心血管內(nèi)科

1 心?；颊哌\動的風險 心肌梗死患者不恰當?shù)倪\動會存在很多風險，James H O'Keefe 等人研究指出，不恰當?shù)倪\動可以導致心臟過度使用性損傷（cardiac overuse injury）。 心臟過度損傷可能會帶來更不好的結(jié)局，如危險的心律失常、冠狀動脈斑塊形成加速、心臟早衰、心肌纖維化、斑塊破裂和急性冠狀動脈血栓等，甚至引起心源性猝死。因此, 心肌梗死患者運動更需科學謹慎。 2 心梗患者需要運動嗎？ 心肌梗死患者長期臥床或者少動會導致全身功能廢退，以及心功能的進一步惡化，而運動康復可以糾正機體的廢退狀態(tài)。心臟運動康復已經(jīng)被認為是心血管疾病患者能夠得到持續(xù)治療的關鍵。 研究顯示，心血管疾病患者與未達到指南推薦最小運動量的個體相比，達到這一運動水平的個體 5 年內(nèi)死亡或發(fā)生心肌梗死的風險降低 28%～50%，在心梗及心衰等預后中也存在類似規(guī)律。 3 心肌梗死患者如何運動？ 心肌梗死患者由于是帶病狀態(tài)，運動強度過大將導致不良后果發(fā)生，運動強度過小起不到治療作用，因此，在早期需要由醫(yī)院專業(yè)的心臟康復醫(yī)生來指導運動，對于心肌梗死患者來講，不同的時期應采取不同的運動方案： 1. 心肌梗死急性期（心梗發(fā)病 48 小時內(nèi)）： 指的是心肌梗死監(jiān)護室或做完支架手術后階段，這個階段活動量要求低一些，主要是上下肢的被動運動，應由專業(yè)的康復師來執(zhí)行。 此期患者應避免劇烈活動，抬高下肢可增加回心血量，加重心臟負擔，所以早期也應避免抬高患者下肢。 2. 亞急性期（心梗發(fā)病 3～7 天）： 回到普通病房的患者可以適當增加運動量，在監(jiān)護下行室內(nèi)或走廊內(nèi)步行運動。完成心肺運動試驗評估。 3. 出院早期以及門診康復（出院到心梗后 3 個月）： 此期緊隨著出院后的康復期，根據(jù)患者的危險分層，心肺運動試驗結(jié)果檢測出患者的無氧代謝閾值（AT 值）來制定患者的運動處方。 4. 維持期或穩(wěn)定期（心梗 3 個月后）： 此期患者相對穩(wěn)定，按照醫(yī)生制定運動處方每周 3～5 次運動，定期復查就可以了。 4 心肌梗死患者運動形式 目前主張心肌梗死患者應以有氧運動為主，有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，即在運動過程中，人體吸入的氧氣與需求相等，達到生理上的平衡狀態(tài)。 比如慢跑、游泳、快步走、太極拳等。盡量避免無氧運動如短跑、舉重、投擲、跳高、跳遠、拔河、俯臥撐、潛水、肌力訓練（長時間的肌肉收縮）等。 5 心?；颊哌\動的注意事項 1. 運動強度 如果有專業(yè)醫(yī)師制定好運動處方，我們可以按照醫(yī)師制定的運動處方進行執(zhí)行，但是如果運動過程中我們出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈或者其他不適感覺，應停止，避免過于「堅持」。 2. 注意運動時間，鍛煉宜晚不宜早 「聞雞起舞」是大多數(shù)人的健身習慣，但對于患有心肌梗死的患者來說，這個習慣卻很容易引發(fā)危險。清晨是心臟病發(fā)作的高峰期。在一天 24 小時中，每天上午 6～9 時為心臟病發(fā)作的「高峰期」，心絞痛和猝死都多在上午 9 時左右發(fā)生。 鑒于此，心肌梗死患者進行體育運動最好避開心臟病發(fā)作的「清晨峰」，以安排在晚上或下午為好。從人體生理學的角度看，無論是體力的發(fā)揮，還是身體的適應能力和敏感性，均以下午或黃昏時分為佳。 總之，對于心肌梗死患者來說，我們應鼓勵其進行有效的、適當?shù)挠醒踹\動，幫助患者恢復心臟功能，回歸社會。但需由專業(yè)的心臟康復醫(yī)師給予指導，切忌盲目的、跟著「感覺走」的不適宜運動。

血管迷走神經(jīng)性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射，導致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。 中文名 血管迷走神經(jīng)性暈厥 類型 病癥 領域 醫(yī)學 相關 血管 疾病概述 暈厥（syncope）是指突然發(fā)作的短暫的意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復，其實質(zhì)是腦血流量的暫時減少。暈厥可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但臨床根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長久以來稱之為"不明原因暈厥"。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VS）是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因，據(jù)不完全統(tǒng)計，約有80%暈厥屬于此類。 血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的，它常常會復發(fā)，尤其是當情緒受到相當壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身於人擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作。由于除心臟外，全身其它部位的血管不受迷走神經(jīng)支配，近年有些學者認為使用"神經(jīng)心源性暈厥"可能更為恰當。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的暈厥。 發(fā)病機理 雖然Lewis提出血管迷走性暈厥這一診斷已近70年，但至今人們對其病因及發(fā)病機理尚未完全闡明。目前多數(shù)學者認為，其基本病理生理機制是患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應。正常人直立時，由于重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室充盈及位于心室內(nèi)的壓力感受器失去負荷，向腦干中樞傳入沖動減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮性增加和副交感神經(jīng)活動減弱。通常表現(xiàn)為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。而血管迷走性暈厥的患兒對長時間的直立體位不能維持代償性的心血管反應。有研究報道，血管迷走性暈厥患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導致心室相對排空的高收縮狀態(tài)，進而過度刺激左心室下后壁的機械感受器（無髓鞘的C神經(jīng)纖維），使向腦干發(fā)出的迷走沖動突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴張，導致嚴重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。 另外，人們研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性暈厥的發(fā)病機理，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等，但其確切機制還不清楚。 臨床表現(xiàn) 血管迷走性暈厥多見于學齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至10.7Kpa（80mmHg）時，可出現(xiàn)意識喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發(fā)作間期常無陽性體征。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性陣攣樣運動（驚厥樣暈厥，convulsive syncope），可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)本病。 輔助檢查 長期以來，明確神經(jīng)介導的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，并且常常沒有明確的結(jié)果。 直立傾斜試驗（head-up tilt test, HUT）是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。 直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由于迷走神經(jīng)介導的，而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認為HUT誘發(fā)暈厥的機理是激活Bezold-Jarisch反射所致。 直立傾斜試驗的方法學尚無一致標準，歸納起來有以下3種常用方法： ⑴基礎傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食?；純貉雠P5分鐘，記錄動脈血壓、心率及II導心電圖，然后站立于傾斜板床（傾斜角度60度）上，直至出現(xiàn)陽性反應或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時監(jiān)測。對于陽性反應患兒立即終止試驗，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應消失，并準備好急救藥物。 ⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準備及監(jiān)測指標與基礎傾斜試驗相同。實驗分3個階段進行，每階段先平臥5分鐘，進行藥物注射（異丙腎上腺素），待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/Kg·min、0.05-0.06μg/Kg·min及0.07-0.10μg/Kg·min。 ⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。 直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標準如下： 患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等）的同時伴有以下情況之一者： 1、舒張壓

對于心內(nèi)科醫(yī)生和高血壓患者，量血壓似乎是一件每天必做的事情，準確地血壓監(jiān)測，往往能為醫(yī)生提供十分有力的診斷依據(jù)。如果做個采訪，問你會不會測血壓，應該100%的醫(yī)生都會答“會”，還會在心里吐槽“這么簡單的問題還要問”。可實際上，血壓測量的正確率低的嚇人！一份調(diào)查顯示，在美國，就連醫(yī)生也不能駕輕就熟地操作這項頻繁使用的測量技術。2018年1月份匹茲堡舉行的高血壓研討會上關于血壓準確測量技術的調(diào)查，在30名健康管理專員和醫(yī)生中，只有3人合格。 你可能要問，這么基礎的操作，正確率為什么會這么低？其實，大家犯的錯誤都并不大，都是些這樣那樣的小問題，可恰恰正是這些細節(jié)，決定了血壓測量的準確性，決定了患者家庭自測血壓的真實性，決定了高血壓管理治療的很多很多…… 每年5月，是高血壓關注月，快來看看在今年的高血壓月，美國心臟學會官方推出的血壓測量的必知細節(jié)吧1！ 可以看到，高血壓的測量有很多細節(jié)需要注意。平時看起來“差不多”的測量，會帶來“差很多”的讀數(shù)。超過10mmHg的讀數(shù)誤差，若是剛好從120 mmHg上升到了130 mmHg，無疑會給高血壓帶來誤診以及治療決策的誤判。 正確的血壓測量方法 鑒于此，我們應該注重細節(jié)，盡量做到完全正確地測量血壓。以下是最近發(fā)布的2017年美國高血壓管理指南中血壓測量的流程圖2。 高血壓是慢性病，患者走出醫(yī)院，在家中的自行測量與檢測也十分地重要。因此，醫(yī)生更要教會病人如何在家中正確測量血壓。根據(jù)最新發(fā)布的2018亞洲家庭血壓監(jiān)測專家共識，家庭血壓（HBPM）與診室血壓相比有獨特的優(yōu)勢3：HBPM是心血管預后更好的預測指標；HBPM可以鑒別白大衣高血壓；當HBPM和診室血壓的診斷有差異的時候，應該優(yōu)先考慮HBPM。 HBPM測量的細節(jié)總體和診室血壓相似，但還要注意以下不同，包括 1 每天測量兩次 早晨：醒后1小時內(nèi)，先排尿，于早餐前及藥物攝入前晚上：睡覺前 2 至少連續(xù)測量3天，最好7天。 3 高血壓診斷截斷值為≥135/85 mm Hg，低于診室血壓。 花1分鐘教病人如何正確地自測血壓，也許就能節(jié)省10分鐘來更好地診斷和評估疾病，醫(yī)生們都加油教起來吧！ 掌握測量血壓的細節(jié)及流程，才能稱之為“會”測血壓。平時“差不多”的測量可能會帶來“差很多”的讀數(shù)，所以對于測血壓這項基本功，大家還是要好好修煉啦！ 本文系林鋒醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。