣泛或者大量用藥，甚至不用藥物也可以，但可以考慮：a) 長期服用多種微量元素和維生素類藥物：如善存片等b) 中成藥類抗腫瘤、提高抵抗力的非常多，難以評價，不做推薦，看具體情況。3、術(shù)后飲食注意事項a) 基本與正常人沒有區(qū)別b) 注意避免過于辛辣、刺激的食物，不要過飽c) 但應(yīng)該禁酒、禁煙，對提高抵抗力有好處4、術(shù)后生活方面注意事項a) 良好的生活習(xí)慣b) 保持適度運(yùn)動c) 保持樂觀、積極的生活態(tài)度至關(guān)重要。（醫(yī)生個人意見，供參考）更多精彩內(nèi)容，請移步微信，搜索公眾號，添加：肛腸科童衛(wèi)東教授。

2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會于２０１１年１１月發(fā)表了《肛周膿腫和肛瘺治療指南》，該指南以２００５年發(fā)表的指南為基礎(chǔ)，回顧分析了２０１０年２月之前發(fā)表的文獻(xiàn)。指南不應(yīng)被視為包括所有正確的治療方法，其主旨是給醫(yī)護(hù)人員和患者提供相關(guān)信息，而不是具體的規(guī)定某種治療。任何一項具體的流程都必須是由醫(yī)生根據(jù)不同患者的情況最終做出適當(dāng)?shù)呐袛唷Ｖ饕髡咧贫ㄍ晖扑]意見后，采用建議、評估、開發(fā)和評價等級體系（ＧＲＡＤＥ）確定最終推薦等級，最后由全體委員會審核。 一、 肛周膿腫和肛瘺的初步評估 １． 詢問病史和體格檢查，了解癥狀、危險因素、病變部位、繼發(fā)性感染蜂窩織炎或肛瘺的存在。推薦等級：１Ｃ 通常根據(jù)病史和體格檢查診斷肛周膿腫。應(yīng)該與其他肛周化膿性疾病相區(qū)別，如化膿性汗腺炎、感染性皮癤和包括單純皰疹病毒、ＨＩＶ、結(jié)核、梅毒和放線菌病等疾病的感染表現(xiàn)。如果懷疑克羅恩病，則需要更為詳細(xì)地檢查，并可能需要接受內(nèi)科治療。 多數(shù)肛周和坐骨直腸窩膿腫查體有壓痛和波動感。肛管括約肌間或盆腔直腸膿腫無典型臨床表現(xiàn)，僅直腸指診有盆腔或直腸壓痛和波動感。仔細(xì)視診有助于發(fā)現(xiàn)其他肛腸疾病或肛瘺外口。肛周觸診、直腸指診和瘺管探查可以明確肛瘺的診斷和解剖特點。肛門鏡和乙狀結(jié)腸鏡能夠發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口和其他黏膜病變，如克羅恩病的直腸炎。通常無需實驗室檢查，除非合并全身癥狀，如發(fā)熱、嚴(yán)重的潛在疾病或診斷不明確。 ２． 瘺管造影、直腸內(nèi)超聲、ＣＴ和ＭＲＩ可供選擇，用于確定肛周膿腫和肛瘺的解剖特點并指導(dǎo)治療。推薦等級：１Ｃ 肛周膿腫和肛瘺通常依靠臨床表現(xiàn)做出診斷和治療選擇。除復(fù)雜性肛瘺或復(fù)發(fā)性疾病外，絕大多數(shù)肛瘺無需影像學(xué)檢查。瘺管造影準(zhǔn)確率低于１６％，已被逐漸摒棄［１］；超聲內(nèi)鏡診斷肛周膿腫和肛瘺的準(zhǔn)確率達(dá)８０％～８９％，可以描述瘺管、尤其是馬蹄形瘺的形態(tài)［２-４］；三維立體超聲尤其適用于復(fù)雜性肛周膿腫或高位肛瘺，瘺管外口注入雙氧水聯(lián)合三維立體超聲檢查的準(zhǔn)確率與ＭＲＩ相近，符合率接近９０％［５］；ＣＴ檢查適用于復(fù)雜性肛周化膿性疾病，尤其是骨盆直腸膿腫和克羅恩病患者［６］。 ＭＲＩ檢查（有或無直腸內(nèi)線圈）描繪瘺管形態(tài)和識別內(nèi)口的準(zhǔn)確率超過９０％［７］。多數(shù)研究認(rèn)為，盆腔ＭＲＩ的敏感性和準(zhǔn)確性略高于超聲內(nèi)鏡。 二、 肛周膿腫 １． 急性肛周膿腫應(yīng)及時切開引流。推薦等級：１Ｃ 切開引流是肛周膿腫最主要的治療方法。原則上，切口應(yīng)盡可能靠近肛緣，以縮短可能形成的瘺管長度，并保證引流通暢?；⌒吻锌谧銐虼蟮那闆r下，填塞通常沒有必要。另一種情況是，局部麻醉下行小切口放置細(xì)乳膠管（１０～１４ Ｆ）引流。引流充分和引流管周圍膿腔愈合時可拔除引流管（通常需要３～１０ ｄ）。 單純切開引流的復(fù)發(fā)率為３％～４４％，這取決于膿腫的位置及隨訪時間［８-９］。與復(fù)發(fā)和再次引流相關(guān)的其他因素包括初次引流不充分、未打開膿腫內(nèi)分隔、膿腫或瘺管漏診。馬蹄形膿腫的復(fù)發(fā)率高達(dá)１８％～５０％，通常需要多項治療措施才能治愈［１０-１１］。 ２． 抗生素在非復(fù)雜性肛周膿腫治療過程中的作用較為有限。推薦等級：１Ｂ ３． 患有嚴(yán)重蜂窩織炎，免疫力低下或合并全身性疾病的患者，可考慮使用抗生素。推薦等級：２Ｃ 不推薦抗生素用于非復(fù)雜性肛周膿腫切開引流后，因為抗生素不會縮短愈合時間和降低復(fù)發(fā)率。合并彌漫性蜂窩織炎、全身感染、免疫力低下或單純引流不能改善癥狀的患者，可考慮使用抗生素。中性粒細(xì)胞計數(shù)降低（低于５００～１０００ ｍｍ３）和（或）體格檢查無波動感的患者，單獨應(yīng)用抗生素的治愈率可達(dá)３０％～８８％［１２-１４］。 肛周膿腫合并社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）感染時，尚不確定切開引流后是否需要培養(yǎng)。膿液培養(yǎng)對治療幫助不大，但在復(fù)發(fā)感染或傷口長期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特異性細(xì)菌如結(jié)核菌感染的ＨＩＶ患者，可能會受益于膿液培養(yǎng)和抗菌治療。 美國心臟病學(xué)會建議對人工心臟瓣膜、既往細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、有瓣膜病變的心臟移植患者，在膿腫切開引流前使用抗生素。與既往指南不同，不再推薦預(yù)防性抗生素用于二尖瓣脫垂的患者。 三、 肛瘺 肛瘺的治療目標(biāo)是盡可能減少括約肌損傷，消除肛瘺內(nèi)口和任何相通的上皮化瘺管。因此，確定內(nèi)口位置和瘺管走行非常重要。Ｇｏｏｄｓａｌｌ規(guī)則能準(zhǔn)確預(yù)測４９％～８１％患者的肛瘺內(nèi)口位置，但很難判斷瘺管的走行，尤其是瘺管較長、復(fù)發(fā)性肛瘺和克羅恩病的患者［１５-１６］。除了視診和觸診，雙氧水和亞甲藍(lán)外口注射確定內(nèi)口位置的準(zhǔn)確率分別超過９０％和８０％［１５-１６］。約８０％的肛瘺繼發(fā)肛腺隱窩感染，特殊表現(xiàn)或位置的肛瘺應(yīng)考慮克羅恩病、創(chuàng)傷、放射治療、惡性腫瘤或感染的可能。 沒有一項技術(shù)適用于治療所有肛瘺，肛瘺治療方案一定要根據(jù)病因、解剖、癥狀程度、是否有合并癥以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗來確定，應(yīng)該權(quán)衡括約肌切斷范圍、治愈率和肛門功能損傷之間的利弊。 （一） 單純性肛瘺 １． 單純性肛瘺的治療可以應(yīng)用肛瘺切開術(shù)治療，袋形縫合術(shù)可能進(jìn)一步提高治愈率。推薦等級：１Ｂ 關(guān)于切斷多少肛門括約肌而不影響肛門功能尚無統(tǒng)一結(jié)論。在特定患者中，肛瘺切開術(shù)的治愈率可達(dá)９２％～９７％［１７-１８］。復(fù)發(fā)往往與下列原因有關(guān)：（1）復(fù)雜性肛瘺；（2）瘺管內(nèi)口不明確；（3）克羅恩病。 肛瘺切開術(shù)后的肛門失禁率為０～７３％，存在差異的原因有肛門失禁的定義不同、隨訪時間差異和括約肌的損傷程度不同［１７］。肛門失禁的危險因素包括術(shù)前肛門失禁、復(fù)發(fā)性肛瘺、女性、復(fù)雜性肛瘺以及既往肛瘺手術(shù)史。在肛瘺切開的基礎(chǔ)上，袋形縫合術(shù)可以減少術(shù)后出血和縮短傷口愈合時間（縮短４周）。肛瘺切除術(shù)與肛瘺切開術(shù)的愈合率相似，但前者的傷口愈合時間較長、創(chuàng)口較大和肛門失禁率較高。 ２． 合并肛周膿腫的部分肛瘺，可以應(yīng)用一期切開引流和肛瘺切開術(shù)。推薦等級：２Ｂ 肛周膿腫在切開引流的同時是否行肛瘺切開術(shù)仍有爭論。支持者認(rèn)為，肛瘺起源于隱窩感染，如不徹底引流膿液，會使復(fù)發(fā)率升高。反對者認(rèn)為，一期手術(shù)增加了肛門失禁率，部分患者可能本來不需要接受該手術(shù)。一項納入５項研究共４０５例患者的Ｍｅｔａ分析指出，切開引流的同時切斷括約?。ǜ丿浨虚_術(shù)或肛瘺切除術(shù)），可以明顯降低復(fù)發(fā)率（ＲＲ＝０．１７，９５％ ＣＩ：０．０９-０．３２，Ｐ＜０．００１），但肛門失禁率升高（ＲＲ＝２．４６，９５％ ＣＩ：０．７５-８．０６，Ｐ＝０．１４０）［１９］。因此，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)權(quán)衡復(fù)發(fā)率的降低與肛門失禁率的升高之間的利弊。 ３．單純性肛瘺可以應(yīng)用瘺管清創(chuàng)和纖維蛋白膠注射。推薦等級：２Ｃ 纖維蛋白膠注射治療肛瘺具有方法簡便、可重復(fù)性好、避免括約肌損傷的優(yōu)點，特別針對易發(fā)生肛門失禁的高風(fēng)險的人群，缺點是失敗率較高?；仡櫺院颓罢靶躁犃醒芯勘砻?，纖維蛋白膠注射治療單純性肛瘺的愈合率為４０％～７８％［２０-２３］。一項研究指出，纖維蛋白膠治療單純性低位肛瘺的愈合率低于肛瘺切開術(shù)（５０％（３／６）∶１００％（７／７）），兩組肛門失禁率都較低［２３］。 （二） 復(fù)雜性肛瘺的治療 選擇性的影像學(xué)檢查可能有助于判斷肛瘺內(nèi)口位置、繼發(fā)性瘺管和膿腫以及明確瘺管與括約肌復(fù)合體的關(guān)系。 １． 復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用瘺管清創(chuàng)和注射纖維蛋白膠。推薦等級：２Ｃ 在Ｌｉｎｄｓｅｙ等［２３］發(fā)表的一項隨機(jī)對照研究中，２９例復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)接受掛線引流后黏膜瓣前徙術(shù)和纖維蛋白膠注射，纖維蛋白膠組的愈合率較高（６９％（９／１３）∶１３％（２／１６），Ｐ＝０．００３），兩組的肛門失禁率相似（０／１３∶２／１６）。在非隨機(jī)對照研究中，纖維蛋白膠治療復(fù)雜性肛瘺的愈合率為１０％～６７％［２０，２２］。 雖然纖維蛋白膠治療復(fù)雜性肛瘺的愈合率較低，但由于并發(fā)癥少，可以考慮作為初始治療。 ２． 復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用肛瘺栓。推薦等級：２Ｃ 生物材料肛瘺栓可以封閉瘺管內(nèi)口和填充瘺管。少量的研究表明，肛瘺栓治療低位肛瘺的愈合率達(dá)７０％～１００％，但對復(fù)雜性肛瘺的療效較差［２４-２５］。早期報道肛瘺栓治療克羅恩病肛瘺的愈合率達(dá)８０％，包括所有類型復(fù)雜性肛瘺的同一組患者，平均隨訪１２個月的治愈率為８３％［２６］。 但多數(shù)研究未能重復(fù)上述結(jié)果，大多數(shù)研究的治愈率低于５０％，治愈率降低可能與隨訪時間延長有關(guān)。由于肛瘺栓的并發(fā)癥少、可重復(fù)性好和缺乏其他的理想治療方法，可以考慮用于治療復(fù)雜性肛瘺。 ３． 復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用直腸黏膜瓣前徙術(shù)。推薦等級：１Ｃ 直腸黏膜瓣前徙術(shù)是一種保護(hù)括約肌的技術(shù)，具體操作包括：搔刮瘺道，游離一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直腸黏膜、黏膜下層和肌層）來覆蓋縫合的瘺管內(nèi)口，復(fù)發(fā)率為１３％～５６％。聯(lián)用纖維蛋白膠未能提高治愈率。治療失敗的相關(guān)因素有：放射治療后、合并克羅恩病、活動性直腸炎、直腸陰道瘺、惡性腫瘤和既往修補(bǔ)手術(shù)的次數(shù)。雖然沒有切斷括約肌，但輕、中度肛門失禁率仍達(dá)７％～３８％，術(shù)后肛門壓力測定提示靜息壓和壓榨壓均降低。 ４． 復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用掛線和（或）分期肛瘺切開術(shù)。推薦等級：１Ｂ 掛線目的是穿過瘺管，將炎性進(jìn)程轉(zhuǎn)變?yōu)楫愇锓磻?yīng)，引起括約肌周圍的纖維化。掛線分為切割掛線和松弛掛線，前者逐步收緊，在幾周內(nèi)逐漸切開瘺管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和減少復(fù)發(fā)的作用，可長時間保留或在下一步治療時去除。目前尚無關(guān)于掛線療法的高水平研究結(jié)果，僅有的４項隨機(jī)對照研究結(jié)果各不相同。 掛線治療復(fù)雜性肛瘺通常采用分期操作：一期掛線控制感染，幾周后二期操作（如黏膜瓣前徙術(shù)、纖維蛋白膠注射和肛瘺栓填塞），可以避免切斷括約肌。因二期操作的技術(shù)不同，掛線治療的治愈率為６２％～１００％［２７-２８］。分期掛線和切割掛線治療的肛門失禁率為０～５４％［２９-３０］。發(fā)生肛門失禁時，對氣體控制差的發(fā)生率明顯高于液體或固體糞便。如果肛瘺繼發(fā)的敗血癥對其他治療無效，可能需要接受腸造口和手術(shù)引流。 ５． 復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ＬＩＦＴ）。推薦等級：不推薦 ＬＩＦＴ是近年來提出的新技術(shù)，主要操作是在肛管括約肌間結(jié)扎和切斷瘺管。經(jīng)典的描述包括：掛線引流超過８周，以促進(jìn)瘺管的纖維化；行括約肌間切口，分離出瘺管，結(jié)扎后切除；盡可能閉合內(nèi)口，擴(kuò)大外口以利引流。該技術(shù)在理論上沒有切斷括約肌，不會損傷肛門括約肌功能。 文獻(xiàn)報道，平均隨訪３～８個月，治愈率為５７％～９４％，復(fù)發(fā)率為６％～１８％［３１-３３］。已報道的３項主要研究中，無嚴(yán)重的術(shù)后肛門功能改變和并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)新近提出，尚無充分的證據(jù)來做出正式推薦。隨著研究的開展，將會更新該技術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。 四、 克羅恩病肛瘺的治療 克羅恩病肛瘺患者的肛周疾病發(fā)生率為４０％～８０％［３４］?？肆_恩病肛瘺首選藥物治療；手術(shù)治療是為了控制感染，偶爾選作治療措施?？股刂委熡葹橛行?，９０％的患者對甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類抗生素治療有效（至少是暫時性改善）。有限的數(shù)據(jù)顯示，硫唑嘌呤、６-巰基嘌呤、環(huán)孢素和他克莫司也能治愈克羅恩病肛瘺。英夫利昔單抗是一種特異性阻斷腫瘤壞死因子α（ＴＮＦ-α）的人鼠嵌合型單克隆抗體，研究證實可以使肛瘺的治愈率提高至４６％［３５］。手術(shù)治療克羅恩病肛瘺必須遵循個體化原則，根據(jù)疾病程度和癥狀輕重做出判斷。盡管采取了各種治療措施，嚴(yán)重的克羅恩病肛瘺患者仍可能需要接受直腸切除或永久性腸造口手術(shù)。 １． 無癥狀的克羅恩病肛瘺不需要手術(shù)治療。推薦等級：１Ｃ 克羅恩病肛瘺可能繼發(fā)于克羅恩病或隱窩感染。無論何種病因，無癥狀和局部感染體征的肛瘺可以長時間保持靜止?fàn)顟B(tài)，無需接受手術(shù)治療。 ２． 有癥狀的單純性低位克羅恩病肛瘺可以接受肛瘺切開術(shù)。推薦等級：１Ｃ 沒有涉及或涉及很少肛門外括約肌的低位單純性肛瘺，可以安全有效地接受肛瘺切開術(shù)。鑒于該病的慢性病程和高復(fù)發(fā)率，應(yīng)盡可能保留括約肌功能。在切開前，應(yīng)該考慮到所有的危險因素，尤其是肛門直腸疾病的嚴(yán)重程度、括約肌功能、直腸的順應(yīng)性、是否存在活動性直腸炎、有無肛門直腸手術(shù)史和排糞協(xié)調(diào)性。適當(dāng)選擇患者的手術(shù)治愈率為５６％～１００％，輕度肛門失禁率為６％～１２％，傷口愈合時間需要３～６個月［３６-３７］。肛門失禁可能與既往肛瘺手術(shù)史相關(guān)。 ３． 復(fù)雜性克羅恩病肛瘺可以接受長期掛線引流的姑息性治療。推薦等級：１Ｃ 克羅恩病伴復(fù)雜性肛瘺的患者，長期（通常大于６周）掛線的目的是持續(xù)引流和防止肛瘺外口閉合，達(dá)到成功引流和控制炎性的目的。即便如此，反復(fù)感染率仍達(dá)２０％～４０％，８％～１３％的患者有不同程度的漏糞［３８-３９］。最近有數(shù)據(jù)顯示，在誘導(dǎo)治療后，掛線引流聯(lián)合英夫利昔單抗治療的愈合率為２４％～７８％，其中２５％～１００％的患者對英夫利昔單抗維持治療有效［４０-４１］。 ４． 如直腸黏膜大體正常，復(fù)雜性克羅恩病肛瘺可以接受黏膜瓣前徙術(shù)。推薦等級：２Ｃ 無活動性直腸炎的的復(fù)雜性克羅恩病肛瘺可以接受黏膜瓣前徙術(shù)，短期治愈率為６４％～７５％，復(fù)發(fā)率與隨訪時間呈正相關(guān)［４２-４３］。克羅恩病并發(fā)直腸陰道瘺接受該手術(shù)的短期治愈率為４０％～５０％［４４-４５］?；顒有灾蹦c炎可以首先接受生物制劑治療，癥狀緩解一段時間后接受該手術(shù)。 ５． 無法控制癥狀的復(fù)雜性克羅恩病肛瘺可能需要接受永久性造口或切除直腸。推薦等級：１Ｃ 少數(shù)廣泛進(jìn)展型復(fù)雜性克羅恩病肛瘺，藥物和掛線引流治療無效，為控制肛周感染，需接受腸造口術(shù)或直腸切除術(shù)。有３１％～４９％的復(fù)雜性肛周克羅恩病患者需接受腸造口術(shù)［４６-４７］。永久性造口和直腸切除的危險因素有：伴有結(jié)腸疾病、持續(xù)性肛周感染、既往臨時性造口、排糞失禁和肛管狹窄。盡管接受了恰當(dāng)?shù)乃幬锖臀?chuàng)治療，仍有８％～４０％的患者需要接受直腸切除術(shù)來控制頑固癥狀［４１，４８］。 參考文獻(xiàn)（略）